梁果，王麗娟*，周玉蘭，王炳南，陳歡

兒童青少年肥胖已成為我國常見的公共衛(wèi)生問題（Juan et al.，2018）。據(jù)《中國居民臘食指南（2022）》數(shù)據(jù)顯示，我國6～17歲兒童青少年超重肥胖率高達(dá)19%（中國營養(yǎng)學(xué)會，2022）。兒童肥胖的誘因很多，包括出生體質(zhì)量、父母身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、飲食習(xí)慣、身體活動、久坐行為等，而睡眠也成為國際上許多兒童肥胖研究者關(guān)注的焦點（Dyer et al.，2017；Nielsen et al.，2003；Tadesse et al.，2017；Wu et al.，2017）。在我國，兒童青少年睡眠不足問題日益嚴(yán)重（黃小娜 等，2013），學(xué)界重點圍繞睡眠時長與兒童青少年肥胖的關(guān)系進(jìn)行研究（陳婷 等，2013；杜小婉 等，2010；吳優(yōu) 等，2018）。1990年，《睡眠障礙國際分類》提出，睡眠長度在人群中呈正態(tài)分布，正態(tài)分布的兩端是睡眠偏長與睡眠偏短（張斌 等，2008），睡眠偏長與睡眠偏短都屬于健康睡眠，極端睡眠長度與軀體、精神、睡眠等疾病無關(guān)，而是內(nèi)在睡眠需求的體現(xiàn)。睡眠偏長與睡眠偏短的主要區(qū)別在于睡眠時長。2012年，國際睡眠組織提出，學(xué)齡兒童的推薦睡眠時長為9～11 h，青少年為8～10 h，達(dá)到推薦睡眠時長的為睡眠偏短，超過的為睡眠偏長（Matricciani et al.，2012）。我國相關(guān)研究也探討了兒童青少年睡眠時間偏長、偏短與肥胖之間的關(guān)系，但研究結(jié)果并不一致。有研究認(rèn)為，睡眠時間偏長與兒童青少年的BMI無關(guān)（Cao et al.，2018）；也有研究認(rèn)為，睡眠時間偏長可以降低肥胖風(fēng)險（賈俐挺 等，2013；Wang et al.，2019）。因此，本研究對公開發(fā)表的探討中國6～19歲兒童青少年睡眠時長和肥胖關(guān)系且證據(jù)等級較高的觀察性研究進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)和Meta分析，對現(xiàn)有研究證據(jù)進(jìn)行客觀總結(jié)與評價，旨在厘清中國兒童青少年睡眠時間的長短與肥胖風(fēng)險之間的關(guān)聯(lián)。

1 研究對象與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

依據(jù)PRISMA聲明，為確保文獻(xiàn)的全面性，本研究對中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普數(shù)據(jù)庫、Web of Science（WOS）、PubMed、Embase、Cochrane Library、Medline數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，檢索時間為自建庫至2019年10月1日。英文檢索主題詞包括：1）sleep* or sleep duration or longitudinal sleep or sleep insufficiency or poor sleep or sleep-deprived or sleep problems or sleep disturbances or sleep quality or sleep efficiency or sleep latency or sleep disorders or somnipathy；2）obesity or overweight or fat or adiposity or body mass index or BMI or waist circumference or skinfold thickness；3）teenage* or child* or student* or pupil* or youth* or girl* and boy* or juvenile* or adolescent* or youth or school or primary or elementary or high or secondary；4）China or Chinese。中文檢索主題詞包括：1）睡眠或睡眠時長或睡眠時間或睡眠不足或睡眠剝奪或睡眠質(zhì)量或睡眠效率或睡眠障礙；2）肥胖或體質(zhì)量或超重或身體質(zhì)量指數(shù)或體質(zhì)量指數(shù)；3）兒童或青少年或?qū)W生或小學(xué)生或初中生或高中生。

