方 燕

（莆田學(xué)院附屬醫(yī)院，福建 莆田 351100）

心肌梗死是成年人群常見的心血管系統(tǒng)突發(fā)病變，全球發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，在疾病死亡構(gòu)成中的占比較高[1]。冠脈介入術(shù)是心肌梗死常用治療手段，能夠快速解除靶血管梗阻情況，術(shù)后初期患者需要嚴(yán)格臥床，這一階段各類并發(fā)癥如血腫、血栓、應(yīng)激反應(yīng)等均會(huì)妨礙術(shù)后康復(fù)效果[2]。超早期康復(fù)介入成為了心肌梗死術(shù)后早期心臟康復(fù)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)，通過康復(fù)介入時(shí)機(jī)的控制降低初期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)心功能的恢復(fù)[3]。在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，心肌梗死患者受疾病瀕死感、介入術(shù)、心功能不全等多種因素的影響[4]，會(huì)因畏懼心理造成心因性活動(dòng)受限的情況。因而我院在超早期康復(fù)介入時(shí)輔以正性暗示。正性暗示相較于常規(guī)的直接心理護(hù)理更為隱蔽，通過介紹主治團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)、診療水平、相似病例預(yù)后等緩解患者疾病不確定感，消除心理顧慮，以更為良好積極的狀態(tài)面對(duì)治療。臨床研究表明，正性暗示的應(yīng)用能夠有效緩解患者負(fù)面情緒與心理應(yīng)激反應(yīng)，改善患者應(yīng)對(duì)方式，促進(jìn)診療工作的順利開展[5-6]?，F(xiàn)結(jié)合我院近年來收治的部分心肌梗死患者情況，就正性暗示聯(lián)合超早期康復(fù)路徑的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2020 年5 月至2022 年6 月收治的100 例心肌梗死患者，其中2020 年5 月至2021 年5月收治的50 例患者納入對(duì)照組，2021 年6 月至2022 年6 月收治的50 例患者納入研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]且首次發(fā)病者；發(fā)病后急診送入本院并于院內(nèi)接受系統(tǒng)化治療者；接受冠脈介入治療者；研究相關(guān)匹配資料完整者；積極配合圍治療期診療與康復(fù)工作者；既往無心臟手術(shù)史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦梗死、急性冠脈綜合征等心腦血管病變史者；精神狀況、認(rèn)知功能與心理狀態(tài)存在異常者；外院轉(zhuǎn)入病例；合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或惡性疾病，如乳腺癌、慢性腎衰竭等；免疫機(jī)制異常者。

1.2 方 法

1.2.1 對(duì)照組：開展心肌梗死常規(guī)心臟康復(fù)干預(yù)，術(shù)后患者生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行四肢按摩與屈伸活動(dòng)，術(shù)后3-4 d 進(jìn)行床上坐起活動(dòng)，耐受良好者協(xié)助其進(jìn)行離床活動(dòng)。開始進(jìn)行簡(jiǎn)單的熱身活動(dòng)與無阻力踏車運(yùn)動(dòng)，逐步延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間并增強(qiáng)踏車運(yùn)動(dòng)阻力。離院前由主治醫(yī)師評(píng)估患者整體情況后制定居家心臟康復(fù)方案，涉及運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)頻率等多方面內(nèi)容，運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目包括熱身活動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng)（太極、跳操、健走等）、抗阻運(yùn)動(dòng)（彈力帶運(yùn)動(dòng)等）等，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度由低強(qiáng)度向高強(qiáng)度逐步過渡，運(yùn)動(dòng)頻率約2次/周，30 min/次。具體方案結(jié)合患者個(gè)體情況調(diào)整，護(hù)理人員離院前做好指導(dǎo)工作，每3-4 周入院復(fù)診一次，連續(xù)開展3 個(gè)月的康復(fù)訓(xùn)練與管理。

