王智勇 朱王亮 高江峰 馮德喜崔旭東 許志茹 曹明昆 趙 琳 張海軍，3

（1、內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心臟中心，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017；2、生物醫(yī)用材料改性技術(shù)國家地方聯(lián)合工程實驗室，山東 德州 253000；3、上海市第十人民醫(yī)院·同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200072）

1 臨床資料

女性患者，68 歲，2019 年12 月于北京行心房顫動三維射頻消融術(shù)，一個月后動態(tài)心電圖記錄陣發(fā)性心房顫動伴心房撲動，持續(xù)服用達比加群及抗心律失常藥物，心悸反復(fù)發(fā)作。2020 年7 月初再次就診于我院。查體：體溫36.5℃，脈搏118 次/min，呼吸18 次/min，血壓126/78 mmHg。精神食欲差。心率122 次/min，節(jié)律不齊，無病理性雜音。心電圖：心房顫動，動態(tài)心電圖：總心搏數(shù)129244 次，最慢心率61 次/min，平均心率95 次/min，最快心率164 次/min，診斷：陣發(fā)性心房顫動、心房撲動，短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）。經(jīng)胸及食管心臟超聲：右心房徑42×56 mm，左心房徑45 mm，左心耳結(jié)構(gòu)清晰，開口約24 mm，左心耳深度約26 mm，左室舒張末期徑56 mm，射血分數(shù)61%。超聲提示：左心、右房增大，二尖瓣中度反流，三尖瓣中度反流，肺動脈高壓輕度，左心耳未見血栓。心臟及肺靜脈電子計算機斷層掃描血管成像（Computed Tomography angiography，CTA）（見圖1）：左右心房室及肺靜脈形態(tài)規(guī)整，左心房、左心耳及肺靜脈未見充盈缺失，巨大左心耳呈菜花樣多分葉，無血栓形成。'CHA2DS2-VASc=3，出血評分HAS-BLED=3，均為高血栓風(fēng)險和高出血風(fēng)險，為預(yù)防心房顫動左心耳血栓致腦卒中決定采用心房顫動射頻消融同時左心耳封堵一站式手術(shù)治療。

圖1 巨大左心耳多分葉菜花樣

首先行常規(guī)心房顫動三維射頻消融，在右下肺靜脈放電過程中心律由心房顫動轉(zhuǎn)為心房撲動（見圖2），消融房頂線，二尖瓣峽部線和三尖瓣峽部線后心房撲動仍不能終止，因此決定行左心耳封堵。左心耳封堵傘達遠端標記位重疊后，行食道超聲測量：左心耳傘周邊無血液分流，左心耳傘壓縮比為19%-26%，完全符合釋放條件。逆時針旋轉(zhuǎn)操作柄桿釋放左心耳傘，再次沿左心耳傘輸送鞘造影左心耳，左心耳傘位置合適無漏肩，呈草莓形狀式展開（見圖3），周邊無造影劑分流，此時患者心律仍為心房撲動。再次沿三尖瓣峽部、二尖瓣峽部及上腔靜脈線性消融后心房撲動仍不能被轉(zhuǎn)復(fù)，故決定嘗試Marshall 束（Marshall bundle）化學(xué)消融治療心房撲動。在冠狀靜脈竇內(nèi)找到供血Marshall 束靜脈血管后送入Ronsiluo 導(dǎo)引導(dǎo)絲達遠端，沿導(dǎo)絲推入整體交換型導(dǎo)管（over the wire，OTW）2.0×6 mm 球囊導(dǎo)管在靶血管中端，到位后撤出Ronsiluo 導(dǎo)引導(dǎo)絲，將球囊加壓6 atm 氣壓預(yù)以膨脹，同時緩慢推注無水酒精1.5 mL進行Marshall 束化學(xué)消融（見圖4），推注至1 mL 時多導(dǎo)儀心電監(jiān)護顯示心房撲動終止，繼而轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律（見圖5），整個球囊擴張阻斷血流至化學(xué)消融過程持續(xù)約5 min。術(shù)后門診隨訪1 年持續(xù)為竇性心律，已停用胺碘酮片和達比加群片，超聲隨訪左心耳封堵傘位置形狀良好，無周邊分流。

圖2 術(shù)中環(huán)肺靜脈射頻放電時房顫轉(zhuǎn)為房撲

圖3 箭頭所指左心耳被成功封堵

圖4 箭頭所指為Marshall 靜脈，使用OTW 球囊擴張后進行無水酒精化學(xué)消融

圖5 無水酒精化學(xué)消融房撲轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律

2 討 論

非瓣膜病心房顫動患者血栓90%以上存在于左心耳，左心耳中形成血栓使腦卒中發(fā)生率增加3倍，即使恢復(fù)竇性心律后，左心耳收縮頓抑，仍有可能再形成血栓，特別是有TIA 發(fā)作史或左心耳呈菜花樣復(fù)雜型的類型者更應(yīng)進行左心耳封堵，以防止血栓脫落導(dǎo)致腦卒中。近年來，射頻消融術(shù)加左心耳封堵一站式手術(shù)越來越多地在臨床中使用，其目的就是要更好地預(yù)防心房顫動血栓形成導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生。關(guān)于Marshall 韌帶、心律失常及二尖瓣峽部已有很多研究[1-3]，二尖瓣峽部是線性消融最重要的組成部分，它的不完全消融會提高心律失常復(fù)發(fā)的風(fēng)險。Marshall 靜脈不僅驅(qū)動和維持心房顫動，而且參與二尖瓣峽部依賴的大折返性房性心動過速的發(fā)生[4]，通過Marshall 束無水乙醇化學(xué)消融提高二尖瓣峽部心外膜和心肌阻滯[5]，進而減少心房顫動消融術(shù)后復(fù)發(fā)心房撲動的風(fēng)險[6]。

本例患者為具有TIA 發(fā)作的心房顫動三維射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)心房顫動轉(zhuǎn)心房撲動病例，且長期口服抗心律失常藥物和新型口服抗凝劑，一年藥物治療及門診各項檢查投入接近兩萬元左右，投入巨大且效果不佳，Marshall 束無水酒精化學(xué)消融同時左心耳封堵一站式手術(shù)方案無疑是最佳選擇。術(shù)前必要的食道心臟超聲和心臟-肺靜脈左心耳CTA 成像是我們常規(guī)的篩查手段，在保證左心耳無血栓和對雙側(cè)肺靜脈形狀、位置和開口有充分了解后再進行手術(shù)是十分重要的。