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(河北醫(yī)科大學(xué)醫(yī)教協(xié)同與醫(yī)學(xué)教育研究中心,河北 石家莊 050017)

17世紀末至18世紀上半葉的荷蘭萊頓大學(xué)以新教為基礎(chǔ),不分國籍地引進優(yōu)質(zhì)人才,逐漸在歐洲北部的大學(xué)中脫穎而出。尤其在醫(yī)學(xué)方面,大學(xué)摒棄了中世紀以來的圖書館醫(yī)學(xué),改變了以教授經(jīng)典理論為核心的模式［1］,開展理論結(jié)合實際的床旁教學(xué),逐漸發(fā)展為醫(yī)學(xué)教育的中心。該校醫(yī)學(xué)教師赫爾曼·布爾哈夫便是這一時期的杰出代表。布爾哈夫傳承了希波克拉底(Hippocrates,c.460-c.370 BC)的醫(yī)學(xué)認識論,改變了醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的純理論教學(xué),將課堂延伸至病房,恢復(fù)了醫(yī)院的教學(xué)功能,在臨床治療中將理論指導(dǎo)與實踐活動結(jié)合。布爾哈夫精彩絕倫的演講與雍容爾雅的人品使他名聞遐邇,各國學(xué)生濟濟一堂,俄國彼得大帝(Peter I,1672-1725)去荷蘭聽他講課,法國思想家伏爾泰(Voltaire,1694-1778)以及瑞典植物學(xué)家卡爾·馮·林奈(Carl Linnaeus,1707-1778)長途跋涉去拜見他。布爾哈夫的臨床教學(xué)理念備受推崇,對整個歐洲大學(xué)(如萊頓大學(xué)、愛丁堡大學(xué)、維也納大學(xué)、哥根廷大學(xué))的醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生巨大影響。18世紀是寬容的人文主義占據(jù)主導(dǎo)地位的時代,知識界聚集到前所未有的科學(xué)討論和論證中去,對古代最優(yōu)秀的作家們的作品重新探討促成了向真正的希波克拉底原則之回返［2］。布爾哈夫的臨床理念順應(yīng)了時代的思潮,18世紀的臨床醫(yī)學(xué)因他的理念得到重視與發(fā)展。

1 歷史淵源

16世紀以前,歐洲的醫(yī)學(xué)教育奉經(jīng)典為教條,臨床教學(xué)從不接觸患者。學(xué)生只需讀書,考試及格就可畢業(yè)。這種經(jīng)院式的教學(xué),嚴重地阻礙了醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展［3］。16世紀,意大利帕多瓦大學(xué)教師喬瓦尼·巴蒂斯塔·達蒙特(Giovanni Battista da Monte,1488-1551)開創(chuàng)了床邊教學(xué)的先河。1591年,就讀于帕多瓦大學(xué)的約翰·范·赫爾尼(John van Heurne,1543-1601)將床邊教學(xué)法帶回荷蘭萊頓大學(xué)。遺憾的是,該理念并未被該校采納,開展臨床教學(xué)的請求被無限期推遲,直至被忘記［4］。約翰·范·赫爾尼去世后,他的兒子奧托·范·赫爾尼(Otto van Heurne,1577-1652)實現(xiàn)了父親的愿望。萊頓大學(xué)同意奧托在圣凱西利亞醫(yī)院(St Caecilia Hospital)進行臨床指導(dǎo)［5］。當時的人們對這種教學(xué)方式的興趣斷斷續(xù)續(xù),直至17世紀,在奧托和弗朗西斯·西爾維斯(Franciscus Sylvius,1616-1672)的共同指導(dǎo)下,萊頓大學(xué)的臨床教學(xué)達到了高峰。西爾維斯的學(xué)生盧卡斯·沙赫特(Lucas Schacht,1634-1689)協(xié)助老師繼續(xù)開展臨床教學(xué)。1689年,當他去世后,萊頓大學(xué)的臨床教學(xué)陷入窘境。正是布爾哈夫?qū)⑾２死桌砟钆c當時的哲學(xué)思潮相結(jié)合,提出了科學(xué)的臨床教學(xué)理念,重開了長期對醫(yī)學(xué)生關(guān)閉的醫(yī)院。在長達25年的教授生涯中,布爾哈夫一直在圣凱西利亞醫(yī)院主持臨床教學(xué)［6］,再次將萊頓大學(xué)的臨床教學(xué)體系推到了頂峰。布爾哈夫臨床理念的形成源自以下三位重要人物的思想。

