劉哲華,陳志強(qiáng)

南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210023

枳實(shí)薤白桂枝湯是出自《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》的一首名方,是治療胸痹的主方之一,臨床被廣泛應(yīng)用于治療心血管系統(tǒng)[1-4]、呼吸系統(tǒng)[5-6]、消化系統(tǒng)[7-9]等疾病。該方所涉及條文為:“胸痹,心中痞氣,氣結(jié)在胸,胸滿,脅下逆搶心,枳實(shí)薤白桂枝湯主之,人參湯亦主之?！笨芍撟C主要臨床表現(xiàn)為“胸滿”“脅下逆搶心”。對(duì)于該方的功效,方劑學(xué)教材歸納歷代醫(yī)家的觀點(diǎn)為通陽散結(jié)、祛痰下氣[10]。此方劑藥物組成為枳實(shí)、厚樸、薤白、桂枝、瓜蔞,對(duì)于方中枳實(shí)、厚樸的相關(guān)信息,大多醫(yī)家的認(rèn)識(shí)較為一致,然方中桂枝的基原、炮制以及功效等則存在較大爭(zhēng)議。筆者以為,歷代醫(yī)家忽視了對(duì)方中桂枝的考證且受瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯二方病機(jī)的影響,以及對(duì)方后煎煮方法的忽視,多從胸痹“痰濁”病機(jī)以及藥物本身的功效上對(duì)桂枝的信息加以闡釋,忽視了桂枝與瓜蔞、薤白之間的配伍作用,脫離了《傷寒雜病論》(《傷寒論》《金匱要略》)原有的辨證用藥思路,未能有效地解析桂枝在方中的功效。故筆者不揣冒昧,試從古代文獻(xiàn)以及《傷寒雜病論》全書出發(fā),聯(lián)系相關(guān)條文,對(duì)枳實(shí)薤白桂枝湯中桂枝的信息進(jìn)行考證。

1 枳實(shí)薤白桂枝湯相關(guān)考證

1.1 枳實(shí)薤白桂枝湯中桂枝基原考證枳實(shí)薤白桂枝湯出自《金匱要略》,該書來源于東漢醫(yī)家張仲景所著《傷寒雜病論》。《傷寒雜病論》一書完成后,即遭受戰(zhàn)火的影響而散失。后宋臣林億等又將此書重新校訂,命名為《金匱要略方論》,后雖遭亡佚,然后世流傳的有關(guān)《金匱要略》的版本均來源于宋改本[11]。受時(shí)代變遷的影響,不同時(shí)期的醫(yī)家對(duì)方中桂枝的基原也有不同的認(rèn)識(shí),主要包括三個(gè)方面:其一,以肉桂代替桂枝,如《濟(jì)陽綱目》[12]《傷寒瘟疫條辨》[13]等;其二,用桂心替代桂枝,如《外臺(tái)秘要》[14];其三,未明確是桂枝或肉桂,僅標(biāo)明為“桂”,如《本草圖經(jīng)》[15]。鑒于此,對(duì)方中桂枝的基原進(jìn)行考證尤為必要。

