孫玲, 謝興元, 周杜鵑, 肖菲, 王瑞雪

郴州市第一人民醫(yī)院兒童腎內(nèi)科(湖南郴州 423000)

鏈球菌感染引起的疾病在臨床較常見,包括侵襲性疾病和感染性疾病。腎小球腎炎是感染引起的常見合并癥,也是導(dǎo)致腎臟疾病發(fā)生的重要因素[1]。據(jù)相關(guān)報道顯示,鏈球菌感染導(dǎo)致的腎小球腎炎發(fā)病率在逐漸增加,且病死率較高[2]。急性鏈球菌感染后腎小球腎炎(acute poststreptococcal glomerulonephritis,APSGN)在兒童中較多見,臨床表現(xiàn)有水腫、血尿、高血壓等,若未及時進(jìn)行積極的治療可出現(xiàn)呼吸窘迫,嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭,部分患者常被誤診為心力衰竭以及肺炎等,耽誤治療,影響患者生命安全[3-4]。目前關(guān)于APSGN的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。報道顯示,社會經(jīng)濟(jì)、致病菌均可影響APSGN發(fā)病,近年來,隨著我國社會發(fā)展,APSGN的發(fā)病率出現(xiàn)下降趨勢,但部分地區(qū)仍處于高發(fā)[5-6]。APSGN引起的中樞性神經(jīng)系統(tǒng)血管炎可進(jìn)展為腦病,對兒童的傷害大,早期診斷、預(yù)防和治療能有效改善患者預(yù)后,提高臨床治療效果[7]。APSGN常伴有輕中度的蛋白尿,既往研究中,長期隨訪發(fā)現(xiàn),APSGN患者腎功能損害以及尿檢異常發(fā)生風(fēng)險較高,并且可進(jìn)展為慢性腎臟病[8-9]。然而目前有關(guān)APSGN發(fā)病的高危因素以及預(yù)測APSGN預(yù)后、轉(zhuǎn)歸相關(guān)因素的研究較少。本研究通過回顧性分析我院186例2017年3月至2019年5月APSGN患兒臨床資料,旨在探討兒童APSGN的流行概況及發(fā)病、影響患者預(yù)后、轉(zhuǎn)歸的危險因素,為臨床制定預(yù)防措施以及治療方案提供可參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2019年5月我院腎內(nèi)科收診的186例APSGN患兒作為研究對象,進(jìn)行回顧性分析,其中男99例,女87例,年齡4～15歲,平均(8.03±2.14)歲,病程0.3～2年,平均(1.11±0.58)年。經(jīng)郴州市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)進(jìn)行【批件號:(科研)第20211128號】。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) APSGN診斷參考《兒科學(xué)》和中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組制定的關(guān)于 APSGN 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]:(1)血尿伴(或不伴)蛋白尿伴(或不伴管型尿);(2)水腫;(3)高血壓;(4)血清C3短暫性下降;(5)鏈球菌感染的證據(jù);(6)典型病理表現(xiàn)為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。滿足(1)、(4)、(5)即可診斷,如無(1),則滿足(2)、(3)、(4)、(5)亦可診斷。

重癥APSGN診斷:APSGN患兒伴有高血壓腦病、急性腎損傷或嚴(yán)重循環(huán)充血。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合APSGN診斷[10];(2)年齡4～15歲;(3)首次發(fā)病。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)治療不配合者;(2)未規(guī)律隨訪者;(3)遺傳性或繼發(fā)性腎炎。

1.3 方法 收集資料:通過住院資料、門診資料及電話回訪方式記錄患兒性別、年齡、發(fā)病季節(jié)的特點(diǎn)、預(yù)防接種情況、抗生素使用情況、感染誘因的類型、個人及家庭衛(wèi)生情況,調(diào)查周圍人群是否有類似病史。

1.4 觀察指標(biāo) 相關(guān)檢查:記錄入院和出院時臨床表現(xiàn)、腎功能、尿檢結(jié)果、B型尿鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)、抗溶血性鏈球菌素(antihemolytic streptococcus,ASO)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、補(bǔ)體C3、C4、合并EB病毒及支原體感染情況等檢查結(jié)果。

按是否為重癥APSGN分為重癥組和非重癥組。

根據(jù)出院時患兒臨床表現(xiàn)和尿常規(guī)檢查將所有病例分成痊愈、好轉(zhuǎn)和未愈,統(tǒng)計與患兒轉(zhuǎn)歸相關(guān)的危險因素。痊愈:臨床癥狀完全消失,尿常規(guī)檢查無異常;好轉(zhuǎn):癥狀消失,血尿仍存在;未愈:出院時癥狀未消失,有蛋白尿或腎功能損害,自動出院。痊愈+好轉(zhuǎn)為轉(zhuǎn)歸良好組,未愈為轉(zhuǎn)歸不良組。