1.1希波克拉底理念的回歸 布爾哈夫的理念深受希波克拉底和17世紀英國臨床內(nèi)科醫(yī)生托馬斯·西頓哈姆(Thomas Sydenham,1624-1689)的影響。希波克拉底主張強調(diào)患者而非疾病,強調(diào)觀察而非理論。他對疾病的診斷建立在純粹的歸納推理、豐富的臨床觀察以及經(jīng)驗的基礎(chǔ)上。西頓哈姆對希波克拉底的醫(yī)學(xué)理念非常尊敬,這激勵了他試圖完善臨床觀察這門藝術(shù)。他認為醫(yī)生在床旁仔細觀察,洞悉疾病,了解疾病的起因才是重中之重。西頓哈姆的理念體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的路徑,改變了一個世紀之前學(xué)者們的研究狀態(tài),此后的醫(yī)生們不再通過冥思推測,而是通過實踐摸索攻克發(fā)病致疾的種種難題。正如一位法國的醫(yī)學(xué)家在18世紀末認為:“西頓哈姆是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)界第一個將醫(yī)學(xué)帶回正軌的人［7］?！彼贯t(yī)生們開始注意具體的疾病,逐漸離開實驗室,進入病房［8］。布爾哈夫繼承了前人的理念,認為治療應(yīng)依據(jù)對患者直接的臨床觀察。他試圖回歸和完善臨床教學(xué)理念,形成了建立在觀察、實驗和演繹基礎(chǔ)上的臨床教學(xué)法,這實際上是現(xiàn)代科學(xué)方法論的關(guān)鍵思想［9］。在布爾哈夫的倡導(dǎo)下,18世紀的醫(yī)生們再次重新回歸床邊。

1.2牛頓主義對醫(yī)學(xué)的影響 17世紀后期牛頓經(jīng)典力學(xué)體系建立并發(fā)展到相對完善的程度。醫(yī)學(xué)在內(nèi)的各門自然科學(xué)都試圖以力學(xué)的觀點和規(guī)律解釋并概括自己所研究的對象［10］,機械自然觀由此形成。在牛頓《自然哲學(xué)的數(shù)學(xué)原理》的“總釋”中,他宣稱不會捏造任何關(guān)于萬有引力成因的假設(shè),因為從現(xiàn)象中就已經(jīng)能足夠證明它的存在了［11］。這表明了他的主張:觀察與實驗是科學(xué)的研究方法。1704年,牛頓發(fā)表的著作《光學(xué)》也體現(xiàn)了實驗方法的重要性。荷蘭萊頓大學(xué)是歐洲大陸吸收和傳播牛頓主義的中心,布爾哈夫是忠實的信徒之一。布爾哈夫通過與英國科學(xué)家通信,做各種實驗來證明牛頓理論的正確性。可以說,布爾哈夫推動了牛頓的機械論哲學(xué)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用。機械論哲學(xué)認為所有的生命現(xiàn)象都可以用物理的、化學(xué)的規(guī)律來解釋。布爾哈夫?qū)⑴ｎD力學(xué)和實驗的理念應(yīng)用于人體,用力、重量和靜水壓力解釋健康和疾病。在其生理學(xué)著作中同樣強調(diào)實驗的重要性,使得觀察與實踐的理念繼而延續(xù)。