據(jù)考證,桂類入藥歷史較為悠久,其形態(tài)以及稱謂的記載變化較大。如《神農(nóng)本草經(jīng)》[16]中僅記載了牡桂和菌桂,且認(rèn)為牡桂偏療重疾,菌桂適宜養(yǎng)生。桂的名稱首次出現(xiàn)于南北朝的《名醫(yī)別錄》[17]中,但未對(duì)牡桂、菌桂以及桂三者之間的關(guān)系作出說明。其后,陶弘景于《本草經(jīng)集注》[18]中云:“按《本經(jīng)》惟有箘、牡二桂,而桂用體,大同小異。今俗用便有三種,以半卷多脂者,單名桂,入藥最多。”由此可見,在南朝時(shí)期,用桂入藥較為盛行。另外,同時(shí)期的《雷公炮灸論》[19]則提出有關(guān)桂心的藥名稱謂,即“去上粗皮,取心中味辛者?！惫鹬σ辉~則最早出現(xiàn)于唐代《新修本草》[20]中:“今按桂有二種,桂皮稍不同。若箘桂,老皮堅(jiān)板無肉,全不堪用,其小枝皮薄卷及二三重者,或名箘桂,或名筒桂;其牡桂,嫩枝皮,名為肉桂,亦名桂枝?！?由此可見,在此時(shí)期桂枝為牡桂的嫩枝別名,即為“肉桂”,與現(xiàn)代所用的“肉桂”差別較大。宋代唐慎微于《大觀本草》[21]中云:“今又有一種柳桂,乃桂枝嫩小枝條也,尤宜入治上焦藥用也。”此桂枝即為后世所用桂枝的前身。同時(shí)期的林億等人在校對(duì)《傷寒論》《金匱要略》等醫(yī)書時(shí),深感桂類藥物名稱混亂,故將桂類統(tǒng)一為桂枝,又因后世流傳的《傷寒論》《金匱要略》均源于宋改版,故后世所見二書中的桂類藥物均為桂枝。然而有學(xué)者考證認(rèn)為仲景醫(yī)方中的桂枝當(dāng)是桂皮[22]。據(jù)王藝涵等[23]考證,金元時(shí)期根據(jù)功效主治以及藥用部位逐漸分為桂枝和肉桂兩類,并延續(xù)至今。2020年版《中華人民共和國藥典》將桂類藥材僅分為桂枝和肉桂,對(duì)其藥用部位及功效主治描述分別為“本品(桂枝)為樟科植物肉桂(CinnamomumcassiaPresl.)的干燥嫩枝。功能與主治:發(fā)汗解肌,溫通經(jīng)脈,助陽化氣,平?jīng)_降氣。用于風(fēng)寒感冒,脘腹冷痛,血寒經(jīng)閉,關(guān)節(jié)痹痛,痰飲,水腫,心悸,奔豚?！薄氨酒?肉桂)為樟科植物肉桂(CinnamomumcassiaPresl.)的干燥樹皮。功能與主治:補(bǔ)火助陽,引火歸元,散寒止痛,溫通經(jīng)脈。用于陽痿宮冷,腰膝冷痛,腎虛作喘,虛陽上浮,眩暈?zāi)砍?心腹冷痛,虛寒吐瀉,寒疝腹痛,痛經(jīng)經(jīng)閉。”由此可見,桂枝作用于人體的部位偏于上焦,肉桂則更偏于下焦。枳實(shí)薤白桂枝湯是用于治療胸痹的名方,其病位位于上焦,故當(dāng)選用桂枝較為恰當(dāng);若臨床應(yīng)用時(shí)兼見下焦陽虛病證時(shí),亦可酌情選用肉桂。

1.2 枳實(shí)薤白桂枝湯中桂枝炮制方式考證桂枝的炮制最早記載于《雷公炮灸論》[19]:“凡使,勿薄者,要紫色濃者,去上粗皮?！焙笫缹?duì)桂枝的炮制較為簡(jiǎn)單,如《本草品匯精要》[24]中記載:“枝(制)去粗皮?！鼻宕侗静莺穂25]中對(duì)桂枝的炮制增添了蜜炙一法,然后世應(yīng)用較少。2020版《中華人民共和國藥典》中收錄的桂枝炮制方式為:“除去雜質(zhì),洗凈,潤透,切厚片,干燥?！辫讓?shí)薤白桂枝湯中的桂枝應(yīng)采用現(xiàn)代的炮制方式為佳。

1.3 枳實(shí)薤白桂枝湯中桂枝功效考證歷代醫(yī)家多結(jié)合胸痹的病機(jī)對(duì)方中桂枝的功效進(jìn)行闡釋,其觀點(diǎn)爭(zhēng)議較大。筆者選取部分具有代表性的醫(yī)家觀點(diǎn)如下:

一者滌濁降逆,如黃元御于《長(zhǎng)沙藥解》中云:“以膽胃上逆,胸膈填塞。枳實(shí)、厚樸、薤白,破壅塞而消痹結(jié);瓜蔞、桂枝,滌濁瘀而下沖逆也”[26]。