首先，運用所有主題詞和關(guān)鍵詞進(jìn)行計算機檢索；其次，根據(jù)標(biāo)題或摘要篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，并進(jìn)一步查找全文；最后，對所獲相關(guān)研究的參考文獻(xiàn)進(jìn)行人工檢索，填補計算機檢索的遺漏文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索流程由2名人員采用獨立雙盲的方式進(jìn)行。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：1）納入同行評議的原創(chuàng)性中英文期刊文章，排除非中英文文獻(xiàn)和未發(fā)表的文獻(xiàn)、學(xué)位論文、會議摘要、評述、文獻(xiàn)綜述、論著、病例報告等；2）納入以睡眠與肥胖為研究主題，且以睡眠為自變量、超重或肥胖為因變量的實證性研究，排除與主題無關(guān)的研究；3）納入研究對象為中國6～19歲無特殊疾病的兒童青少年，排除研究對象為非中國人群、不符合年齡、動物、特殊人群（如專業(yè)運動員與殘疾人）、有慢性疾?。ㄈ缣悄虿。┑妊芯浚?）納入隊列研究、病例對照研究或干預(yù)實驗研究，橫斷面研究由于只能反應(yīng)變量之間可能的相關(guān)性，穩(wěn)定性和可靠性較差，予以排除；5）由于要滿足Meta分析需要對效應(yīng)值進(jìn)行合并的條件，納入文獻(xiàn)需提供睡眠與肥胖關(guān)系的效應(yīng)值及其95% CI，或可計算其OR及95% CI的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

1.3 資料提取與質(zhì)量評價

根據(jù)設(shè)計的標(biāo)準(zhǔn)化程序和表格，由2名研究員采用獨立雙盲的方式對納入文獻(xiàn)進(jìn)行信息提取，并進(jìn)行質(zhì)量評價，不一致處由第三方查閱具體文獻(xiàn)確定。資料提取的主要內(nèi)容包括第一作者姓名、地區(qū)、受試者的基本信息、研究類型、暴露因素與測量、結(jié)局指標(biāo)與測量、隨訪時間、混雜因素和研究結(jié)果。

本研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）對最終納入的研究進(jìn)行評價（曾憲濤 等，2012；Wells et al.，2000）。NOS量表可以同時評價病例與隊列研究，針對隊列研究分別從暴露隊列的代表性、混雜因素的控制、結(jié)果的測定方法、隨訪的完整性等8個角度進(jìn)行評價，而對病例研究的質(zhì)量評價則通過病例的代表性、病例的選擇、混雜因素的控制、暴露的調(diào)查和評估方法等8個條目進(jìn)行評分（表1）。每項研究中相應(yīng)條目得分為1分（評估項目明確描述或呈現(xiàn)）或0分（評估項目描述不充分或確實），其中“控制混雜因素”條目為2分，所有條目的總分為9分。由2名研究人員對所納入文獻(xiàn)進(jìn)行獨立評價，不一致的地方經(jīng)討論后達(dá)成一致。文獻(xiàn)總體得分≥7分被認(rèn)定為高質(zhì)量研究，5～6分為中質(zhì)量研究，≤4分屬于低質(zhì)量研究（周婷 等，2016；Stang，2010）。

表1 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果Table 1 Quality Assessment Results of Studies Included

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究使用Stata 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。用OR/RR和相應(yīng)的95% CI進(jìn)行合并，通過Z檢驗決定顯著性。采用Q檢驗和I2對納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，當(dāng)P＜0.05，I2＞50%時，表明異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型，反之使用固定效應(yīng)模型（Higgins et al.，2003）。采用敏感性分析檢驗結(jié)果的穩(wěn)定性，并通過性別、樣本量、指標(biāo)分組、肥胖標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量評分、睡眠周期等亞組分析探討研究特征對結(jié)局變量的影響及產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，采用Egger檢驗和Begg’s秩相關(guān)檢驗判斷發(fā)表偏倚，若存在發(fā)表偏倚，采用非參數(shù)剪補法修正效應(yīng)值（王丹 等，2008；張?zhí)灬?等，2009）。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

