王進忠, 劉云濤, 鄭丹文, 丁邦晗△, 張忠德△

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科(廣東廣州 510120); 2廣東省中醫(yī)急癥研究重點實驗室(廣東廣州 510120)

自新型冠狀病毒(簡稱新冠病毒)爆發(fā)至今以來,中醫(yī)及早、全面而深入地參與新冠病毒感染的診治,積累了豐富經(jīng)驗。距離《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版修訂版)》[1]頒布1年余后,基于疫情現(xiàn)狀,2022年3月15日國家衛(wèi)生健康委員會網(wǎng)站刊發(fā)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》[2](以下簡稱診療方案第九版)。較既往版本,診療方案第九版在中醫(yī)治療部分增加了大量篇幅,其中“針灸治療”作為非藥物療法的加入成為該版診療方案的一大更新亮點,受到業(yè)內(nèi)廣泛關(guān)注。本文結(jié)合國內(nèi)外針灸治療新冠病毒感染的相關(guān)研究,參考方案參編專家的訪談記錄,嘗試對診療方案第九版針灸治療的思路作一解讀,以期為同行提供參考。

1 診療方案第九版新增針灸治療的臨床與研究背景

針灸作為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分,具有良好的安全性和有效性,其應(yīng)用廣泛,廣州中醫(yī)藥大學(xué)許能貴教授團隊[3]基于臨床證據(jù)體的針灸疾病圖譜研究,發(fā)現(xiàn)針灸研究疾病的范圍涉及12個疾病領(lǐng)域的77個疾病,其中最具高質(zhì)量證據(jù)的8個優(yōu)勢病種分別為中風(fēng)后失語、頸肩痛、肌筋膜痛、纖維肌痛、非特異性腰痛、血管性癡呆、婦女產(chǎn)后泌乳、過敏性鼻炎。古籍文獻報道針灸在歷代“疫病”防治中同樣發(fā)揮了重要作用。自2019年底新冠病毒爆發(fā)以來,針灸在國內(nèi)外及早的介入了新冠病毒感染的相關(guān)治療,在早期和隨后的變異株流行期間,均取得了一定成效。例如在武漢疫情中,江夏方艙醫(yī)院劉清泉教授團隊開展針灸、外治、溫灸、耳壓、經(jīng)絡(luò)拍打等手段緩解不同患者的病痛,取得較好療效[4]。武漢雷神山醫(yī)院鄒旭教授團隊針對重型新冠肺炎患者采用盡早介入、扶正祛邪、針?biāo)幉⒂玫睦砟?在臨床治療重型患者和防止疾病向危重型轉(zhuǎn)變方面取得一定效果[5]。湖北省中醫(yī)院陳霞教授聯(lián)合中國中醫(yī)科學(xué)院劉保延教授團隊研究提示隔物灸貼技術(shù)運用于防治新冠肺炎具備可行性,不僅對患者咳嗽、乏力等癥狀和心理狀態(tài)具有改善作用,且可能對一線醫(yī)護人員起到未病先防作用[6]。而中國針灸學(xué)會先后在2020年2月19日和2020年3月1日發(fā)布了《新型冠狀病毒肺炎針灸干預(yù)的指導(dǎo)意見》第1～2版[7-8],并譯成多種語言,推動針灸參與國內(nèi)外抗疫。其中第一版?zhèn)戎赜诎闹委?第二版倡導(dǎo)分期論治,臟腑、經(jīng)脈辨證,選穴方面采取主穴為主,結(jié)合臨床癥狀適當(dāng)加減,堅持“取穴少而精”的原則。這些施治原則均在診療方案第九版針灸治療思路中得到充分體現(xiàn)。針對針灸治療新冠病毒感染的循證研究,內(nèi)地和中國臺灣地區(qū)學(xué)者開展了針灸治療新冠病毒感染/老年新冠病毒感染患者的療效和安全性[9-10]、針灸治療新冠病毒感染患者相關(guān)臨床癥狀(呼吸困難[11]、鼻塞[12]、頭痛[13])及針刺對改善新冠病毒感染西藥治療不良反應(yīng)[14]的系統(tǒng)綜述和薈萃分析,提示針灸有助于改善新冠病毒感染患者相關(guān)臨床癥狀。

針灸在國外同樣參與了新冠病毒感染的治療,如美國感染新冠病毒的麻醉醫(yī)師報道通過針灸改善自我呼吸窘迫癥狀[15],巴西學(xué)者采用針灸改善新冠病毒感染患者心理健康問題[16]。此外在新冠病毒感染恢復(fù)期治療方面,2020年2月北京中醫(yī)藥學(xué)會肺系病專業(yè)委員會發(fā)布《新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期中醫(yī)藥綜合干預(yù)方案專家指導(dǎo)意見(草案)》[17],其中納入針灸治療。關(guān)于機理研究,美國學(xué)者[18]從一氧化氮對SARS-CoV-19的病理生理作用方面探討針刺治療的可能作用。國內(nèi)學(xué)者[19]基于生物信息學(xué)/拓?fù)鋵W(xué),系統(tǒng)揭示了針刺治療新冠病毒感染的多靶點機制,研究表明,針灸治療新冠病毒感染與抑制炎癥應(yīng)激、提高免疫力和調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能有關(guān),揭示了針灸治療新冠病毒感染的多種協(xié)同機制。