1.2.2 研究組：開展正性暗示聯(lián)合超早期康復(fù)路徑干預(yù)，具體包括：

（1）正性暗示：入院后即實(shí)施正性暗示，責(zé)任護(hù)士以熱情專業(yè)的態(tài)度接待患者，介紹病室環(huán)境、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)等，讓患者盡快熟悉醫(yī)護(hù)人員。待主治團(tuán)隊(duì)確定治療方案后，護(hù)理人員介紹手術(shù)方案，并通過“您的主治團(tuán)隊(duì)都是科內(nèi)最有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生”、“像您這類的患者，我們科室很常見，處理經(jīng)驗(yàn)很豐富的”、“您的病情現(xiàn)在比較穩(wěn)定，好好配合醫(yī)生治療就行”等話語增強(qiáng)患者信心。術(shù)后超早期行早期康復(fù)介入時(shí)，可以采用直接與患者溝通，如“積極配合康復(fù)訓(xùn)練，您肯定可以康復(fù)的”、“康復(fù)訓(xùn)練剛開始都比較困難，我們會(huì)幫助您，要加油啊”，或與其他醫(yī)護(hù)人員在患者面前交流“術(shù)后好好配合治療，患者很快就能出院”、“之前幾個(gè)病例和患者情況相似，現(xiàn)在都恢復(fù)的很好”等，通過間接性、有目的性的暗示，促進(jìn)患者積極心理行為的產(chǎn)生。

（2）超早期康復(fù)路徑：超早期康復(fù)的干預(yù)主要由心血管科、康復(fù)科醫(yī)護(hù)人員開展，多學(xué)科醫(yī)生制定康復(fù)方案，護(hù)理人員嚴(yán)格落實(shí)。主治團(tuán)隊(duì)醫(yī)師參照相關(guān)診療指南[8-9]，結(jié)合患者實(shí)際情況進(jìn)行超早期康復(fù)方案的制定，具體方案內(nèi)容見表1。護(hù)理人員結(jié)合個(gè)體康復(fù)方案做好指導(dǎo)工作，于不同介入時(shí)機(jī)講解康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容與具體目的。在每次開展康復(fù)訓(xùn)練前，均需要由主治團(tuán)隊(duì)進(jìn)行患者病情與生命體征的評(píng)估，訓(xùn)練過程中護(hù)理人員全程陪同，監(jiān)護(hù)患者血壓、心率、呼吸等一般情況。術(shù)后72 h 內(nèi)的訓(xùn)練中，心率須控制在基礎(chǔ)心率的125%以內(nèi)，血壓須控制在收縮壓±10 mmHg 以內(nèi)；術(shù)后72 h 后的訓(xùn)練可適當(dāng)增強(qiáng)訓(xùn)練強(qiáng)度，具體強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)由主治團(tuán)隊(duì)結(jié)合患者個(gè)體情況調(diào)整。訓(xùn)練中出現(xiàn)心律失常、憋喘、胸痛、眩暈等情況需要立即停止訓(xùn)練并通知醫(yī)生處置。連續(xù)開展3 個(gè)月的訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 基線資料評(píng)定：統(tǒng)計(jì)兩組心肌梗死患者基線資料并對(duì)比，包括性別、年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、基礎(chǔ)疾病等。

1.3.2 心功能測(cè)定：于術(shù)后12 h、干預(yù)3 個(gè)月后通過超聲心動(dòng)圖進(jìn)行每位患者心功能的測(cè)定，測(cè)定指標(biāo)包括左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等。

1.3.3 康復(fù)情況評(píng)定：從心肺功能、日常生活活動(dòng)能力兩方面進(jìn)行患者康復(fù)情況的評(píng)估，評(píng)定時(shí)間分為為離院前1 d、干預(yù)3 個(gè)月后，采用心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測(cè)定患者峰值攝氧量（Peak VO2），評(píng)估患者心肺功能，采用Barthel 指數(shù)評(píng)估患者日常生活活動(dòng)能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究相關(guān)數(shù)據(jù)均用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 提示檢驗(yàn)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料對(duì)比

兩組性別、年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、基礎(chǔ)疾病等基線資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組基線資料比較

2.2 兩組心功能對(duì)比

干預(yù)3 個(gè)月后研究組LVEDD 低于對(duì)照組，LVEF 高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組心功能對(duì)比（±s）

表3 兩組心功能對(duì)比（±s）

注：與術(shù)后12 h 相比，*P<0.05

?

2.3 兩組康復(fù)情況對(duì)比

離院前1 d 與干預(yù)3 個(gè)月后研究組Peak VO2、Barthel 指數(shù)均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組康復(fù)情況對(duì)比（±s）

表4 兩組康復(fù)情況對(duì)比（±s）

注：與離院前1 d 相比，*P<0.05

?

