陳玲玲，左明良，譚 今，尹立雪

1.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院（電子科技大學附屬醫(yī)院）心血管超聲及心功能科（成都610072）；2.超聲心臟電生理學與生物力學四川省重點實驗室，四川省心血管病臨床醫(yī)學研究中心（國家心血管疾病臨床醫(yī)學研究中心四川分中心）（成都610072）；3.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院（電子科技大學附屬醫(yī)院）心臟外科（成都 610072）

房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）是常見的先天性心臟病之一，約占整體先心病的30%[1-2]。目前ASD 手術(shù)治療方式包括傳統(tǒng)開胸、介入封堵以及近年來興起的外科微創(chuàng)封堵。體外循環(huán)下外科開胸手術(shù)盡管療效可靠，適應(yīng)癥廣，但因手術(shù)創(chuàng)傷大而不被ASD患者作為治療首選。經(jīng)皮導管介入封堵是ASD的標準治療方法，與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、成功率高、住院時間和恢復時間短等優(yōu)點[3]，但其也有目前無法克服的缺點如醫(yī)療放射性暴露、患者年齡和體重的依賴性、缺損右肺靜脈緣、上或下腔靜脈緣等邊緣不足或無殘端患者封堵禁忌等。

現(xiàn)有研究顯示，繼發(fā)孔型ASD 中存在單個或多個邊緣不足5 mm的患者約20%。對于ASD缺損較大、邊緣不夠又不愿接受外科開胸手術(shù)的患者，外科經(jīng)胸小切口路徑封堵是不錯的選擇。而經(jīng)頸內(nèi)靜脈封堵是外科微創(chuàng)封堵的另一種方式，即手術(shù)路徑為頸內(nèi)靜脈。外科微創(chuàng)封堵ASD具有微創(chuàng)、安全、有效和無輻射等優(yōu)點[4-5]。經(jīng)食道超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）在這一術(shù)式完成過程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[6]，可以準確評估ASD 缺損大小、邊緣及與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

目前外科微創(chuàng)封堵術(shù)中TEE對邊緣不足的ASD患者的封堵器穩(wěn)定性判斷，如有無移位或脫落風險等相關(guān)報道較少。本文分析了TEE引導經(jīng)胸小切口與經(jīng)頸內(nèi)靜脈封堵邊緣不足ASD術(shù)前缺損狀態(tài)及術(shù)后封堵器狀態(tài)，擬評價ASD 封堵術(shù)的有效性及封堵器穩(wěn)定性有關(guān)的量化指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取四川省人民醫(yī)院心臟外科接受TEE引導下外科微創(chuàng)封堵的邊緣不足的繼發(fā)孔型ASD 患者72 例。納入標準：①單純性繼發(fā)孔型房間隔缺損；②缺損邊緣不足（定義：缺損邊緣小于5 mm）。排除標準：①需要在體外循環(huán)下手術(shù)修復的其他畸形，如其他類型的先心病和心臟瓣膜病等；②合并重度肺動脈高壓不能耐受手術(shù)者。

所有患者術(shù)前均通過TEE 確診，并常規(guī)接受心電圖、胸片檢查。根據(jù)封堵途徑不同將患者分為2組，即經(jīng)胸小切口封堵組26 例（男14 例，女12 例，年齡3～68 歲）和經(jīng)頸內(nèi)靜脈封堵組46例（男18例，女28例，年齡4～66 歲）。入選患者均無明顯臨床癥狀如心悸、氣促等。本研究患者均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器準備 采用PHILIPS CX50彩色多普勒超聲診斷儀，X7-2t TEE 探頭或SIEMENS ACUSON SC2000彩色多普勒超聲診斷儀，Z6Ms TEE探頭。房間隔缺損封堵器（深圳先健科技有限公司），根據(jù)TEE 測量ASD最大徑選擇封堵器合適型號，即缺損最大直徑加上2～6 mm。