總體而言,現(xiàn)代研究[8,19]認(rèn)為針灸具有調(diào)節(jié)人體免疫功能、抗炎、抗感染的作用,在新冠病毒感染的治療中作為非藥物療法的突出代表,開展了大量的前期工作,因其安全性、有效性,為納入診療方案第九版提供了臨床依據(jù)。

2 診療方案第九版關(guān)于針灸治療的增加內(nèi)容

診療方案第九版在中醫(yī)治療部分,新冠肺炎輕型、普通型、重型、危重型及恢復(fù)期均新增“針灸治療”,具體如下:

2.1 新冠肺炎“輕型” 推薦穴位:合谷、后溪、陰陵泉、太溪、肺俞、脾俞。針刺方法每次選擇3個穴位,針刺采用平補平瀉法,得氣為度,留針30 min,1次/d。

2.2 新冠肺炎“普通型” 推薦穴位:內(nèi)關(guān)、孔最、曲池、氣海、陰陵泉、中脘。針刺方法:每次選擇3個穴位,針刺采用平補平瀉法,得氣為度,留針30 min,1次/d。

2.3 新冠肺炎“重型” 推薦穴位:大椎、肺俞、脾俞、太溪、列缺、太沖。針刺方法每次選擇3～5個穴位,背俞穴與肢體穴位相結(jié)合,針刺平補平瀉,留針30 min,1次/d。

2.4 新冠肺炎“危重型” 推薦穴位:太溪、膻中、關(guān)元、百會、足三里、素髎。針刺方法:選以上穴位,針刺平補平瀉,留針30 min,1次/d。

2.5 新冠肺炎“恢復(fù)期” 推薦穴位:足三里(艾灸)、百會、太溪。針刺方法:選以上穴位,針刺平補平瀉,留針30 min,1次/d。隔物灸貼取穴大椎、肺俞、脾俞、孔最,每次貼敷40 min,1次/d。

3 診療方案第九版針灸治療的思路和特點

診療方案第九版針灸治療的總體思路遵循分期論治、辨經(jīng)取穴、選穴精當(dāng)、擇期施術(shù)、手法統(tǒng)一、得氣為度的特點。

3.1 分期論治、辨經(jīng)取穴 針灸治療涵蓋了新冠肺炎輕型、普通型、重型、危重型、恢復(fù)期,補氣扶正貫穿始終,但各期治療目標(biāo)有所側(cè)重。輕型時,疫邪初入,用針刺去除疫邪,選穴加用足陽明大腸經(jīng)之合谷重在疏風(fēng)解表,主治頭痛、發(fā)熱惡寒等癥狀。普通型肺脾臟器功能有了明顯影響,以針刺保護臟器、減少損傷,此期患者容易出現(xiàn)氣喘、咯血癥狀,選穴有孔最以對癥治之;普通型患者胃腸道癥狀明顯,加用中脘以調(diào)理脾胃。重癥、危重癥患者臟器功能受損嚴(yán)重,此時針灸治療目的在于輔助臟器功能恢復(fù),選穴以補氣扶正、調(diào)補脾腎為主?；謴?fù)期針刺配合艾灸、隔物灸貼清除余毒,提升正氣。

3.2 選穴精當(dāng)、擇期施術(shù) 診療方案第九版針灸治療選穴精當(dāng),輕型、普通型、重型、危重型均推薦6個穴位,恢復(fù)期推薦艾灸1個穴位、針刺2個穴位、隔物灸貼4個穴位。其中輕型、普通型建議選擇3個穴位進行治療,而隨病情加重,重型建議選擇3～5個穴位、危重型選擇6個穴位,體現(xiàn)隨病情加重而治療強度亦遂之增加的特點。其次,急則治標(biāo),緩則治本,在恢復(fù)期除了針灸治療之外,推薦足三里艾灸治療,大椎、肺俞、脾俞、孔最選用隔物灸貼治療,治療方法柔和,以圖逐步恢復(fù)正氣。

3.3 手法統(tǒng)一、得氣為度 為避免針灸操作不一致,各期針灸治療均采用平補平瀉的手法,留針30 min,1次/d,通過統(tǒng)一手法和治療時間、頻次,有助于指導(dǎo)臨床實施。其次在針刺過程中強調(diào)得氣為度,主要為避免因操作手法不到位,導(dǎo)致不能達到預(yù)期效果。得氣是針灸專用術(shù)語,在針刺過程中通過操作者指下感覺和患者針刺部位的酸麻脹痛或循經(jīng)感應(yīng)等體現(xiàn)出來。是否得氣是針刺能否取得預(yù)期療效的主要影響因素。得氣為度,強調(diào)針下感覺到位即可,不因流于形式而無經(jīng)絡(luò)調(diào)整作用,亦不因過強刺激導(dǎo)致患者正氣受損,這是針灸治療的內(nèi)涵所在,針灸的安全性和有效性也在此得以體現(xiàn)。

