李南臻， 段穎鈺， 李滋平

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；2.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120）

腓總神經(jīng)起自L4-S2神經(jīng)根，為坐骨神經(jīng)的主要分支，位于腓骨頸部，位置表淺，周圍軟組織少，移動(dòng)度差，易在該處受損，導(dǎo)致腓總神經(jīng)損傷成為臨床常見的下肢周圍神經(jīng)損傷，約占下肢周圍神經(jīng)損傷的50.9%[1]。本病病性屬本虛標(biāo)實(shí)，外因?yàn)轱L(fēng)寒濕邪侵襲，或銳器鈍物所傷，內(nèi)責(zé)氣血衰弱，無力御邪，合而為病，主要表現(xiàn)為小腿外側(cè)疼痛、麻木，足下垂、背屈障礙，出現(xiàn)跨閾步態(tài)等。西醫(yī)方面，針對(duì)本病以保守治療及手術(shù)治療兩方面為主。保守治療以姿勢(shì)矯正、佩戴足踝支具、局部注射糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)生長因子、肌肉康復(fù)鍛煉及肌電刺激為主。手術(shù)治療包括神經(jīng)松解術(shù)、神經(jīng)移位術(shù)、足踝關(guān)節(jié)融合術(shù)等。但保守療法治療周期長，療效較差，手術(shù)治療耗費(fèi)高昂、風(fēng)險(xiǎn)高、遠(yuǎn)期療效不確定，因此，針灸康復(fù)等中醫(yī)治療成為本病的主要治療手段。

李滋平教授是嶺南針?biāo)幭囗毩髋晒ぷ魇翼?xiàng)目負(fù)責(zé)人、全國名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，博士研究生導(dǎo)師。李滋平教授傳承先輩之精華，專心臨床30 余年，在治療腓總神經(jīng)損傷方面有著獨(dú)特的見解。臨證時(shí)，李滋平教授講求“從血論治”，以養(yǎng)血活血為根基，結(jié)合患者病因、病期、體質(zhì)等因素，為患者制定精確的個(gè)體化治療方案，并巧妙結(jié)合針灸與藥物，配合穴位注射、刺血療法等，常常取得良好的臨床療效?，F(xiàn)將其診治腓總神經(jīng)損傷的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 明辨病證

1.1 察病因

腓總神經(jīng)損傷總由外部傷害、內(nèi)部卡壓及其他病因三方面引起。①外部傷害：骨折及脫位、挫傷、牽拉傷、銳器傷、擠壓傷及手術(shù)等醫(yī)源性損傷。②內(nèi)部卡壓：腫瘤、炎癥、腰椎間盤突出及無明顯病因突發(fā)的神經(jīng)卡壓癥狀。③其他：糖尿病周圍神經(jīng)病變，腰骶叢及高位神經(jīng)損傷，腰骶叢神經(jīng)、坐骨神經(jīng)等腓骨神經(jīng)的近段神經(jīng)損傷可導(dǎo)致腓骨神經(jīng)麻痹[1]。外傷者多經(jīng)絡(luò)受損，阻滯明顯，以疏導(dǎo)局部為主；內(nèi)部卡壓者多體虛，以扶正驅(qū)邪為要；其他病因者，緣伴隨癥狀的不同，病位多有變化，針刺穴位亦隨之改變。

1.2 識(shí)病機(jī)

《寓意草》中記載：“治病必先識(shí)病，識(shí)病然后議藥?！泵鞔_病機(jī)是治療的先決條件。腓總神經(jīng)損傷與中醫(yī)學(xué)中“足緩或足不收”基本相同，亦可歸屬于“痹證”“痿證”“筋傷”等的范疇，為經(jīng)絡(luò)病?！端貑枴け哉摗吩疲骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！薄吨T病源候論·風(fēng)身體手足不隨候》曰：“由體虛，腠理開，風(fēng)氣傷于脾胃之經(jīng)絡(luò)?！北静⊥庥娠L(fēng)氣夾寒夾濕，內(nèi)襲經(jīng)絡(luò)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚醒裕骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”其必有內(nèi)虛之患。結(jié)合《素問·逆調(diào)論》記載：“營氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營衛(wèi)俱虛則不仁且不用?！眱?nèi)因當(dāng)責(zé)之營氣虛弱，血虛不運(yùn)。綜上，李滋平教授認(rèn)為，本病由風(fēng)寒濕邪內(nèi)中經(jīng)絡(luò)，留于血分而耗傷氣血，加之患者素體本虛，氣血虛弱，內(nèi)外相合，阻滯經(jīng)脈，氣血輸布失調(diào)，筋肉不榮，出現(xiàn)疼痛、麻木，甚則經(jīng)脈閉塞，活動(dòng)失司，出現(xiàn)足緩或足不收。

1.3 斷病期

本病病性為本虛標(biāo)實(shí)，隨病期不同，患者虛實(shí)側(cè)重也有所差別。病程初期：患者邪實(shí)為重，痛癥明顯，“風(fēng)為百病之長”，“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，風(fēng)寒濕三氣中又以風(fēng)邪為重，治療也當(dāng)以祛風(fēng)活血為主。病程后期：患者本虛為重，痛癥不顯，以足部下垂及背屈障礙為主，此時(shí)氣血津液漸衰，陰血損耗，加之濕邪重濁難以盡去，故當(dāng)養(yǎng)血活血與祛濕通絡(luò)并重。