二者行陽疏肝,如徐忠可于《金匱要略論注》中云:“胸痹而加以心中痞,胸滿,似痞與結(jié)胸之象,乃上焦陽微,客氣動(dòng)膈也……故于薤白、瓜蔞,又加枳實(shí)、厚樸以開其結(jié),桂枝行陽以疏其肝”[27]。

三者升陽益胃,如魏念庭于《金匱要略方論本義》中云:“心中痞氣,氣結(jié)在胸,正胸痹之病狀也,再連脅下之氣俱逆而搶心,則痰飲水氣,俱乘陰寒之邪,動(dòng)而上逆,胸胃之陽氣,全難支拒矣。故以枳實(shí)、厚樸開郁溫中,薤白、桂枝升陽益胃,微用瓜蔞實(shí)而不用根,以甘代苦,使作先驅(qū),引陽入陰”[28]。

四者化氣散滯,如陳元犀于《金匱方歌括》中云:“枳實(shí)、厚樸泄其痞滿,行其留結(jié),降其搶逆;得桂枝化太陽之氣而胸中之滯塞自開;以此三藥與薤白、瓜蔞之專療胸痹者而同用之,亦去疾莫如盡之旨也”[29]。

五者降逆下氣,如胡希恕所言:“枳實(shí)薤白桂枝湯亦是由瓜蔞薤白白酒湯發(fā)展而來,心中痞氣而加枳實(shí),厚樸行氣消脹以去結(jié)氣,氣上搶心而加桂枝降逆平?jīng)_?！盵30]蔡陸仙于《中國醫(yī)藥匯海》中云:“瓜蔞薤白桂枝湯不但多枳實(shí)、厚樸,且增一桂枝,只此一味,當(dāng)非泛泛加入,因此條有痞氣,脅下逆搶心癥,則系心氣被阻,不得下交,故用桂枝以下氣,導(dǎo)心火下交太陽,以成其氣化斡旋之功用”[31]。

綜上可知,醫(yī)家們多從胸痹的病機(jī)以及藥物功效出發(fā),闡釋桂枝的作用。

1.4 枳實(shí)薤白桂枝湯方證病機(jī)及煎煮方法考證筆者認(rèn)為,大多數(shù)醫(yī)家對(duì)方中桂枝功效的認(rèn)識(shí)有失偏頗。欲探討方中桂枝的功效,則須闡明該方證的病機(jī)為陽虛氣逆,以及煎煮方法不同所帶來的方中藥物功效的變化。

1.4.1 枳實(shí)薤白桂枝湯方證病機(jī)考證歷代醫(yī)家對(duì)該方證病機(jī)的闡述,多建立在胸陽不振、痰濁上凝的基礎(chǔ)之上。如張璐于《張氏醫(yī)通》中云:“痰氣結(jié)聚于胸中。胸滿溢于經(jīng)脈。故從脅下逆上以搶心也……用薤白桂枝以解散之。”[32]尤在涇于《金匱要略心典》中云:“心中痞氣,氣痹而成痞也,脅下逆搶心,氣逆不降,將為中之害也。是宜急通其痞結(jié)之氣,否則速復(fù)其不振之陽,蓋去邪之實(shí),即以安正,養(yǎng)陽之虛,即以逐陰?！盵33]究其原因,是受瓜蔞薤白半夏湯以及瓜蔞薤白白酒湯二方病機(jī)的影響。關(guān)于胸痹的病機(jī),張仲景言:“陽微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦,所以胸痹心痛者,以其陰弦故也?！庇纱丝芍?“陽微”與“陰弦”為造成胸痹心痛的兩個(gè)不可或缺的因素。其中“陽微”是胸痹的基礎(chǔ),“陰弦”是引起心痛的條件?！瓣栁ⅰ奔礊樯辖剐仃柼澨?“陰弦”即為陰邪上乘[34]。然胸痹病情有虛實(shí)輕重之別,癥狀有氣逆、心痛之異,不可等閑視之。若“陽微陰弦”俱甚,臨床表現(xiàn)為胸背痛、短氣,甚至不得臥、心痛徹背、背痛徹心等癥,則以瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯以及烏頭赤石脂丸溫陽氣、散陰邪。若“陽微陰弦”不甚,臨床表現(xiàn)為胸中氣塞、短氣,或者胸滿、脅下逆搶心等癥,則隨病證之虛實(shí)或以茯苓杏仁甘草湯、橘枳姜湯治之;或以枳實(shí)薤白桂枝湯、人參湯療之。細(xì)審枳實(shí)薤白桂枝湯方的條文可知,該方的主癥為“胸滿”“氣結(jié)”“脅下逆搶心”,并無心痛、胸背痛、喘息咳唾等陰邪上乘的表現(xiàn)。故知該方的病機(jī)為陽虛氣逆,而非陽虛痰濁上乘。