通過檢索詞在電子數(shù)據(jù)庫共檢索到文獻(xiàn)356篇，將文獻(xiàn)導(dǎo)入Noteexpress 3.2.0.7350軟件，剔除重復(fù)文獻(xiàn)90篇；通過閱讀標(biāo)題、摘要和關(guān)鍵詞進(jìn)一步排除文獻(xiàn)40篇；對余下的226篇文獻(xiàn)通過閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，排除文獻(xiàn)214篇，通過參考文獻(xiàn)和相關(guān)綜述文獻(xiàn)添加2篇；對納入系統(tǒng)評價的14篇文獻(xiàn)進(jìn)行效應(yīng)值和95% CI或可計算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行查找，最終納入Meta分析的文獻(xiàn)為11篇（陳琨 等，2016；古灼和 等，2018；賈俐挺 等，2013；周芳 等，2007，2011；Cao et al.，2018；Huang et al.，2018；Hui et al.，2003；Lim et al.，2019；Wang et al.，2019；Yi et al.，2011）（圖1）。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖Figure 1. Flow Diagram of Study Selection

2.2 文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果

在納入系統(tǒng)綜述分析的14篇文獻(xiàn)中（表1），5篇為隊列研究，9篇為病例對照研究。質(zhì)量評價結(jié)果顯示，5篇隊列研究文獻(xiàn)（100%）的暴露隊列均具有代表性，非暴露和暴露隊列均來自同一人群，暴露（即睡眠時長）的確定來自結(jié)構(gòu)式的問卷調(diào)查，且均運用儀器測量身高體質(zhì)量（測量工具有效）；4篇文獻(xiàn)（80%）控制了混雜因素；3篇文獻(xiàn)（60%）的隨訪時間達(dá)到3年以上或樣本隨訪率達(dá)到70%的標(biāo)準(zhǔn)；僅1篇文獻(xiàn)（20%）在研究初始階段其樣本均為無肥胖或超重；9篇病例對照研究文獻(xiàn)（100%）的病例具有代表性、對照選擇為社區(qū)對照、對照組與病例組的無應(yīng)答率相同；8篇文獻(xiàn)（88.9%）的病例診斷正確有效且病例與對照的調(diào)查方法相同；6篇文獻(xiàn)（66.7%）控制了混雜因素；僅2篇文獻(xiàn)（22.2%）在研究之初剔除了有疾病病史樣本；無研究運用客觀儀器測量的方式進(jìn)行暴露的評估（評估睡眠時長）。總體而言，所納入的文章中，9篇（64.3%）為高質(zhì)量研究，5篇（35.7%）為中等質(zhì)量研究。

2.3 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3.1 發(fā)表時間與地域特征

14篇文獻(xiàn)的基本特征如表2所示。2010年以前、2010—2015年和2016—2019年的發(fā)文量分別為3篇（21.4%）、3篇（21.4%）和8篇（57.1%），最早的文獻(xiàn)發(fā)表于2003年。4篇（28.6%）文獻(xiàn)以我國香港地區(qū)的中小學(xué)生為調(diào)查對象；1篇（7.1%）針對全國范圍；針對我國其他部分省（直轄市、自治區(qū)）市縣的中小學(xué)生進(jìn)行調(diào)查的文獻(xiàn)占比為64.3%。

表2 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 2 Characteristics of Included Trials

2.3.2 樣本特征

14篇文獻(xiàn)中，樣本總量為25 266人，10篇（71.4%）文獻(xiàn)的樣本量≤1 000人，4篇（28.6%）＞1 000人。5篇（35.7%）受試者為中小學(xué)生，4篇（28.6%）為小學(xué)生，5篇（35.7%）未對學(xué)段進(jìn)行說明。