2 基本內(nèi)容

萊頓大學(xué)作為醫(yī)學(xué)教育中心延續(xù)至18世紀30年代,其最大成就是繼承并發(fā)展了帕多瓦大學(xué)的臨床教學(xué)理念,建立起歐洲最早的臨床教學(xué)體系。布爾哈夫是最大的貢獻者,他對萊頓大學(xué)臨床教學(xué)進行改革,提出了理論應(yīng)為醫(yī)療實踐服務(wù)的臨床教學(xué)體系。

2.1觀察比假設(shè)更重要 布爾哈夫?qū)?7世紀以來只重視醫(yī)學(xué)研究而忽視患者的現(xiàn)象非常不滿。他主張醫(yī)學(xué)應(yīng)以患者為中心,呼吁醫(yī)生回歸患者身邊。布爾哈夫在圣凱西拉加斯圖伊斯醫(yī)院(St. Caecilla Gasthuis)設(shè)立了兩間病房用于臨床教學(xué)。他帶領(lǐng)學(xué)生看望患者,指導(dǎo)學(xué)生仔細詢問病史、準確觀察臨床體征(對患者的身體進行徹底的檢查和觸診,檢查尿液、糞便和痰液［12］)、理解癥狀,并告誡學(xué)生們僅從所確定的事實中得出結(jié)論。同一例患者會經(jīng)常出現(xiàn)在布爾哈夫的演示中,以便學(xué)生能夠連續(xù)地觀察疾病的發(fā)展過程以及治療的后續(xù)。布爾哈夫認為實用醫(yī)學(xué)從根本上依賴于對患者體征和癥狀的感知和跟蹤。從書中學(xué)到的理論不再具有決定性,對可呈現(xiàn)對象的有意識感知(如患者、解剖學(xué)中的尸體、植物園中的植物或?qū)嶒炇抑械幕瘜W(xué)元素)具有更重要的意義。布爾哈夫的教學(xué)理念改變了醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)方法和檢查患者的方式。他主張醫(yī)學(xué)實踐需建立在醫(yī)生的臨床技能、智慧和經(jīng)驗的基礎(chǔ)上。只有通過自己的眼睛和手,基于自己的觀察和知識,運用自己的理解和智慧,才能更快地掌握知識和技藝。他將理論從僵化變?yōu)樯鷦?使自然科學(xué)和醫(yī)學(xué)變得有形、可評估和有可比性。

2.2批判地應(yīng)用牛頓主義 布爾哈夫?qū)εｎD主義的推崇由前期的數(shù)學(xué)方法轉(zhuǎn)向后期的實驗方法。早期的布爾哈夫認為,身體的固體部分工作起來就像“機械儀器”,通過它們的形式以及連接方式,支撐其他部分或產(chǎn)生特定的運動［13］。筆者認為,正是非機械生命力的巨大多樣性將布爾哈夫的體系逐漸遠離牛頓的力學(xué)思想。后期的布爾哈夫在應(yīng)用牛頓力學(xué)定律方面極為謹慎,他反對人們試圖用吸引力的機械定律來解釋一切事實,他告誡學(xué)生們將自己限制在觀察事物的本質(zhì)上,指出實驗是最好的方法。布爾哈夫在其著作《醫(yī)學(xué)原理》(Institutiones medicre)中構(gòu)建了清晰的人體結(jié)構(gòu)概念。他運用解剖學(xué)、化學(xué)、流體靜力學(xué)甚至顯微鏡,探索那些病患的身體［14］,布爾哈夫會充分利用臨床教學(xué)的機會,與學(xué)生探討臨床的癥候與病理變化的關(guān)系,試圖探究出疾病的本質(zhì)。