綜上所述,診療方案第九版針灸治療分期論治,選穴簡單、實用而有效,手法及治療時間、頻次統(tǒng)一,更易于臨床實施。過程中強調(diào)得氣為度,保證治療的安全性與有效性,針刺、灸法與穴位貼敷擇期而用,體現(xiàn)了急則治標(biāo)、緩則治本的中醫(yī)理念。

4 針對診療方案第九版針灸治療部分的進一步完善設(shè)想

基于前期臨床應(yīng)用經(jīng)驗,新冠疫情發(fā)生以來,針灸治療從早期的輔助作用到成為主要的治療方法,發(fā)揮了“排頭兵”作用。診療方案第九版加入針灸治療,預(yù)期將為國內(nèi)外針灸抗疫提供有力指導(dǎo)。但同時我們也要看到該方案的大綱性的指導(dǎo)意義明顯,具體的治則、治法,針(灸)具的選擇與處理以及操作過程中如何防止醫(yī)療暴露等方面,仍有進一步討論和完善的必要。此外既往研究鮮有考慮新冠病毒變異株的影響,針對不同變異株引起的臨床流行病學(xué)特點,針灸方案是否也要適時進行調(diào)整,同樣需要進一步探討。此外,針刺治療新冠病毒感染雖療效良好,但仍然缺乏高質(zhì)量的臨床證據(jù)支持[20],同時治療機制有待進一步深入研究。對此種種問題,筆者有以下建議:

4.1 針對不同變異株感染,分期、辨證施術(shù)與個體化治療相結(jié)合 新冠病毒爆發(fā)兩年多來,經(jīng)歷了delta和奧密克戎變異株流行,兩種毒株感染流行病特征有一定差異,臨床主要癥狀有所不同。除了分期論治外,臨證核心仍是掌握中醫(yī)辨證的要點,以指導(dǎo)針灸治療。如此,以不變應(yīng)萬變,制定相應(yīng)的治則、治法,將診療方案第九版針灸治療方案與個體化治療相結(jié)合,達到最佳療效。

4.2 選擇合適的針(灸)具,預(yù)防職業(yè)暴露 為預(yù)防職業(yè)暴露,實操過程中,建議選擇套管針進行針刺操作。套管針有外保護,可以防止刺傷醫(yī)患,有助于提高操作安全性,防止職業(yè)暴露。此外艾灸方面,建議選用無煙艾條,必要時使用艾箱,其操作方便,減少人工消耗,可以設(shè)定艾灸時間,提高工作效率。診療方案第九版艾灸貼的應(yīng)用也是一種很好的探索,對于恢復(fù)期患者的治療簡便效廉。

4.3 開展針灸治療新冠肺炎的高質(zhì)量臨床與基礎(chǔ)研究,提高“得氣為度”的中醫(yī)內(nèi)涵探討 針灸療效的決定因素主要為穴位的選擇和針法的應(yīng)用。簡而言之,除了選穴之外,常規(guī)針灸過程是否“得氣”對臨床療效起到至關(guān)重要的作用?！鹅`樞·小針解》中說:“針以得氣,密意守氣勿失也”,針灸過程中必須要得氣,且要守氣而勿另失之。相較于穴位的選擇,實則“得氣為度”更能體現(xiàn)中醫(yī)的精髓?；颊吲c醫(yī)者的即時狀態(tài),外界環(huán)境的干擾,都對得氣產(chǎn)生影響。既往開展的針灸臨床研究,較少考慮得氣的因素,實則失去了重要的中醫(yī)內(nèi)涵?！皻狻钡谋澈笫侵嗅t(yī)生命科學(xué)的認(rèn)識和人體經(jīng)絡(luò)學(xué)的基礎(chǔ)支持。因此,在制定針灸治療新冠肺炎的高質(zhì)量臨床研究中,有必要將“得氣”的中醫(yī)內(nèi)涵進行探討,并開展機理研究。

綜上所述,筆者認(rèn)為,在國內(nèi)外開展針灸治療新冠病毒感染臨床證據(jù)支持下,診療方案第九版適時納入針灸治療,其選穴精當(dāng)、分期而治,臨床操作指導(dǎo)性強。以診療方案第九版針灸治療為基礎(chǔ),國內(nèi)外開展針灸治療新冠肺炎的臨床和機制研究將有助于推動針灸事業(yè)的發(fā)展,其規(guī)范的治則、治法,針(灸)具選擇和高質(zhì)量的臨床與基礎(chǔ)研究,有待于進一步完善,方案未盡之處,建議可通過針灸專業(yè)學(xué)會結(jié)合當(dāng)前針灸治療新冠肺炎的臨床與研究現(xiàn)狀,制定更為完善的指南或建議。

利益相關(guān)聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻說明:論文撰寫為王進忠;文獻檢索與整理為劉云濤、鄭丹文;構(gòu)思與設(shè)計為丁邦晗;論文修訂為張忠德。