2.3.3 暴露因素及測量

所有14篇文獻(xiàn)的暴露因素為睡眠時長，其中7篇（50%）聚焦于睡眠時間偏長的影響，3篇（21.4%）分析睡眠時間偏短的影響，3篇（21.4%）同時分析睡眠時間偏長和偏短，1篇（7.1%）文獻(xiàn)未對睡眠時長進(jìn)行劃分。所有研究均采用自我報告方式評價睡眠時長，12篇（85.7%）文獻(xiàn)采用問卷調(diào)查的方式，2篇文獻(xiàn)（14.3%）則結(jié)合了問卷調(diào)查和睡眠日記、病史、電話咨詢的方式對睡眠時長進(jìn)行測量。3篇（21.4%）對睡眠時間偏長或偏短的定義符合國際睡眠組織提出的標(biāo)準(zhǔn)（睡眠時間偏長為學(xué)齡兒童＞11 h，青少年期＞10 h；睡眠時間偏短為學(xué)齡兒童＜9 h，青少年期＜8 h），1篇（7.1%）對睡眠時間偏長或偏短的定義未具體說明，其他10篇（71.4%）采用自定標(biāo)準(zhǔn)。其中3篇（21.4%）將學(xué)齡兒童及青少年睡眠時長＜7 h或≤7 h定為睡眠時間偏短，≥7 h、≥9 h、≥10 h定為睡眠時間偏長；3篇（21.4%）將學(xué)齡兒童及青少年睡眠時間＜8 h或≤8 h界定為睡眠時間偏短，將＞8 h、＞9 h、＞11 h界定為睡眠時間偏長；4篇（28.6%）將學(xué)齡兒童及青少年睡眠時間＜9 h定為睡眠時間偏短，將＞9 h或≥9 h定為睡眠時間偏長。在睡眠測量周期方面，有11篇（78.6%）以24 h為睡眠測量周期，有3篇（21.4%）以每晚時間為睡眠測量周期。

2.3.4 結(jié)局指標(biāo)及測量

結(jié)局指標(biāo)分為超重/肥胖和肥胖，其中7篇（50%）針對超重或肥胖進(jìn)行研究，剩余7篇（50%）則僅針對肥胖。14篇文獻(xiàn)均以BMI作為肥胖的測量標(biāo)準(zhǔn)，其中12篇（85.7%）采用客觀測量的方式采集身高和體質(zhì)量數(shù)據(jù)，2篇文獻(xiàn)未說明身高和體質(zhì)量的測量方法。對于肥胖的劃分，3篇（21.4%）采用世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）推薦的肥胖標(biāo)準(zhǔn)（BMI＞第85百分位數(shù)為超重，BMI＞第90百分位數(shù)為肥胖），7篇文獻(xiàn)（50%）參照中國肥胖問題工作組（Working Group of Obesity in China，WGOC）推薦的肥胖標(biāo)準(zhǔn)（6～18歲：16.3～24.0 kg/m2以上為超重，17.9～28.0 kg/m2以上為肥胖），剩余4篇（28.6%）分別運用2000年與2005年全國學(xué)生體質(zhì)調(diào)研同年齡同性別的第95百分位、國際肥胖問題工作組（International Obesity Task Force，IOTF）標(biāo)準(zhǔn)（6～18歲：17.34～25.00 kg/m2以上為超重，19.65～30.00 kg/m2以上為肥胖）和大于120%的身高標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量中位數(shù)作為劃分肥胖的標(biāo)準(zhǔn)。

2.3.5 混雜因素

10篇文獻(xiàn)對混雜因素進(jìn)行了調(diào)整，各研究調(diào)整的混雜因素多樣，包括人口統(tǒng)計學(xué)因素（如年齡、性別等）、父母與家庭基本信息（如父母文化程度、父母職業(yè)、家庭月收入、家庭肥胖史等）、飲食習(xí)慣（如零食習(xí)慣、喝飲料習(xí)慣、水果蔬菜攝入等）、身體健康狀況（如發(fā)燒、腹瀉等）、靜坐行為（如靜坐時間、屏幕時間、做作業(yè)時間）、出生體質(zhì)量與喂養(yǎng)方式和測量誤差（如加速度計磨損）。但大部分文獻(xiàn)的調(diào)整因素為性別和年齡（各6篇，42.9%）以及父母BMI（4篇，28.6%）。

2.4 睡眠時長和兒童青少年肥胖風(fēng)險關(guān)系的Meta分析

納入系統(tǒng)綜述的14篇文獻(xiàn)中，有2篇文獻(xiàn)未提供OR和95% CI或可計算的原始數(shù)據(jù)，1篇文獻(xiàn)未對睡眠時長進(jìn)行長短劃分，故最終納入Meta分析的文章共11篇。其中，3篇同時報告了睡眠時間偏長和偏短與兒童青少年肥胖風(fēng)險的關(guān)系，在分析時進(jìn)行了分開處理；1篇分別報告了男、女生的睡眠時長與肥胖風(fēng)險的關(guān)系，未報告整體樣本的分析數(shù)據(jù)，將男、女生的數(shù)據(jù)結(jié)果也分開處理進(jìn)入Meta分析。因此，本研究共對16項研究（11篇文獻(xiàn)）進(jìn)行Meta分析。