患兒長期隨訪尿檢及腎功能恢復(fù)情況:1年后常規(guī)檢查正常患兒歸為預(yù)后良好組;1年后進(jìn)行尿常規(guī)檢查患兒仍存在血尿、蛋白尿或腎功能損傷患兒歸為預(yù)后不良組,統(tǒng)計與患兒長期預(yù)后相關(guān)的危險因素。

2 結(jié)果

2.1 近3年APSGN流行概況 男性APSGN患兒多于女性患兒;年齡≥6歲較多;2017—2019年APSGN患兒發(fā)病率較高;APSGN四季均可發(fā)生,其中冬季發(fā)病人數(shù)較多;少部分患兒具有家族史或者周邊聚集發(fā)病。見表1。

2.2 重癥APSGN發(fā)生相關(guān)的危險因素分析 單因素分析發(fā)現(xiàn),肉眼血尿、血清C4水平、腎病性范圍蛋白尿、尿蛋白、尿微量白蛋白、BNP水平是影響重癥APSGN發(fā)生的相關(guān)因素(P<0.05)?；純盒詣e、年齡、聚集性病例、扁桃體炎、C3、ASO、ESR水平及是否合并支原體、EB病毒感染不是影響重癥APSGN發(fā)生的相關(guān)因素(P>0.05)。見表2。

表2 重癥APSGN發(fā)生相關(guān)的危險因素分析

2.3 APSGN長期預(yù)后相關(guān)的危險因素分析 單因素分析發(fā)現(xiàn),腎病性范圍蛋白尿、肉眼血尿持續(xù)時間、尿蛋白、尿微量白蛋白水平、血清C4下降程度及合并支原體、EB病毒感染(P<0.05)是影響APSGN長期預(yù)后的相關(guān)因素,患兒年齡、性別,血清C3、BNP、ASO、ESR、病初血肌酐水平及是否合并急性腎損傷(AKI)、肉眼血尿均不是影響APSGN長期預(yù)后的因素(P>0.05),病初為重癥病例的患兒長期預(yù)后較非重癥病例患兒差。見表3。

表3 APSGN長期預(yù)后相關(guān)的危險因素分析因素

2.4 多因素分析影響APSGN出院轉(zhuǎn)歸以及長期預(yù)后的獨(dú)立危險因素 多因素分析,腎病性范圍蛋白尿、肉眼血尿持續(xù)時間、尿蛋白升高、尿微量白蛋白升高是影響APSGN出院轉(zhuǎn)歸以及長期預(yù)后的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。大量蛋白尿及肉眼血尿持續(xù)時間長的患兒長期預(yù)后較差。見表4。

表4 多因素分析影響APSGN出院轉(zhuǎn)歸以及長期預(yù)后的獨(dú)立危險因素分析

3 討論

APSGN是發(fā)展中國家的一個重要的健康問題,其發(fā)病機(jī)制尚包括補(bǔ)體激活、免疫復(fù)合物沉積、致病抗原、炎性細(xì)胞浸潤以及分子模擬等,目前未完全明確[11]。APSGN是鏈球菌通過致腎炎抗原成分及其形成的原位、循環(huán)復(fù)合物激活補(bǔ)體發(fā)生免疫介導(dǎo)的腎小球炎癥。APSGN好發(fā)于兒童,臥床休息并給予對癥支持治療即可完全緩解,多數(shù)患兒預(yù)后較好[12]。但近年來,就診的APSGN患兒病情較重,出現(xiàn)大量蛋白尿、肉眼血尿,肺水腫、高血壓腦病、腎功能損害等病例較多,嚴(yán)重者需進(jìn)行腎臟替代治療,給患兒及患者家庭帶來痛苦,影響預(yù)后,增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13]。由于抗生素的干預(yù)治療以及APSGN診斷技術(shù)的進(jìn)步,使得APSGN的發(fā)病率降低。本研究顯示,APSGN高發(fā)期為冬季。郴州市6～12歲APSGN患兒較多,男性患兒多于女性,可能與男性和女性對APSGN的易感性不同有關(guān)。農(nóng)村兒童APSGN較多,加強(qiáng)城鎮(zhèn)知識宣傳及呼吸道感染、皮膚感染、口腔感染等的防治措施,預(yù)防APSGN發(fā)生。