1.4.2 枳實(shí)薤白桂枝湯煎煮方法考證煎煮方法是影響方劑功效的重要因素[35]。藥物先入后下之別,或煎或浸之異,皆可決定或取藥物氣味、功效之殊以及該方效用輕重緩急之不同。枳實(shí)薤白桂枝湯由枳實(shí)四枚,厚樸四兩,薤白半斤,桂枝一兩,瓜蔞(搗)一枚組成,其煎煮方法為以水五升,先煮枳實(shí)、厚樸,取三升,去滓,內(nèi)諸藥,煮數(shù)沸。后世醫(yī)家張錫純對(duì)《傷寒論》極為推崇,其對(duì) “煮數(shù)沸”的煎煮方法進(jìn)行了發(fā)展,后世學(xué)者對(duì)其著作考證后探明,古代“一沸”的時(shí)間為1～2 min,“數(shù)沸”的時(shí)間為4.5～6 min[36]。故知在該方中,桂枝、薤白、瓜蔞三藥的煎煮時(shí)間極短,僅在數(shù)沸之間。此與大黃黃連瀉心湯“以麻沸湯漬須臾”的煎煮方法有異曲同工之妙。劉渡舟評(píng)價(jià)瀉心湯云:“如此漬藥之義,則取二藥苦寒之氣以清中焦無形之邪熱,薄其苦泄之味而防止其直下腸胃?！盵37]劉芳宇等[38]研究表明,大黃黃連瀉心湯浸漬劑退熱效果弱于煎煮劑,更趨向于發(fā)散郁火。由此可知,在枳實(shí)薤白桂枝湯中,對(duì)桂枝、薤白、瓜蔞三藥煎以數(shù)沸,亦是重在取其氣味,使其達(dá)入上焦。

2 枳實(shí)薤白桂枝湯中桂枝功效

通過對(duì)枳實(shí)薤白桂枝湯證病機(jī)以及煎煮方法的梳理考證,可知該方證的病機(jī)為陽虛氣逆,對(duì)桂枝、薤白、瓜蔞三藥短煎,意在取其氣味。聯(lián)系前后條文,可知方中桂枝的功效為引枳實(shí)、厚樸入上焦以降逆、合瓜蔞以振胸陽、合薤白以散結(jié)氣,其降逆下氣作用卻非桂枝之功。