2.4.1 睡眠時間偏長和兒童青少年肥胖風(fēng)險關(guān)系的Meta分析

10項研究探討了睡眠時間偏長與肥胖風(fēng)險的關(guān)系。首先，檢驗發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)的異質(zhì)性顯著存在（I2=89.5%＞50%，Pi=0.00），故采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，睡眠時間偏長使肥胖（包含超重）風(fēng)險降低40%（OR=0.60；95% CI：0.47，0.76；P＜0.01；圖2）。

圖2 睡眠時間長與中國6～19兒童青少年肥胖風(fēng)險Meta分析Figure 2. The Meta-Analysis of the Risk Relationship between Long Sleep Duration and Childhood Obesity in Chinese School-Aged Children and Adolescents Aged 6 to 19

由于納入的文獻(xiàn)存在高度異質(zhì)性，本研究對可能引起研究間異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析，以探討異質(zhì)性的可能原因。亞組包括樣本量（≤1 000人和＞1 000人）、肥胖分組（超重/肥胖、肥胖）、肥胖劃分標(biāo)準(zhǔn)（WGOC標(biāo)準(zhǔn)、WHO標(biāo)準(zhǔn)和其他標(biāo)準(zhǔn)）、文獻(xiàn)質(zhì)量（＜7分和≥7分）和睡眠周期（24 h睡眠周期和夜間睡眠周期）。納入研究極少對不同年齡段（學(xué)齡兒童與青少年樣本）和不同性別（男生與女生樣本）進(jìn)行獨立分析，無法提取不同年齡段與不同性別的獨立研究數(shù)據(jù)，因此未對性別與年齡組進(jìn)行亞組分析。睡眠時間偏長在樣本量小于或等于1 000人、肥胖、WGOC和其他肥胖標(biāo)準(zhǔn)、文獻(xiàn)質(zhì)量評分（＜7分和≥7分）、睡眠周期（24 h和夜間睡眠周期）亞組存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2＞50%，P＜0.05），其他亞組（樣本量＞1000人、超重/肥胖和WHO肥胖標(biāo)準(zhǔn)亞組）不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2＜50%，P＞0.05；表3）。

表3 睡眠時間長與中國6～19歲兒童青少年肥胖風(fēng)險關(guān)系的亞組分析Table 3 The Sub-group Analysis of the Risk Relationship between Long Sleep Duration and Childhood Obesity in Chinese Children and Adolescents Aged 6 to 19

為探索各研究間的異質(zhì)性是否由單項研究引起，對睡眠時間長與肥胖風(fēng)險的關(guān)系進(jìn)行敏感性分析。依次逐項剔除納入的單項研究，結(jié)果均顯示單項研究對合并結(jié)果的影響不大（圖3），表示本研究合并效應(yīng)量結(jié)果較為穩(wěn)定。此外，對睡眠時間偏長與肥胖風(fēng)險關(guān)系的研究采用Begg’s秩相關(guān)法和Egger直線回歸法進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測，以各研究OR為橫坐標(biāo)，OR標(biāo)準(zhǔn)誤為縱坐標(biāo)繪制漏斗圖。漏斗圖基本對稱（圖4），Begg’s秩相關(guān)檢驗（z=1.61，P=0.107）與Egger回歸分析（t=-2.01，P=0.079）均顯示無明顯的發(fā)表偏倚。

圖3 睡眠時間長敏感性分析Figure 3. Sensitivity Analysis of Long Sleep Duration

圖4 睡眠時間長漏斗圖Figure 4. Funnel Plot of Long Sleep

2.4.2 睡眠時間偏短和兒童青少年肥胖風(fēng)險關(guān)系的Meta分析

6項研究探討了睡眠偏短與肥胖風(fēng)險的關(guān)系，且研究間存在較為明顯的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=88.7%＞50%，Pi=0.000）。故選用隨機效應(yīng)模型合并結(jié)果，Meta分析結(jié)果顯示，睡眠時間偏短使肥胖風(fēng)險升高126%（OR=2.26；95% CI：1.18，4.33；Pi＜0.01；圖5）。