化膿性扁桃體炎是誘發(fā)APSGN常見病因,心力衰竭、高血壓性腦病是APSGN的常見并發(fā)癥[14]。Sharmin等[15]的研究顯示,皮膚感染是引起急性腎小球腎炎的常見原因,有85%的APSGN患者存在補(bǔ)體水平降低。補(bǔ)體系統(tǒng)使機(jī)體抗感染的重要部分,其被激活后可產(chǎn)生小片段,發(fā)生多種生物學(xué)功能[16]。朱娜等[17]的研究顯示,急性腎小球腎炎患者補(bǔ)體C3顯著低于正常健康人,補(bǔ)體系統(tǒng)激活參與腎臟損傷,且可能與疾病發(fā)展相關(guān)。但有研究顯示,APSGN伴有AKI患兒ASO以及補(bǔ)體數(shù)量與不伴有AKI患兒無顯著差別,表明ASO、補(bǔ)體與APSGN腎功能損傷嚴(yán)重程度無關(guān)[18]。ASO是檢測鏈球菌常用的方法,其滴度升高表明鏈球菌感染。Hanson-Manful等[19]的研究顯示,ASO聯(lián)合抗原Spna、抗Dnase檢測診斷APSGN的準(zhǔn)確性高。但經(jīng)青霉素治療后,部分患者ASO可呈假陰性。李志娟等[20]的研究顯示,腎病性范圍蛋白尿發(fā)生急性腎損傷風(fēng)險更高。急性腎損傷與多種疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸具有密切聯(lián)系。Demircioglu Klc等[21]分析顯示,APSGN患兒腎小球?yàn)V過率和補(bǔ)體C3明顯下降,低白蛋白血癥是導(dǎo)致腎臟受累嚴(yán)重的危險因素。本研究經(jīng)單因素及l(fā)ogistic分析顯示,腎病性范圍蛋白尿、肉眼血尿持續(xù)時間長是影響APSGN出院轉(zhuǎn)歸以及長期預(yù)后的獨(dú)立危險因素,另外補(bǔ)體C4的下降也提示預(yù)后欠佳。血清補(bǔ)體C4參與補(bǔ)體的經(jīng)典激活途徑,其下降多見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患兒,在急性腎小球腎炎患者中大多正常,在此次研究中發(fā)現(xiàn)補(bǔ)體C4下降的患兒短期及長期預(yù)后均較差,需進(jìn)一步究其原因。李志輝等[22]的分析顯示,急性腎損傷、重度蛋白尿、女童、蛋白尿持續(xù)時間長的APSGN患兒發(fā)生病情遷延的獨(dú)立危險因素。本研究結(jié)果與李志輝等[22]的研究結(jié)果基本一致。大多數(shù)APSGN患兒在6個月內(nèi)血肌酐水平即可恢復(fù)至正常,長期大量蛋白尿可表明預(yù)后不良[23]。多數(shù)APSGN患兒短期預(yù)后良好,國內(nèi)外研究均顯示,APSGN患兒發(fā)生慢性腎臟病的風(fēng)險較高,可能是由于腎小球腎炎引起的炎癥發(fā)生,導(dǎo)致腎細(xì)胞肥大,產(chǎn)生持續(xù)性的腎損傷[24-25]。

多種因素均可影響APSGN發(fā)病及預(yù)后,針對以上危險因素需積極干預(yù)治療,以改善預(yù)后,避免給患兒家庭帶來影響。然而目前有關(guān)APSGN的治療方案仍有爭議,對癥支持治療較常用,而不同治療方案對腎病發(fā)生的影響可進(jìn)一步深入探究。

綜上所述,冬季是APSGN發(fā)病高峰期;農(nóng)村多發(fā),上呼吸道感染是最常見的前驅(qū)感染因素,密切監(jiān)測蛋白尿、BNP、血清C4水平等對APSGN病情及預(yù)后有重要評估價值,肉眼血尿持續(xù)時間長的患兒預(yù)后欠佳。本研究局限在于未統(tǒng)計分析患兒起病時尿量減少情況與長期預(yù)后之間的相關(guān)性,需進(jìn)一步完善。本研究屬于單中心、小樣本的回顧性分析,數(shù)據(jù)結(jié)果可能存在一定偏倚,有待更多病例的臨床研究。

利益相關(guān)聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明:孫玲負(fù)責(zé)選題,論文撰寫; 肖菲、王瑞雪、周杜鵑負(fù)責(zé)病例數(shù)據(jù)收集及整理; 謝興元負(fù)責(zé)指導(dǎo)論文修改。