岳錦明

（梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院，廣西 梧州 543002）

肺靜脈狹窄是心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，具體指的是肺靜脈及相關(guān)分支直徑下降，有輕中重度三種層次的狹窄，分別為直徑下降低于50%，直徑減少低于50%-69%；直徑減少高于70%。絕大多數(shù)肺靜脈狹窄患者在發(fā)病后，無(wú)典型癥狀，普通胸片和CT 均難以確診肺靜脈狹窄，經(jīng)常漏診或誤診成其他疾病，而確診肺靜脈狹窄的關(guān)鍵在于是否及時(shí)展開(kāi)肺靜脈CT 血管成像、磁共振血管成像或肺靜脈造影等檢查方式。臨床治療肺靜脈狹窄的方法仍有爭(zhēng)議，以球囊擴(kuò)張術(shù)和支架植入術(shù)最為常用，但臨床上仍未解決術(shù)后再狹窄復(fù)發(fā)的問(wèn)題。因此，積極地展開(kāi)早期診斷和對(duì)癥治療，對(duì)于減少心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后肺靜脈狹窄尤為關(guān)鍵。

一 房顫射頻消融術(shù)后肺靜脈狹窄的流行病學(xué)現(xiàn)狀

房顫射頻消融術(shù)后肺靜脈狹窄是既往臨床上常見(jiàn)的消融術(shù)并發(fā)癥之一，早期肺靜脈電隔離術(shù)是在肺靜脈口內(nèi)環(huán)形消融，如果消融位點(diǎn)過(guò)深或射頻能量不當(dāng)，很容易導(dǎo)致肺靜脈狹窄形成。近年來(lái)，隨著環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)的應(yīng)用，該術(shù)式圍繞肺靜脈開(kāi)口外2-4 mm 左右即前庭部位實(shí)施消融，可準(zhǔn)確控制消融溫度和能量，并以溫控射頻導(dǎo)管和冷凍消融導(dǎo)管，結(jié)合術(shù)中心腔內(nèi)超聲及三維成像系統(tǒng)，以此降低肺靜脈狹窄發(fā)生率[1]。國(guó)外一組多中心研究[2]報(bào)道顯示，射頻消融后肺靜脈狹窄率目前多保持在2%左右，由此可見(jiàn)隨著臨床上消融技術(shù)的快速發(fā)展，肺靜脈狹窄的整體發(fā)病率也出現(xiàn)了降低趨勢(shì)，但這組研究報(bào)道的數(shù)據(jù)均在操作經(jīng)驗(yàn)豐富的房顫治療中心取得，具有一定的局限性。而在實(shí)際消融術(shù)案例中，受到諸多因素的影響，不同的治療中心間發(fā)生肺靜脈狹窄概率差異較大，考慮與手術(shù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)、檢查手段和無(wú)癥狀肺靜脈狹窄及輕度肺靜脈狹窄容易受到忽略等密切相關(guān)。

二 房顫射頻消融術(shù)后肺靜脈狹窄形成的影響因素和病理生理改變

2.1 形成的影響因素

目前，大量樣本研究指出：消融溫度、能量頻率等是誘發(fā)肺靜脈狹窄獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而誘發(fā)這些危險(xiǎn)因素的原因在于當(dāng)下的射頻消融技術(shù)不足所致，隨著消融技術(shù)的不斷創(chuàng)新，上述問(wèn)題將得到有效解決。目前，消融術(shù)式差異和新型消融術(shù)引發(fā)肺靜脈狹窄的風(fēng)險(xiǎn)是當(dāng)下研究中的主要流行課題，而經(jīng)臨床統(tǒng)計(jì)表明，肺靜脈水平連接、非軸向放置冷凍球囊、術(shù)中消融溫度過(guò)低均是引發(fā)肺靜脈狹窄的預(yù)測(cè)因素[3]。也有臨床研究[4]表明，基線肺靜脈口面積、肺靜脈深部消融、總激光消融能量與肺靜脈狹窄形成有著密切相關(guān)性。Nagase 等通過(guò)調(diào)研344 例相關(guān)病例發(fā)現(xiàn)，射頻電消融、冷凍球囊消融和激光球囊消融術(shù)后發(fā)生重度肺靜脈狹窄的概率普遍較低，而激光球囊消融術(shù)后發(fā)生輕中度肺靜脈狹窄的概率則相對(duì)較高[5]。同時(shí)Watanabe 等在研究中顯示，與射頻電消融相比，冷凍球囊消融狹窄概率明顯更低[6]。