圖5 睡眠時間短與中國6～19歲兒童青少年肥胖風(fēng)險Meta分析Figure 5. The Meta-Analysis of the Risk Relationship between Short Sleep Duration and Childhood Obesity in Chinese Children and Adolescents Aged 6 to 19

由于納入的文獻(xiàn)存在高度異質(zhì)性，本研究對可能引起異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析。由于納入研究的數(shù)量過少，對于性別、肥胖分組、肥胖標(biāo)準(zhǔn)、文獻(xiàn)質(zhì)量評分、年齡組無法進(jìn)行亞組分析，因此睡眠時間偏短與肥胖風(fēng)險關(guān)系的亞組分析中僅包括樣本量（≤500人和＞500人）和睡眠周期（24 h睡眠周期和夜間睡眠周期）。亞組分析結(jié)果顯示（表4），睡眠時間短在樣本量≤500人、24 h和夜間睡眠周期亞組存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2＞50%，P＜0.05），而樣本量＞500人亞組不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2＜50%，P＞0.05）。

表4 睡眠時間短與中國6～19歲兒童青少年肥胖風(fēng)險關(guān)系的亞組分析Table 4 The Sub-group Analysis of the of the Risk Relationship between Short Sleep Duration and Childhood Obesity in Chinese Children and Adolescents Aged 6 to 19

為探索各文獻(xiàn)間的異質(zhì)性是否由單項研究引起，對睡眠時間偏短與肥胖風(fēng)險的關(guān)系進(jìn)行敏感性分析，依次逐項剔除納入的單項研究，結(jié)果均顯示單項研究對合并結(jié)果影響不大（圖6）。此外，對睡眠時間偏短與肥胖風(fēng)險關(guān)系的文獻(xiàn)采用Begg’s秩相關(guān)法和Egger直線回歸法進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測，以各研究OR為橫坐標(biāo)，OR標(biāo)準(zhǔn)誤為縱坐標(biāo)繪制漏斗圖。漏斗圖基本對稱（圖7），Begg’s秩相關(guān)檢驗（z=0.75，P=0.452）與Egger回歸分析（t=2.12，P=0.102）均顯示無明顯的發(fā)表偏倚。

圖6 睡眠時間短敏感性分析Figure 6. Sensitivity Analysis of Short Sleep Duration

圖7 睡眠時間短漏斗圖Figure 7. Funnel Plot of Short Sleep Duration

3 討論

通過Meta分析，對中國兒童青少年睡眠時長與肥胖風(fēng)險的多個獨立研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)、定量的統(tǒng)計學(xué)綜合分析和評價。評價結(jié)果顯示，睡眠時間偏長降低了我國兒童青少年肥胖風(fēng)險，而睡眠時間偏短則增加了我國兒童青少年肥胖風(fēng)險。