2.3理論與實踐融合的系統(tǒng)醫(yī)學(xué) 布爾哈夫?qū)⒓膊”倔w與治療方式的思考與分類學(xué)、自然科學(xué)研究結(jié)合起來,構(gòu)成了他的臨床理念體系。布爾哈夫教導(dǎo)學(xué)生先檢查患者,而后以理論的解釋來考慮疾病;要求學(xué)生掌握科學(xué)領(lǐng)域的知識以夯實臨床觀察基礎(chǔ)。學(xué)生需要根據(jù)所學(xué)的理論知識和掌握的病歷對癥狀分類,進行初步判斷,之后將主觀信息和客觀發(fā)現(xiàn)結(jié)合為一個整體作出完整的“診斷”。布爾哈夫提出了培養(yǎng)醫(yī)生的合理程序:第一步,學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)和自然科學(xué);第二步,學(xué)習(xí)人體解剖;第三步,運用解剖學(xué)、化學(xué)和水力學(xué)知識觀察正常機體的各種生理現(xiàn)象。學(xué)生要通過人體或動物的尸體解剖收集疾病及藥物作用的資料,再結(jié)合醫(yī)學(xué)著作的學(xué)習(xí)與臨床體征的觀察,對疾病進行分類,對理論知識進行檢驗,最終理解和掌握疾病發(fā)展過程與治療原理。布爾哈夫的教學(xué)理念讓人們從權(quán)威的圖書館醫(yī)學(xué)走向精準、觀察的醫(yī)學(xué),開展了將醫(yī)學(xué)知識與醫(yī)療實踐緊密結(jié)合的教學(xué)活動。在布爾哈夫的努力下,這所不起眼的診所成為將歐洲圖書館醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵺`醫(yī)學(xué)的大戰(zhàn)場。他被視為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最早的創(chuàng)始人之一,是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的鼻祖［15］。

3 深遠影響

布爾哈夫在萊頓大學(xué)開創(chuàng)了臨床教學(xué)的“系統(tǒng)時代”,萊頓大學(xué)的醫(yī)學(xué)教育實現(xiàn)了醫(yī)學(xué)理論與臨床實踐的結(jié)合。在布爾哈夫37年的職業(yè)生涯(1701-1738年)中,超過1 900名來自歐洲各地的學(xué)生被萊頓大學(xué)錄取。這些年輕人中有許多人帶著他們的講稿和經(jīng)驗回到自己的國家,以老師的教學(xué)理念為模板建立和改革了醫(yī)學(xué)教學(xué)。這其中就包括1718年秋天,在布爾哈夫的教室里坐著的三位年輕人,他們將在多年后的醫(yī)學(xué)教育史上惠澤千秋。第一位是荷蘭人格哈德·范·斯威騰(Gerhard van Swieten,1700-1772)。他成功地在維也納大學(xué)建立了臨床教學(xué)體系。另外兩位年輕人是亞歷山大·門羅(Alexander Monro primus,1697-1767)和約翰·盧瑟福(John Rutherford,1698-1779)。他們同布爾哈夫的另外三位學(xué)生安德魯·辛克萊(Andrew Sinclair,1698-1760)、安德魯·普盧默(Andrew Plummer,1698-1756)和約翰·英尼斯(John Innes,1696-1733)一起參與愛丁堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院的創(chuàng)建和發(fā)展。這一時期美洲殖民地的學(xué)生為了接受比在本國更好的教育而群集到愛丁堡。建立在布爾哈夫思想基礎(chǔ)上的愛丁堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院將這一理念傳遞給北美以及大西洋彼岸,因此美國人在他們的臨床醫(yī)學(xué)和教學(xué)中可以找出直接受到布爾哈夫影響的痕跡。這位桃李滿天下的教師的著名學(xué)生還有哥廷根的阿爾布雷希特·馮·哈勒(Albrecht von Haller,1708-1777)、柏林的約翰內(nèi)斯·西奧多勒斯·埃勒(Johannes Theodorus Eller,1689-1760)以及烏普薩拉的卡爾·馮·林奈(Carl Linnaeus,1707-1778)等。