2.2 病理生理改變

楊易辰等對(duì)1 例肺靜脈狹窄患者行肺葉切除術(shù)，將切除后的肺葉組織做病理學(xué)及檢查發(fā)現(xiàn)：肺靜脈壁內(nèi)膜增生和纖維化，中膜增厚伴彈性纖維沉積，小葉間隔內(nèi)有小靜脈和微壓力[7]。Kato 等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，模擬肺靜脈狹窄的形成的研究指出：嚴(yán)重的肺靜脈狹窄可以導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心靜脈壓力、肺毛細(xì)血管楔壓、右心室壓力、肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力增加，導(dǎo)致自適應(yīng)削弱和右心室肥大[8]。因此，熱損傷及隨后的消融部位進(jìn)行性炎癥可導(dǎo)致受累管壁內(nèi)膜和中膜增厚伴纖維化，最終導(dǎo)致肺靜脈管腔進(jìn)行性狹窄或阻塞，導(dǎo)致肺血流動(dòng)力學(xué)改變和心肌重構(gòu)。

三 房顫射頻消融術(shù)后肺靜脈狹窄的臨床癥狀和檢查方法

3.1 臨床癥狀

肺靜脈狹窄缺乏典型特征，臨床表現(xiàn)為反復(fù)肺部感染較多，咯血、咳嗽、胸悶等胸痛和進(jìn)行性呼吸困難等癥狀，同時(shí)有多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，受影響的血管、血管狹窄，并形成側(cè)支c 循環(huán)可引起不同程度的臨床癥狀。郭惠娟等124 例管腔狹窄超過(guò)75%的肺靜脈狹窄患者中，82%的患者有典型癥，以呼吸困難、咯血等最為常發(fā)[9]。此外，房顫射頻消融后發(fā)生肺靜脈狹窄的時(shí)間因人而異，有臨床研究表明在術(shù)后最短幾小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)肺靜脈狹窄癥狀，也可出現(xiàn)在術(shù)后幾個(gè)月后，發(fā)生時(shí)間具有較大的波動(dòng)性。

3.2 檢查方法

肺靜脈消融術(shù)后，手術(shù)患者普遍伴有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，此時(shí)臨床醫(yī)師應(yīng)尤其需要重視肺靜脈狹窄的可能性，并給予有創(chuàng)性的肺靜脈造影、MRA或CTA 等檢查，每種檢查方式均有相應(yīng)的優(yōu)勢(shì)和不足。具體如下：

3.2.1 肺靜脈造影 肺靜脈造影是診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)，它不僅可定位狹窄部位，還可評(píng)估狹窄程度，結(jié)合逆行造影，可清晰顯示狹窄狀態(tài)及微小血管的狹窄或閉塞、側(cè)支循環(huán)、肺靜脈狹窄。但該法是介入性檢查，有造影劑過(guò)敏、出血和血管破裂等應(yīng)激反應(yīng)，檢查成本較高，一般不推薦作為初步檢查，常推薦在檢出肺靜脈狹窄可能后再行肺靜脈造影加強(qiáng)診斷[8]。

3.2.2 肺靜脈CTA 肺靜脈CTA 可擴(kuò)張重建左心房、肺靜脈和近支，還可多角度觀測(cè)肺靜脈直徑，動(dòng)態(tài)評(píng)估肺靜脈狹窄位置和程度，是一種診斷本病的無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)。李雪蓮等以肺靜脈CTA 檢測(cè)輕微、輕度、中度、重度和極重度狹窄等五組不同程度的肺靜脈，檢測(cè)結(jié)果顯示CTA 在檢查肺靜脈狹窄方面有著較高的診斷價(jià)值[10]。齊洪濤等對(duì)26 例兒童肺靜脈狹窄患者行肺靜脈血管造影和肺靜脈CTA 檢查，但肺靜脈CTA 容易發(fā)生偽影，導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤，同時(shí)在行肺靜脈CTA 有電離輻射，難以重復(fù)檢查[11]。對(duì)于有復(fù)診需求的重度肺靜脈狹窄患者，檢查局限性較大。