對于睡眠時間偏長與兒童青少年肥胖的關(guān)系學(xué)術(shù)界存在爭議，有研究認(rèn)為，睡眠時間長減少了身體活動時間，降低了能量消耗，導(dǎo)致肥胖（張爽 等，2015）；也有研究認(rèn)為，充足的睡眠時長結(jié)合有效的運動與健康的飲食習(xí)慣能有效減低肥胖風(fēng)險（Padez et al.，2005；Snell et al.，2007）。本研究表明，睡眠時間偏長可以降低中國兒童青少年肥胖風(fēng)險。既往研究中，Chen等（2008）與Ruan等（2015）分別對國際上公開發(fā)表的17項與25項有關(guān)兒童肥胖與睡眠時長的關(guān)系研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述與Meta分析，得到與本研究相同的結(jié)果。目前，對于睡眠時間偏長降低肥胖風(fēng)險的機制尚不清楚，可能原因：1）睡眠時間長從表面上看似減少了兒童青少年從事其他活動（如身體活動的）時間，但如果從自主參與的角度分析，充足的睡眠能讓兒童青少年保持充沛的精力，擁有更積極健康的生活方式，可以促進(jìn)兒童青少年更主動和積極地參與身體活動，從而消耗更多能量，降低肥胖風(fēng)險（陳潔瑜 等，2016）。2）瘦素和脂聯(lián)素之比可作為一項反映兒童青少年胰島素抵抗的新指標(biāo)，對肥胖相關(guān)代謝紊亂的預(yù)測具有參考價值（陰津華等，2013）。充足的睡眠可降低瘦素和脂聯(lián)素的比值，改善脂肪因子譜的紊亂，避免代謝紊亂的發(fā)生，從而降低肥胖風(fēng)險（李路嬌 等，2016）。3）本研究納入的所有文獻(xiàn)都用自我報告方式評價睡眠時長，這種方式存在一定的回憶及報告偏倚。如睡眠時長是指入眠至清醒狀態(tài)的時間（Dewald et al.，2010），然而許多受訪者所報告的睡眠時長可能包含入睡和起床時間，因此可能對于睡眠時長過多估計（Magee et al.，2008），報告的睡眠時間偏長可能實則為正常睡眠時長。因此，今后研究需要運用加速度計、睡眠多導(dǎo)圖等客觀測量方式精確測定睡眠時長?；诖搜芯拷Y(jié)果，政府相關(guān)部門、學(xué)校、家庭應(yīng)采取措施適當(dāng)延長兒童青少年的睡眠時長，從而降低肥胖風(fēng)險。然而，也應(yīng)注意避免過度睡眠，雖然目前還未有研究提出我國兒童青少年過度睡眠的標(biāo)準(zhǔn)和導(dǎo)致肥胖的科學(xué)證據(jù)，但睡眠的延長應(yīng)控制在科學(xué)合理的范圍之內(nèi)。后續(xù)研究也應(yīng)對兒童青少年過度睡眠進(jìn)行科學(xué)界定，并了解其對兒童青少年健康的影響。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，睡眠時間偏短增加了中國兒童青少年肥胖風(fēng)險。既往研究中，對于睡眠時間短與兒童肥胖關(guān)系的結(jié)果比較一致，即睡眠時間偏短是兒童肥胖的風(fēng)險因素。國際兒童睡眠時長與肥胖的系統(tǒng)綜述及Meta分析也得到相同結(jié)果（劉恒言 等，2018；Chen et al.，2008；Fatima et al.，2015；Li et al.，2017；Miller et al.，2018；Ruan et al.，2015；Wu et al.，2017）。《2019中國青少年兒童睡眠指數(shù)白皮書》顯示，目前中國6～17歲兒童青少年超六成睡眠時長不足8 h（中國睡眠研究會，2019），睡眠不足不但會造成腦功能下降、生長遲緩等問題（Jiang et al.，2011，2014），也是導(dǎo)致我國兒童青少年肥胖/超重率居高不下的重要原因之一?，F(xiàn)有研究表明，睡眠時間偏短導(dǎo)致兒童肥胖可能與激素水平的改變及身體活動減少等要素有關(guān)。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，睡眠時間短可以導(dǎo)致體內(nèi)激素水平改變，包括瘦素水平降低、生長激素釋放鈦水平升高，激素水平的改變可以引起大腦交感神經(jīng)興奮，增加進(jìn)食（Bayon et al.，2014）。實驗性研究也已發(fā)現(xiàn)，睡眠剝奪會影響食物的選擇，如減少蔬菜水果的攝入，增加高能量食物攝入（Hjorth et al.，2014）。兒童青少年睡眠時長減少，可能會導(dǎo)致白天嗜睡和疲勞，進(jìn)而導(dǎo)致自主身體活動減少、久坐行為增加，有研究也證明了身體活動減少、久坐行為的增加是引起兒童肥胖的一個重要因素（Carson et al.，2016；Foti et al.，2011）。