1.2.2 術(shù)前評估ASD 術(shù)前采用多切面的TEE掃查，二維聯(lián)合實時三維成像共同觀測ASD缺損形態(tài)、大小、邊緣、周圍組織關(guān)系和房間隔最大徑。在三個標準TEE超聲心動圖切面中對缺損邊緣測量進行ASD分類，即：胸骨旁大動脈短軸切面測量缺損的主動脈緣及后緣，心尖四腔切面測量缺損的房室瓣緣及上緣，劍下雙腔切面測量缺損的上腔靜脈及下腔靜脈緣[7]。

1.2.3 手術(shù)方法

1.2.3.1 經(jīng)胸小切口封堵組 麻醉成功后仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾；置入食道超聲探頭，術(shù)前及術(shù)中均行TEE檢查；取右側(cè)胸骨旁第3或4肋間約2～3 cm 切口，逐層切開皮膚、皮下組織、胸大肌、肋間肌進胸，用胸骨牽開器撐開胸骨；膈神經(jīng)上方約1 cm處切開心包約2 cm，懸吊；使用5-0丙烯線于右心房表面做一荷包，圈套器套線備用；穿刺置入輸送鞘至左房，選用合適大小封堵器，經(jīng)輸送鞘、房缺順利送至左心房，釋放左心房面?zhèn)忝?，逐步后退輸送鞘至房缺位置，輕輕牽拉封堵器固定良好，釋放封堵器右房傘面，封閉ASD，行“推拉”試驗，調(diào)整封堵器釋放器的位置至正常且無脫落。

全程TEE 引導，確保無殘余分流、并對房室瓣口、上下腔靜脈及右側(cè)肺靜脈開口均無影響，完全釋放封堵器，退出輸送桿；若房間隔缺損后下緣缺損時，用3/0針穿過右房游離壁在封堵器后緣繼續(xù)縫合1～2 針；右房荷包打結(jié)，置心包引流管，逐層縫合右胸切口。

1.2.3.2 經(jīng)頸內(nèi)靜脈封堵組 麻醉成功后仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾；置入食道超聲探頭，術(shù)前及術(shù)中均行TEE檢查。取右側(cè)頸內(nèi)靜脈，穿刺針穿刺頸內(nèi)靜脈，順利抽出回血后，置入導絲；通過引導鋼絲置入可彎鞘，可彎鞘位于右房內(nèi)，退出導絲及鞘管內(nèi)芯，調(diào)節(jié)可調(diào)彎鞘使鞘管開口位于左房內(nèi)；選用合適大小的房缺封堵器，經(jīng)輸送鞘、房缺順利送至左心房，釋放左心房面?zhèn)忝?，逐步退輸送鞘至房缺位置，輕輕牽拉封堵器固定良好，釋放封堵器右房傘面，封閉ASD。進行“推拉”試驗和超聲檢查確保無殘余分流，并對房室瓣口、上下腔靜脈及右側(cè)肺靜脈開口均無影響后，完全釋放封堵器，退出輸送桿；右側(cè)頸內(nèi)靜脈紗布加壓包扎。

1.2.4 術(shù)后即刻觀測封堵器狀態(tài) 觀測殘余分流、封堵器直徑、封堵器主動脈端夾角和上腔靜脈端夾角情況。殘余分流分級：①微量：分流束寬度≤1 mm；②少量：1 mm ＜分流束寬度≤2 mm；③中等：2 mm ＜分流束寬度＜4 mm）；④大量：分流束寬度≥4 mm。封堵器主動脈端夾角：即主動脈端封堵器左、右心房面?zhèn)忝鎯?nèi)側(cè)緣之間夾角（見圖1）。封堵器上腔靜脈端夾角：即上腔靜脈端封堵器右房面?zhèn)忝鎯?nèi)側(cè)緣與上腔靜脈左側(cè)壁間夾角（見圖2），若有腔靜脈端加固情況需測量加固后的上腔靜脈端夾角。

圖1 TEE測量封堵器主動脈端夾角Figure 1 TEE measurement of the occluder angle of aortic edge

圖2 TEE測量封堵器上腔靜脈端夾角Figure 2 TEE measurement of the occluder angles of the SVC edge