3.2.3 肺靜脈MRA 肺靜脈MRA 與CTA 相同，可全方位地動(dòng)態(tài)顯示左心房和各肺靜脈的形態(tài)結(jié)構(gòu)。有臨床研究顯示，改進(jìn)后的MRA 空間分辨率較高，可行高質(zhì)量的房顫?rùn)z查，彌補(bǔ)了準(zhǔn)確注射時(shí)機(jī)捕捉最佳肺靜脈解剖的需要[11]。但這種檢查技術(shù)，檢查過(guò)程耗時(shí)較長(zhǎng)，對(duì)于一些患有運(yùn)動(dòng)性震顫、嚴(yán)重心律失常和幽閉恐懼癥的患者接受度低。此外，體內(nèi)有異物患者不可檢查。

3.2.4 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE） 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖具有微創(chuàng)、重復(fù)操作、操作步驟簡(jiǎn)單、無(wú)造影劑等技術(shù)優(yōu)勢(shì)，是臨床診斷本病的主要手段。同時(shí)，新的三維食道超聲心動(dòng)圖（3D-TEE）技術(shù)在成像方面補(bǔ)充了傳統(tǒng)TEE，提供了更精確的肺靜脈直徑測(cè)量。但是TEE 也有相應(yīng)的操作限制，例如食管腫瘤、食管靜脈曲張和上消化道出血的患者，不適合進(jìn)行該項(xiàng)檢查。同時(shí)該項(xiàng)檢查也屬于介入性檢查項(xiàng)目，最好避免在短期內(nèi)重復(fù)多次檢查。

四 房顫射頻消融術(shù)后肺靜脈狹窄的治療

目前，房顫射頻消融后肺靜脈狹窄的臨床治療無(wú)特異性標(biāo)準(zhǔn)。普遍認(rèn)為無(wú)典型癥狀或血流動(dòng)力學(xué)改變的單支輕中度肺靜脈狹窄和重度肺靜脈狹窄患者可繼續(xù)隨訪，無(wú)指征不特別干預(yù)。當(dāng)患者合并多肺靜脈嚴(yán)重狹窄時(shí)，可根據(jù)臨床癥狀、病變部位、疾病嚴(yán)重程度等進(jìn)行個(gè)體化對(duì)癥治療。

4.1 介入治療

介入治療是肺靜脈狹窄主要療法之一，包括經(jīng)皮室間隔球囊擴(kuò)張和支架植入術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單、術(shù)后無(wú)需長(zhǎng)期服用抗血小板藥物或抗凝藥物等技術(shù)優(yōu)勢(shì)，介入治療的即刻效果好，但遠(yuǎn)期預(yù)后差，容易發(fā)生再狹窄。李艷杰等人在Meta 分析中，對(duì)比了球囊擴(kuò)張術(shù)和支架植入術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)現(xiàn)球囊擴(kuò)張術(shù)后發(fā)生再狹窄的個(gè)例明顯多于支架植入術(shù)[12]。支架植入術(shù)治療肺靜脈狹窄的方式主要有兩種，包括藥物洗脫支架和大直徑裸金屬支架。有大量臨床研究表明，支架植入術(shù)比球囊擴(kuò)張術(shù)的再狹窄率更低，可增強(qiáng)血管通暢度，其中大直徑踝金屬支架術(shù)后再狹窄率更低，但術(shù)后需堅(jiān)持用藥，預(yù)防發(fā)生術(shù)后出血[13]。有臨床研究報(bào)道[14]了治療23 例34 根狹窄肺靜脈的治療經(jīng)驗(yàn)，20 條肺靜脈進(jìn)行球囊擴(kuò)張，14 條肺靜脈置入支架。干預(yù)前狹窄程度為（80±13）%，狹窄前后肺靜脈壓差為（12±5）mmHg，殘余狹窄為（9±8）%壓差為（3±4）mmHg。術(shù)后癥狀雖立即緩解，但隨訪（3.2±2.8）個(gè)月，14 例患者發(fā)生肺靜脈再狹窄，13 例患者接受再干預(yù)。陳勇[15]對(duì)124 例房顫患者嚴(yán)重對(duì)治療和隨訪觀察，共計(jì)219 肺靜脈狹窄的患者參與了研究，其中92 例患者采用肺靜脈氣球擴(kuò)張，86 例支架擴(kuò)張狹窄肺靜脈，41 根不干預(yù)，后續(xù)報(bào)道發(fā)現(xiàn)氣球擴(kuò)張?jiān)侏M窄率為49%，三年的支架植入后再狹窄率約為25%。目前，有研究指出，介入治療后有47%-72%的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生再狹窄率，且具有一定的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，如支架內(nèi)血栓形成、肺出血和肺靜脈撕裂等。藥物洗脫支架可降低再狹窄發(fā)生率，但無(wú)法杜絕再狹窄。其中再狹窄包括支架內(nèi)狹窄和支架外狹窄，前者主要原因是內(nèi)膜增生和纖維化，后者則在某程度上提示即便放置支架也無(wú)法徹底阻滯狹窄進(jìn)展。有臨床研究顯示，靜脈狹窄球囊擴(kuò)張后發(fā)生再狹窄率的概率明顯高于支架植入術(shù)，同時(shí)二次干預(yù)率普遍較高，同時(shí)再狹窄發(fā)生的時(shí)間也短于支架植入術(shù)[16]。但在臨床中，仍有部分醫(yī)院采用氣球膨脹擴(kuò)張狹窄的靜脈，可以顯著改善血液流動(dòng)，預(yù)后較好。尤其是狹窄的程度低于20%，尚無(wú)研究表明支架擴(kuò)張優(yōu)于氣球膨脹，但究竟何種治療效果更好，仍需大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。