3.1為愛丁堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院的創(chuàng)立提供藍本 18世紀初,愛丁堡的醫(yī)療培訓(xùn)設(shè)施明顯不足。這所將近150年歷史的大學(xué)沒有醫(yī)學(xué)教員,在推進醫(yī)學(xué)研究方面也做得很少,只有三名從未開展教學(xué)的名譽醫(yī)學(xué)教授。當時的蘇格蘭沒有現(xiàn)代意義上的醫(yī)院,年輕的蘇格蘭人對本國醫(yī)療培訓(xùn)手段感到失望。此時,北海對岸的友好國家荷蘭聲名遠揚,該校不僅教授理論知識,還講授臨床技能,其卓越的學(xué)術(shù)聲譽將許多蘇格蘭學(xué)生吸引到那里［16］。在荷蘭萊頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院,希波克拉底思想由醫(yī)學(xué)教授布爾哈夫傳遞給愛丁堡的信念者們,他們秉承著床邊準確的觀察是所有醫(yī)療實踐的基礎(chǔ),以萊頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院為藍本于1726年建立了愛丁堡市第一所醫(yī)學(xué)院,并成為第一批醫(yī)學(xué)教師。希臘醫(yī)學(xué)的靈感通過薩勒諾、帕多瓦和萊頓最終匯集到這個古老的城市中。1729年,愛丁堡市建立了第一所志愿醫(yī)院,也是愛丁堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院——愛丁堡皇家醫(yī)院。該醫(yī)院作為慈善機構(gòu)的同時為醫(yī)學(xué)生開展臨床教學(xué)。約翰·盧瑟福繼承了布爾哈夫思想,成功的開設(shè)了臨床醫(yī)學(xué)這門課程。他的臨床課程持續(xù)了20多年,為愛丁堡大學(xué)的醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)奠定了堅實的基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)知識是學(xué)生通過現(xiàn)場的實驗,以及對病患癥候進行觀察而逐漸積累起來的。這所院校的初創(chuàng)者都是布爾哈夫的學(xué)生,整個學(xué)院彰顯著布爾哈夫的臨床教學(xué)理念。

3.2促進了維也納大學(xué)醫(yī)學(xué)院的改革 維也納大學(xué)醫(yī)學(xué)院的改革者杰哈德·范·斯維登曾于1720年作為藥劑師一邊經(jīng)營藥店,一邊在萊頓大學(xué)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)。他幾乎一節(jié)課不落地跟著布爾哈夫教授和伯恩哈德·齊格弗里德·阿爾比努斯教授(Bernhard Siegfried Albinus,1697-1770)學(xué)習(xí)。1725年7月,他獲得了醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。1743年,神圣羅馬女皇瑪麗亞·特蕾西亞(Maria Theresia,1717-1780)邀請斯維登作為其私人醫(yī)生。一年半之后,斯維登接受了這個提議。1745年5月斯維登前往維也納,他的到來同時也改變了奧地利的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)學(xué)教育。在此之前維也納大學(xué)的醫(yī)學(xué)教授執(zhí)而不化,很少開設(shè)解剖學(xué)講座。醫(yī)學(xué)院沒有植物園、沒有醫(yī)院進行臨床教學(xué),也沒有化學(xué)實驗室。1749年1月17日,斯維登向政府提交了徹底改組醫(yī)學(xué)院的計劃,對醫(yī)學(xué)院院長的任命、女王的管理權(quán)、大學(xué)的管轄權(quán)、教授席位的設(shè)立(植物學(xué)、化學(xué)和外科學(xué))、植物園的建立、教學(xué)管理制度等進行規(guī)定。斯維登將老師布爾哈夫的臨床教學(xué)方法引入大學(xué),參照萊頓大學(xué)的先例,在維也納市里的醫(yī)院安排了12張病床(男性6張、女性6張)用于臨床教學(xué)。維也納大學(xué)醫(yī)學(xué)院吸引了諸多外國留學(xué)生前來求學(xué)。一所新型的醫(yī)科學(xué)校在維也納崛起,這棵源自萊頓大學(xué)的古老根莖,經(jīng)過斯維登的精心培植,已經(jīng)抽出了新芽［17］。斯維登在一定程度上,向中歐“講述”科學(xué)中心荷蘭的經(jīng)歷,將先進的學(xué)習(xí)理念帶回到落后的奧地利,努力“西化”哈布斯堡王朝,在18世紀醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化的事業(yè)中發(fā)揮了重要作用。