1.2.5 術(shù)后隨訪 術(shù)后使用阿司匹林抗凝治療6個月，術(shù)后3天、2周、6個月及12個月進行隨訪評估，隨訪內(nèi)容包括心電圖和TTE檢查。隨訪記錄封堵器相關(guān)心臟并發(fā)癥，如殘余分流、封堵器脫落、主動脈或心房壁磨蝕、瓣膜損傷、房室傳導阻滯及死亡等。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（）表示。兩組間差異用獨立樣本t試驗分析連續(xù)變量，用卡方檢驗分析分類變量，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。同一觀察者和不同觀察者之間封堵器夾角的一致性檢測采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coeffcient，ICC）評估，ICC ＞0.75 表示一致性良好。選取10 例經(jīng)胸小切口封堵組和15 例頸內(nèi)靜脈封堵組的封堵器主動脈端夾角、上腔靜脈端夾角在同一觀察者和不同觀察者間作重復性檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組ASD患者基線資料比較

經(jīng)胸小切口封堵組26 例患者中1 例為3 歲兒童，余25例均為成人；經(jīng)頸內(nèi)靜脈封堵組46例患者中1例為4 歲兒童，余42 例均為成人。兩組患者相比，年齡、性別、體重、左室射血分數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；經(jīng)胸小切口封堵組ASD最大徑大于經(jīng)頸內(nèi)靜脈封堵組，而上緣殘端、房室瓣緣及下腔靜脈緣殘端小于經(jīng)頸內(nèi)靜脈封堵組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），而主動脈緣殘端兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組ASD患者基線資料比較（）Table 1 Preoperative clinical data between the two groups（）

表1 兩組ASD患者基線資料比較（）Table 1 Preoperative clinical data between the two groups（）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

2 例患者封堵術(shù)后即刻TEE 發(fā)現(xiàn)存在少量的殘余分流，術(shù)后3天TTE檢查發(fā)現(xiàn)其中1例殘余分流自行消失，另1例患者出現(xiàn)封堵脫落而行急診外科封堵手術(shù)，手術(shù)成功且未見殘余分流。3 例患者封堵術(shù)后第3 天TTE 常規(guī)隨訪發(fā)現(xiàn)封堵器脫落，均行急診外科封堵手術(shù)且成功（見表2）。后期隨訪觀察2周～4年，無封堵器脫落或移位、無殘余分流，未見明顯主動脈或心房壁磨蝕或瓣膜損傷，無封堵器栓塞、房室傳導阻滯及死亡等不良事件發(fā)生。

表2 兩組ASD患者外科微創(chuàng)封堵術(shù)后并發(fā)癥Table 2 Postoperative complications after minimally invasive surgical closure between the two groups

2.3 兩組患者術(shù)后封堵器狀態(tài)評價

2.3.1 兩組封堵術(shù)后即刻封堵器狀態(tài)參數(shù) 兩組間封堵器主動脈端夾角、上腔靜脈端夾角、術(shù)后2 d 內(nèi)封堵器脫落比例差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；經(jīng)胸小切口封堵組封堵器直徑大于經(jīng)頸內(nèi)靜脈封堵組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組ASD患者封堵術(shù)后封堵器狀態(tài)參數(shù)比較（）Table 3 Post-operative occluder parameters between the two groups（）

表3 兩組ASD患者封堵術(shù)后封堵器狀態(tài)參數(shù)比較（）Table 3 Post-operative occluder parameters between the two groups（）

2.3.2 兩組封堵器夾角與ASD 大小及殘端的相關(guān)性經(jīng)頸內(nèi)靜脈封堵組封堵器主動脈端夾角與ASD最大徑呈正相關(guān)（r=0.663，P ＜0.01），與后緣殘端長度呈負相關(guān)（r=-0.480，P ＜0.05）；經(jīng)頸內(nèi)靜脈封堵組封堵器上腔靜脈端夾角與ASD 最大徑呈正相關(guān)（r=0.563，P ＜0.01），與房室瓣緣殘端長度呈負相關(guān)（r=-0.515，P ＜0.05）（見表4）。經(jīng)胸小切口封堵組封堵器主動脈端夾角、上腔靜脈端夾角與ASD 最大徑及其殘端長度均無明顯相關(guān)性（P＞0.05）,見表5。