4.2 外科手術(shù)

肺移植、肺段切除術(shù)、修補(bǔ)法和補(bǔ)片擴(kuò)大法是治療肺靜脈狹窄的常用外科手術(shù)，但目前有關(guān)于房顫射頻消融術(shù)后肺靜脈狹窄的報(bào)道較少，統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)外報(bào)道[17]，一般認(rèn)為以下情況可實(shí)施外科手術(shù)：其一，肺靜脈狹窄重癥患者或肺靜脈閉塞無(wú)法給予介入手術(shù)患者；其二，PSV 累及患側(cè)肺，引發(fā)肺靜脈淤血等；其三，介入手術(shù)引發(fā)反復(fù)再狹窄；多支肺靜脈狹窄引發(fā)嚴(yán)重咳血和呼吸困難者。在上述情況下，給予外科手術(shù)治療，效果顯著，但需警惕術(shù)后再狹窄。

4.3 肺靜脈狹窄術(shù)后再狹窄的治療

目前，臨床對(duì)肺靜脈再狹窄的治療尚無(wú)有效療法。但臨床研究提示，肺靜脈和肺狀態(tài)良好，血流動(dòng)力學(xué)無(wú)改變者，應(yīng)首選球囊擴(kuò)張或支架植入術(shù)。Tokutake 等對(duì)56 例再狹窄患者實(shí)施介入治療，其中球囊擴(kuò)張組與支架植入組重復(fù)再狹窄率無(wú)差異[16]。臨床研究報(bào)道，支架置入術(shù)治療肺靜脈再狹窄效果顯著，但遠(yuǎn)期效果未明確。

4.4 肺靜脈狹窄對(duì)于二次消融的影響

Antoun I 等對(duì)15 例嚴(yán)重肺靜脈狹窄患者實(shí)施射頻消融術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中10 例患者在支架安裝前行肺靜脈消融，3 例有嚴(yán)重肺靜脈狹窄消融失敗，其他肺靜脈均檢測(cè)傳導(dǎo)異常，消融成功[17]。徐敏等對(duì)13 例重度肺靜脈狹窄患者行二次射頻消融治療[18]。2 例患者因植入肺靜脈支架，2 例患者因有肺靜脈狹窄癥狀，未成功消融。由此可見(jiàn)，植入肺靜脈支架或重度肺靜脈狹窄均可引發(fā)二次射頻消融術(shù)中異常傳導(dǎo)檢測(cè)困難，導(dǎo)致手術(shù)難以順利展開(kāi)。

綜上所述，房顫消融術(shù)后繼發(fā)肺靜脈狹窄是臨床上少見(jiàn)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦病情發(fā)作，對(duì)患者的危害極大。目前尚無(wú)顯著療法，同時(shí)因?yàn)楸景Y缺乏特異性表現(xiàn)，容易發(fā)生漏診和誤診，而延遲治療很可能加重疾病發(fā)展甚至引發(fā)狹窄肺靜脈閉塞。臨床治療本病以介入療法和外科手段為主，但術(shù)后再狹窄率較高，仍有一定的治療局限性，故而臨床主張?jiān)绨l(fā)現(xiàn)早診斷早預(yù)防，在病情早期給予預(yù)見(jiàn)性治療，避免病情加重，提高治療難度，改善患者預(yù)后結(jié)局。