3.3推動了哥根廷大學(xué)醫(yī)學(xué)院的革新 萊頓大學(xué)畢業(yè)生阿爾布雷希特·馮·哈勒是瑞士解剖學(xué)家、生理學(xué)家、博物學(xué)家和詩人。作為布爾哈夫優(yōu)秀的學(xué)子之一,他將恩師的臨床教學(xué)思想帶到了哥根廷大學(xué),建立了哥根廷大學(xué)醫(yī)學(xué)院和植物園,被稱為“現(xiàn)代生理學(xué)之父”。1727年5月,哈勒獲得了萊頓大學(xué)醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。畢業(yè)后哈勒訪問了倫敦、巴黎、巴塞爾。1729年,他回到伯爾尼(Berne)開始行醫(yī)。1736年,他被邀請到新成立的哥根廷大學(xué)擔(dān)任醫(yī)學(xué)、解剖學(xué)、植物學(xué)和外科學(xué)主任。哈勒在擔(dān)任哥根廷大學(xué)教授的17年里完成了大量的工作。除了日常教學(xué)外,他還為醫(yī)學(xué)院的科研和教學(xué)建立了基礎(chǔ)設(shè)施:新建了一個植物園、一個解剖劇院、一座博物館、一所產(chǎn)科學(xué)校以及其他機構(gòu)。大才盤盤的哈勒毫不間斷地進行植物學(xué)和生理學(xué)的研究。哈勒擁護老師布爾哈夫的實驗方法,將此方法應(yīng)用到生理學(xué)、藥理學(xué)、醫(yī)學(xué)和外科學(xué)的研究中。同時,哈勒熱衷于為醫(yī)科學(xué)生建立臨床設(shè)施。他敦促建立一所新醫(yī)院,讓每個學(xué)生都能免費到病床邊學(xué)習(xí)。哈勒認為,他最大的影響來自于對學(xué)生的教育,他建議所有來學(xué)習(xí)的學(xué)生花兩年時間學(xué)習(xí)解剖學(xué)和生理學(xué),并在活體動物上進行實驗,以便解決他們遇到的問題［18］。正是在哈勒的影響下,哥根廷的醫(yī)學(xué)生能夠在實驗室先進行基礎(chǔ)訓(xùn)練,之后在床邊研究疾病。

4 結(jié) 語

醫(yī)史學(xué)家曾說過:“在18世紀的歐洲,醫(yī)學(xué)中心開展了系統(tǒng)的床邊教學(xué),這成為了醫(yī)學(xué)教育史上最突出的特征［19］?！辈紶柟虻耐怀鲐暙I便是進一步發(fā)展了臨床教學(xué)體系。他用實踐詮釋了如何教授醫(yī)學(xué)及其相關(guān)的科學(xué)學(xué)科,如何建立實用的床邊教學(xué)。在他的領(lǐng)導(dǎo)下萊頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院實現(xiàn)理論基礎(chǔ)與實踐教學(xué)的結(jié)合,發(fā)展為歐洲最重要的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)圣地。布爾哈夫的臨床教學(xué)思想具有較強的時代超越性和廣泛影響力。他復(fù)興了希臘醫(yī)學(xué)精神;傳承了床旁教學(xué)的先進理念。來自世界各地學(xué)子們將此理念帶回各自國家并發(fā)揚光大。布爾哈夫的理念雖然距離現(xiàn)在久遠,但其將醫(yī)學(xué)理論與臨床實踐相結(jié)合,注重醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力的培養(yǎng),對仍在改革醫(yī)學(xué)教育的我們具有一定的借鑒意義。