在傳統(tǒng)認(rèn)知中，身體活動、久坐行為與睡眠是一天24 h中的3種活動行為，其獨立開展并獨立影響人體的健康狀況，因此本研究納入的文獻(xiàn)都是獨立研究睡眠時長與兒童青少年肥胖的關(guān)系，并未涉及兒童青少年身體活動或久坐行為。然而，近年有研究認(rèn)為，一天24 h時長固定，一種活動的增多必然導(dǎo)致其他活動減少（呂雅杰 等，2019），且這3種行為相互影響相互作用，從而促進(jìn)人的身心發(fā)展及健康狀況。在這種理論的驅(qū)動下，2016年加拿大制定和發(fā)布了《加拿大兒童青少年24小時活動指南：融合身體活動、久坐行為和睡眠》，2019年澳大利亞發(fā)布了《澳大利亞兒童青少年（5～17歲）24小時活動指南：融合身體活動、久坐行為和睡眠》，建議兒童青少年每天中高強度活動時間不少于60 min，屏幕時間不超過2 h，5～13歲每晚保證睡眠9～11 h，14～17歲每晚睡眠保證8～10 h。通過融合兒童青少年的身體活動、久坐行為和睡眠，為兒童青少年生活方式提供更全面、更科學(xué)的指導(dǎo)。也有相關(guān)研究討論了24 h活動的體質(zhì)量效應(yīng)，研究結(jié)果高度一致，均發(fā)現(xiàn)兒童青少年24 h活動（中高強度身體活動、久坐行為與睡眠）達(dá)標(biāo)的條數(shù)與BMI呈負(fù)相關(guān)，即24 h活動多項達(dá)標(biāo)可有效降低肥胖風(fēng)險（Katzmarzyk et al.，2017；Valerie et al.，2013；Zhu et al.，2020）。因此，對于兒童青少年肥胖的干預(yù)不可再獨立地針對睡眠或某一項活動展開，而應(yīng)將身體活動、久坐行為、睡眠時長作為一個整體，平衡處理。

本研究優(yōu)勢在于納入的文獻(xiàn)均為隊列研究和病例對照研究，因果論證強度較高。并且，本研究中Meta分析的文獻(xiàn)質(zhì)量較高（7項高質(zhì)量研究，4項中質(zhì)量研究）；敏感性分析顯示，依次剔除各單項研究，研究結(jié)果與原結(jié)果一致，說明合并效應(yīng)量結(jié)果較為穩(wěn)定；各研究在漏斗圖中基本對稱，Begg’s秩相關(guān)檢驗與Egger回歸分析均顯示無明顯發(fā)表偏倚。綜上所述，睡眠時長與中國兒童青少年Meta分析的結(jié)果較為可靠。然而本研究也存在不足：1）盡管大部分研究考慮且控制了部分潛在的混雜因素，但每項研究所調(diào)整與控制的混雜變量不同，會對研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響，且有可能影響兒童肥胖的其他混雜因素（如身體活動）并未排除；2）僅分析了睡眠時長，未考慮睡眠質(zhì)量對肥胖的影響；3）與活動記錄儀或多導(dǎo)睡眠記錄儀等運用儀器進(jìn)行客觀測量的方法相比較，自我或家長報告的睡眠時長數(shù)據(jù)可能造成比較大的誤差，因此，睡眠時長與肥胖關(guān)系的結(jié)果也可能會受到一定影響；4）納入的文獻(xiàn)均采用BMI界定超重或肥胖，沒有參照腰圍或腰臀比，不能提供精確的體質(zhì)量水平；5）納入的文獻(xiàn)針對兒童青少年不同年齡段和不同性別的研究較少，無法了解睡眠與肥胖風(fēng)險在不同年齡段和不同性別之間的關(guān)系，未來研究應(yīng)針對睡眠與肥胖關(guān)系的學(xué)段、年齡、性別差異進(jìn)行更為深入的探索。

4 結(jié)論

Meta分析表明，睡眠時間長會降低肥胖風(fēng)險，睡眠時間短則導(dǎo)致肥胖風(fēng)險增加。由于兒童青少年睡眠時長是一項容易修正的風(fēng)險因子，因此這一發(fā)現(xiàn)對預(yù)防和治療肥胖具有積極意義，應(yīng)受到醫(yī)療保健人員、健康教育者、學(xué)校及家長的重視，制定促進(jìn)睡眠的干預(yù)措施，并結(jié)合24 h活動中的身體活動與久坐行為干預(yù)，有效控制與降低我國兒童青少年肥胖率。有必要實施隨機干預(yù)性實驗，以驗證延長睡眠時長對預(yù)防兒童青少年肥胖的有效性。