3 討 論

心肌梗死是一種以管腔狹窄梗阻、心肌缺血等為主要特點(diǎn)的心血管疾病，病情發(fā)生突然，發(fā)病后會(huì)伴有不同程度的心肌組織損傷與壞死情況。伴隨急救醫(yī)療體系的完善，心肌梗死早期急救率不斷提高，控制這類患者早期死亡率，改善心功能、降低心肌梗死對(duì)正?；顒?dòng)與生活的影響成為了心肌梗死診療中關(guān)注的重點(diǎn)。心臟康復(fù)逐漸成為了貫穿心肌梗死治療始終的議題。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是心臟康復(fù)中的主要內(nèi)容，在提升心血管疾病患者運(yùn)動(dòng)耐量、改善心功能、提升生活質(zhì)量方面的作用得到廣泛認(rèn)可[10-11]。關(guān)于康復(fù)介入時(shí)機(jī)目前仍存在較大爭(zhēng)議，尚缺乏統(tǒng)一定論，我院心血管科醫(yī)護(hù)人員探索了超早期康復(fù)路徑，在部分心肌梗死患者中實(shí)施，嚴(yán)格參照相關(guān)診療指南保障康復(fù)內(nèi)容的科學(xué)性與合理性。本研究結(jié)果顯示干預(yù)3 個(gè)月后研究組LVEDD 低于對(duì)照組，LVEF 高于對(duì)照組，離院前1 d 與干預(yù)3 個(gè)月后研究組Peak VO2、Barthel 指數(shù)均高于對(duì)照組，接受正性暗示聯(lián)合超早期康復(fù)路徑干預(yù)的研究組患者心功能與康復(fù)效果顯著優(yōu)于對(duì)照組。

正性暗示是一種心理療法，通過病例特點(diǎn)實(shí)施有針對(duì)性地、間接含蓄地正向引導(dǎo)，促使患者心理、行為等向積極健康的方向轉(zhuǎn)變，正性暗示既往多應(yīng)用于存在心理障礙的患者，近年來的應(yīng)用范圍逐步拓寬，有醫(yī)者[12]將其應(yīng)用于老年帕金森病患者中，提示能夠有效改善患者自我效能，以更為積極的狀態(tài)接受治療。正性暗示實(shí)施過程中，需要醫(yī)護(hù)人員充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，基于病例特點(diǎn)選擇適宜的術(shù)語，調(diào)動(dòng)患者內(nèi)在潛能，增強(qiáng)對(duì)疾病及預(yù)后的信心，從而保障診療配合度與訓(xùn)練能力。將正性暗示與超早期康復(fù)路徑聯(lián)合應(yīng)用的主要目的是讓患者以積極良好的狀態(tài)、在充分信任醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的基礎(chǔ)上接受康復(fù)訓(xùn)練。超早期康復(fù)路徑是本研究的中心，介入時(shí)機(jī)前移是超早期康復(fù)的核心，選擇術(shù)后12-24 h 康復(fù)介入，這一階段患者病情初步穩(wěn)定，但需要嚴(yán)格臥床，因而以平臥位下的四肢按摩與下肢訓(xùn)練為主，待介入術(shù)后時(shí)間的逐步推移給予不同的康復(fù)方案介入，讓患者有計(jì)劃地開展康復(fù)訓(xùn)練，這一循序漸進(jìn)的過程能夠更好地滿足患者術(shù)后病情控制情況與康復(fù)需求。在超早期康復(fù)路徑落實(shí)中，以心血管科與康復(fù)科醫(yī)師為主導(dǎo)，護(hù)理人員為輔助，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)之間密切配合。干預(yù)3 個(gè)月后研究組心功能水平優(yōu)于對(duì)照組，這主要與超早期康復(fù)路徑中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的介入逐步促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立與冠脈擴(kuò)張相關(guān)，能夠改善患者心輸出量從而改善心功能水平[13]。離院前1 d 與干預(yù)3 個(gè)月后，研究組心肺功能與日常生活活動(dòng)能力均優(yōu)于對(duì)照組，表明將康復(fù)介入時(shí)機(jī)提前并制定科學(xué)化的康復(fù)方案，能夠在保障患者心臟壓力與心臟負(fù)荷適宜的前提下，促進(jìn)血管內(nèi)皮功能的改善與早期活動(dòng)耐量的提升，提高早期心肺功能。

綜上所述，正性暗示聯(lián)合超早期康復(fù)路徑應(yīng)用于心肌梗死患者中，在改善心功能、心肺功能與日常生活活動(dòng)能力方面的價(jià)值突出，應(yīng)用價(jià)值較高。在未來心肌梗死患者正性暗示聯(lián)合超早期康復(fù)路徑干預(yù)中，需要結(jié)合實(shí)際病例進(jìn)行干預(yù)方案的逐步完善，促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化與臨床推廣。