表4 經(jīng)頸內(nèi)靜脈組封堵器夾角與ASD大小及殘端相關(guān)性分析Table 4 Correlation between the occluder angle and defect size or rim in trans-jugular vein group

表5 經(jīng)胸小切口封堵組封堵器夾角與ASD大小及殘端相關(guān)性分析Table 5 Correlation between the occluder angle and defect size or rim in the transthoracic group

2.3.3 術(shù)中加固病例及脫落再次封堵病例封堵器夾角變化

2.3.3.1 加固病例 經(jīng)胸小切口封堵加固患者有11例，封堵器上腔靜脈端夾角由加固前平均值17.54 ± 4.85變化為51.09 ± 1.97（P ＜0.05），平均變化31.82 ± 6.54（見圖3）。

圖3 經(jīng)胸小切口封堵組縫合加固后封堵器上腔靜脈端夾角變化Figure 3 Changes in the occluder angle of the SVC edge after suture reinforcement in the transthoracic group

2.3.3.2 脫落再次封堵病例 回顧3例封堵后脫落病例主動脈端夾角分別為42 度、27 度、34 度。再次封堵并手術(shù)加固后，主動脈端夾角增大，幾乎達到70 度。同時，封堵器上腔靜脈端夾角也較第一次封堵后變得更大，分別增加22度、19度、37度。

2.4 封堵器夾角重復性檢驗 同一觀察者和不同觀察者之間經(jīng)胸小切口封堵組主動脈端、上腔靜脈端封堵器夾角和經(jīng)頸內(nèi)靜脈封堵組主動脈端、上腔靜脈端封堵器夾角檢測到一致性良好，ICC 分別為0.956、0.825、0.989和0.925。

3 討論

缺損偏大、邊緣不足的ASD 經(jīng)介入封堵非常困難[8-9]，封堵器無有效支撐，脫落風險高，而外科修補療效確切但創(chuàng)傷較大，患者接受度差，外科微創(chuàng)封堵成為這類患者的另一選擇[10-11]。TEE 的應(yīng)用是心臟外科術(shù)中監(jiān)測上的一大進展，在微創(chuàng)外科ASD 封堵的評價中更具優(yōu)勢[12-14]，如術(shù)前明確ASD類型、缺損殘端及合并畸形以篩選適合封堵的患者，術(shù)中實時引導封堵器并評估封堵器對周圍重要結(jié)構(gòu)如房室瓣、肺靜脈等的影響。本研究邊緣不足ASD患者在TEE引導下行封堵成功率為95.8%（69/72），后期隨訪未出現(xiàn)封堵器相關(guān)心臟并發(fā)癥，提示TEE 引導外科微創(chuàng)封堵邊緣不足ASD是一種有效、可行的手術(shù)方式。

封堵器移位、脫落是ASD 封堵術(shù)后主要并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.24%～1.44%[15]，常見原因為封堵器選擇偏小或ASD邊緣短小、薄軟[16-20]。本研究中有4.2%（3/72）ASD 患者出現(xiàn)封堵器脫落，發(fā)生率高于既往研究，考慮原因為納入的ASD病例均存在缺損邊緣不足。目前相關(guān)提高封堵器穩(wěn)定性的超聲研究較多[5-6,10,12,21]，但主要是集中在術(shù)前精準化評估ASD 缺損狀態(tài)等方面，而術(shù)后相關(guān)研究較少且多為定性觀察封堵器移位或脫落情況，未見封堵器穩(wěn)定性的量化評價。