2.1 桂枝引枳實(shí)、厚樸入上焦以降逆厚樸主下氣除滿,若配伍枳實(shí)則其效更捷,此二者為治療氣結(jié)滿痛的要藥。然對(duì)氣機(jī)結(jié)滯于三焦各部而引起的病癥,須搭配不同的藥物。若治療氣滯于上焦而見喘咳等癥,須搭配桂枝、杏仁等藥。如《傷寒論》第18條言:“喘家作,桂枝湯加厚樸杏子佳。”第43條言:“太陽病,下之微喘者,表未解也,宜桂枝加厚樸杏子湯?！碧柌?表證未解,而見氣滯于上,故加厚樸、杏子,以降其結(jié)氣,蓋桂枝、杏子宣肺發(fā)表,引厚樸直入上焦。若治療氣結(jié)于中焦而見腹脹滿等癥,則搭配人參、甘草等藥。如《傷寒論》第66條言:“發(fā)汗后,腹脹滿者,厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。”太陽病,發(fā)汗后,中焦氣滯而見腹部脹滿,故用厚樸下氣除滿,人參、甘草健中氣。蓋人參、甘草味甘,可引厚樸于中焦而除腹脹。若治療氣滯于下焦而見便閉、腹痛等癥,則搭配大黃、芒硝等藥。如《傷寒論》第254條言:“發(fā)汗不解,腹?jié)M痛者,急下之,宜大承氣湯?！钡?55條言:“腹?jié)M不減,減不足言,當(dāng)下之,宜大承氣湯?！薄督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》言:“痛而閉者,厚樸三物湯主之。”蓋燥屎結(jié)于胃腸,氣滯不通而見腹?jié)M痛等癥,故用厚樸、枳實(shí)除滿下氣,大黃、芒硝攻下熱結(jié)。蓋大黃、芒硝等藥,走而不守,故引枳實(shí)、厚樸直達(dá)下焦。由此可見,枳實(shí)、厚樸之用在下氣降逆以除滿,然其作用部位,則隨其配伍藥物而發(fā)生改變。枳實(shí)薤白桂枝湯證,其主癥為胸滿、脅下逆搶心,故以枳實(shí)、厚樸以降逆氣。然胸痹病位位于心胸,恐枳實(shí)、厚樸難以上達(dá),故取桂枝一兩,輕煎以取其氣,引枳實(shí)、厚樸直入上焦,則氣逆可降、胸滿可除。此即吳鞠通所提出的:“治上焦如羽,非輕不舉”[39]之意。

2.2 桂枝合瓜蔞以振胸陽對(duì)于瓜蔞在《傷寒論》中的應(yīng)用,歷代醫(yī)家大多認(rèn)為其有祛痰寬胸的功效,常配伍半夏以治療痰濁上凝的病證。若痰濁偏于熱者則配伍黃連,如《傷寒論》第138條言:“小結(jié)胸病,正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之?！睆堉倬疤岢鼋Y(jié)胸病的病機(jī)為“熱入因作結(jié)胸”以及“水結(jié)在胸脅”[40]。與大結(jié)胸病相較,因其病情輕淺,故稱小結(jié)胸病,藥用黃連清熱邪,瓜蔞、半夏祛痰水。若偏于寒者,則配伍薤白,如瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯等?；蜓澡讓?shí)薤白桂枝湯中亦有薤白、瓜蔞,其亦為祛痰寬胸而設(shè)。此觀點(diǎn)看似合理,然仔細(xì)推敲則有失偏頗。其一,病因病機(jī)方面,其病機(jī)若為痰濁陰寒上逆,則有喘息咳唾、心胸疼痛等癥[41]。枳實(shí)薤白桂枝湯證則以胸中滿悶、氣逆搶心為主。其二,治則治法方面,張仲景于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》提出:“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之?！贝颂幍奶碉嫯?dāng)是指寒痰水飲,與胸痹病中“陰弦”的病機(jī)甚為切合。然據(jù)《長(zhǎng)沙藥解》記載:“栝蔞實(shí),味甘、微苦,微寒……開胸膈之痹結(jié),滌涎沫之膠黏,最洗瘀濁,善解懊憹?！盵26]故于瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯中以白酒煎服,此即去性取用之意[42]。然于枳實(shí)薤白桂枝湯中,卻無白酒以制瓜蔞苦寒之性,此與張仲景所提出的以溫藥治療痰飲的治則相悖。其三,煎煮方法方面,《傷寒論》中,瓜蔞治療痰飲類疾病時(shí)多采用久煎的方式,如小陷胸湯“以水六升,先煮瓜蔞,取三升,去滓,內(nèi)諸藥,煮取二升?！惫鲜V薤白白酒湯,以酒七升,煮取二升。瓜蔞薤白半夏湯,以酒一斗,煮取四升。故知諸方取瓜蔞化痰散結(jié)之效時(shí),必久煎方可。枳實(shí)薤白桂枝湯中瓜蔞與桂枝僅“煮數(shù)沸”,此與瓜蔞久煎取效大為不同?！端貑枴ぴu(píng)熱病論》云:“邪之所湊,其氣必虛?！鄙w胸為陽位似天空,若上焦陽虛,則鎮(zhèn)攝無力,故見陰霾之氣上沖心胸。故筆者認(rèn)為,桂枝與瓜蔞輕煎數(shù)沸,是取其辛甘之氣味,成化陽之效,以振虧虛之胸陽。