主動脈緣殘端缺乏或不足在繼發(fā)孔型ASD中很常見，占成人ASD 約24%[22]，占兒童ASD 約60%[23]，這類繼發(fā)孔型ASD 進行封堵治療時，大動脈短軸切面上封堵器呈“Y”型騎跨在主動脈后壁上，可以增加與心血管壁的接觸面積，減少其在房間隔上的相對移位，增加封堵器的穩(wěn)定性[19，24]。主動脈端封堵器夾角可能是預測封堵器穩(wěn)定性的潛在指標。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)頸內(nèi)靜脈封堵組封堵器主動脈端夾角與ASD 最大徑呈中度正相關(guān)，提示缺損越大，封堵器主動脈端夾角越大，即封堵器主動脈騎跨度越大。楊宏波等研究[25]顯示ASD介入封堵后，相對于封堵器與大動脈接觸成角組，封堵器與大動脈呈切線組患者發(fā)生封堵器嚴重并發(fā)癥更少，這與本研究結(jié)果類似。綜上提示合適的封堵器主動脈端夾角對提高封堵器穩(wěn)定性非常重要。

研究表明縫合固定封堵器可以有效地防止封堵器移位[26]。在外科微創(chuàng)封堵尤其是經(jīng)胸小切口封堵ASD患者時，若缺損后緣或下腔靜脈緣不足，外科醫(yī)生常在右房頂近上腔靜脈處行加固縫合，以增加封堵器左房側(cè)盤片支撐力。本研究中有11 例胸小切口封堵患者首次封堵和3例封堵器脫落患者再次封堵時均進行了封堵器加固縫合，TEE 顯示加固后封堵器右房側(cè)盤片與上腔靜脈內(nèi)側(cè)壁間夾角明顯增大，這些病例隨訪未出現(xiàn)封堵器移位或脫落。本研究引入測量封堵器上腔靜脈端夾角，量化反映縫合加固對封堵器與相鄰上腔靜脈解剖關(guān)系變化，發(fā)現(xiàn)經(jīng)頸內(nèi)靜脈封堵組封堵器上腔靜脈端夾角與ASD 最大徑呈中度正相關(guān)，提示缺損越大，封堵器上腔靜脈端夾角越大，這可能與封堵術(shù)后24 h 內(nèi)房間隔位移不明顯有關(guān)，而后者直接與術(shù)前ASD大小呈正相關(guān)。

本研究中經(jīng)頸內(nèi)靜脈封堵組主動脈端夾角與后緣殘端長度呈中度負相關(guān)，上腔靜脈端夾角與房室瓣緣殘端長度呈中度負相關(guān)，提示缺損后緣殘端和房室瓣緣殘端越短時，封堵器主動脈端夾角和上腔靜脈端夾角越大，原因可能時缺損前緣和房室瓣緣殘端越短時，封堵器會向缺損的相應(yīng)對側(cè)緣結(jié)構(gòu)后緣和上腔靜脈緣移動以增加封堵器穩(wěn)定性。本研究中經(jīng)胸小切口封堵組的封堵器主動脈端及上腔靜脈端夾角則與ASD大小及殘端無明顯相關(guān)，考慮可能原因與其ASD缺損更大、殘端更短及手術(shù)方式不同有關(guān)。本研究中手術(shù)病例數(shù)不多，尤其是經(jīng)胸小切口封堵組，可能影響了該組患者的封堵器主動脈端及上腔靜脈端夾角的評價。

4 結(jié)論

TEE引導邊緣不足ASD經(jīng)胸小切口與經(jīng)頸內(nèi)靜脈封堵均是可行且有效的手術(shù)方式，TEE 能準確評估術(shù)前ASD 缺損狀態(tài)和術(shù)后封堵器狀態(tài)，封堵器主動脈端夾角可以量化封堵器騎跨大動脈端的程度，封堵器上腔靜脈端夾角可以反映外科縫合加固后封堵器傘面與上腔靜脈間解剖位置變化，兩者可用于ASD 封堵術(shù)后對封堵器穩(wěn)定性的量化評估。