2.3 桂枝合薤白以散結(jié)氣薤白是張仲景用來治療胸痹的主藥。據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》所載:“薤白,味辛溫。主金創(chuàng),創(chuàng)敗,輕身不饑耐老,生平澤?！焙笫泪t(yī)家亦認(rèn)為薤白為辛溫之品,其功效偏重于溫通散結(jié)而治痹[43]?，F(xiàn)代研究表明,薤白中皂苷類化合物有抗動(dòng)脈粥樣硬化、降脂、保護(hù)心血管等作用[44]。桂枝亦為辛溫之藥,二者輕煎取其辛溫之氣,以散心胸之結(jié)氣。蓋辛者散之,溫者行之,此即《素問·至真要大論》所言“結(jié)者散之”之意。

2.4 桂枝非為平?jīng)_降逆枳實(shí)薤白桂枝湯中的桂枝為平?jīng)_逆而設(shè),歷代醫(yī)家持此觀點(diǎn)者甚多。其依據(jù)有二:其一,據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》記載:“桂枝,味辛溫,主上氣咳逆。結(jié)氣,喉痹,吐吸……”其二,《金匱要略·奔豚氣病脈證治》云:“發(fā)汗后,燒針令其汗,針處被寒,核起而赤者,必發(fā)奔豚,氣從少腹上沖心者,灸其核上各一壯,與桂枝加桂湯主之?！备鶕?jù)以上兩條可知,桂枝確有平?jīng)_降逆之功。孫敬輝等[45]認(rèn)為,平?jīng)_降逆為桂枝的首要功效。但于本方而言,桂枝卻非為平?jīng)_逆而設(shè),觀治療奔豚病的桂枝加桂湯的劑量可知,桂枝用量為五兩,其煎煮方法為以水七升,微火煮取三升,久煎之后此方可具備平?jīng)_逆之效。枳實(shí)薤白桂枝湯證中有“脅下逆搶心”一癥,氣逆之象不可謂不甚,然桂枝僅用一兩,煎煮僅有數(shù)沸,卻言桂枝在此方中具有平?jīng)_逆之功,實(shí)是令人難以信服。

3 結(jié)論

綜上可知,枳實(shí)薤白桂枝湯中桂枝的功效為引枳實(shí)、厚樸入上焦以平?jīng)_逆,合瓜蔞以振胸陽,合薤白以散結(jié)氣。歷代醫(yī)家受瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯二方證病機(jī)的影響,皆以胸陽不振、痰濁上凝作為枳實(shí)薤白桂枝湯證的病機(jī)。然細(xì)審其證卻不難發(fā)現(xiàn),該方證以胸滿氣結(jié)、氣逆搶心為主,痰濁之象并不明顯,故其病機(jī)應(yīng)為陽虛氣逆。細(xì)察其“煮數(shù)沸”的煎煮方法可知,桂枝與瓜蔞、薤白皆是輕煎,意在取其氣味,而非重其功效。蓋枳實(shí)、厚樸雖有下氣降逆之力,卻無入上焦之能,故須以桂枝輕清之氣為引;上焦陽虛,無力鎮(zhèn)攝陰霾之氣上沖,故須桂枝、瓜蔞辛甘之味化陽,使陽氣得充、胸陽得振;氣結(jié)不去,胸中痞滿難除,故須桂枝、薤白辛溫相須,使結(jié)氣得散。本方中以桂枝為使,則逆者得降;辛甘相合,則虛者得補(bǔ);辛溫相須,則結(jié)者得散。不僅體現(xiàn)了張仲景嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠盟幩悸?還凸顯了其煎煮方式的靈活性及對(duì)方藥功效的影響。