1.4 觀形體

中醫(yī)學(xué)素有“司外揣內(nèi)”的認(rèn)識(shí)方法，中醫(yī)認(rèn)為，人體的內(nèi)部形態(tài)結(jié)構(gòu)和外部形象之間是有機(jī)的整體，外部形態(tài)結(jié)構(gòu)是體質(zhì)的外在表現(xiàn)，內(nèi)部形態(tài)結(jié)構(gòu)是體質(zhì)的內(nèi)在基礎(chǔ)[2]，通過觀察患者的形體胖瘦，皮肉堅(jiān)松，局部比例等，可以大體判斷患者的體質(zhì)?！陡裰掠嗾摗氛J(rèn)為：“肥人濕多，瘦人火多?！狈逝植⑵と馑沙诘幕颊?，多為脾虛并痰濕體質(zhì)，治療時(shí)輔以健脾化痰祛濕之法。對(duì)于形體偏瘦、皮肉較枯的患者，則多有陰虛體質(zhì)，治療時(shí)當(dāng)輔以滋陰之法等。

2 針?biāo)幭囗?，因材施?/h2>

《素問·五藏生成》云：“足受血而能步，掌受血而能握?！毖腻︷B(yǎng)對(duì)于功能活動(dòng)、皮膚感覺方面有著至關(guān)重要的作用，故李滋平教授“從血論治”，以養(yǎng)血活血為重，又緣本病病性屬本虛標(biāo)實(shí)，故以“活血養(yǎng)血，扶正祛邪”為主要治則。并須結(jié)合患者的病因、病期、體質(zhì)等因素，靈活調(diào)整治療方案。

2.1 嶺南傳統(tǒng)飛針

針刺之法，善疏導(dǎo)局部經(jīng)氣，本病常有經(jīng)絡(luò)郁滯，故針刺在治療本病時(shí)發(fā)揮了巨大的作用。從解剖學(xué)角度來看，腓總神經(jīng)于腓骨頸附近分為腓淺神經(jīng)于腓深神經(jīng)[3]，分離處近陽陵泉，其兩支循行與足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)基本吻合?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行氣血，血?dú)獠缓?，百病乃變化而生，是故守?jīng)隧焉。”《素問·痿論》有言：“治痿獨(dú)取陽明?！本壐巍霸隗w合筋，其華在爪”，又肝藏血，與膽互為表里，故取少陽，陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，刺之可補(bǔ)益氣血。本著中西醫(yī)結(jié)合的宗旨，李滋平教授認(rèn)為，治療本病當(dāng)以膽胃兩經(jīng)為主經(jīng)進(jìn)行針刺，并緊扣病機(jī)，常取以下穴位作為主穴：陽陵泉、足三里、血海、條口、懸鐘、申脈、沖陽、太沖、正筋等。陽陵泉為八會(huì)穴之筋會(huì)，位屬膽經(jīng)，為合穴，正筋為董氏奇穴，有調(diào)正經(jīng)筋之意，兩穴合用以調(diào)筋。血海穴，位居足太陰脾經(jīng)，脾為氣血生化之源，而血海穴名意指脾經(jīng)所生之血的聚集處，為治血之要穴，具有養(yǎng)血、活血、化瘀之能，亦為本病的主穴。足三里為胃經(jīng)之合穴，針刺之具有補(bǔ)益氣血，通暢經(jīng)脈之用。懸鐘位屬足少陽膽經(jīng)，為八會(huì)穴之髓會(huì)，可溝通上下，順暢下肢經(jīng)氣。《針灸大成》謂之可治“筋骨攣痛足不收”。條口、沖陽屬足陽明胃經(jīng)，更可調(diào)益氣血，合治足緩?！短煨敲卦E歌》言：“足緩難行先絕骨，次尋條口及沖陽?！标栜E脈主司肢體運(yùn)動(dòng)功能，而申脈為八脈交會(huì)穴之一，交于陽蹺脈，刺之可恢復(fù)運(yùn)動(dòng)障礙，對(duì)于“腳膝屈伸難”具有獨(dú)到作用。太沖為肝經(jīng)輸穴，“輸主體重節(jié)痛”，并與合谷合稱為“四關(guān)穴”，具有開闔氣血，行氣止痛之妙。若病處初期，則加風(fēng)池、風(fēng)市等穴以驅(qū)散風(fēng)邪；疾病后期則加豐隆、三陰交、膈俞、陰陵泉等，加強(qiáng)養(yǎng)陰祛濕之功。瘦人加曲池，肥人加豐隆。根據(jù)患者病因的不同，取穴亦有所改變，如繼發(fā)于腰椎間盤突出，則取腰部夾脊穴，以L4-S2 為主?！端貑枴け哉摗吩疲骸霸谟诮顒t屈不伸，在于肉則不仁?！崩钭唐浇淌谡J(rèn)為，本病病位在筋、肉兩層，加之小腿及膝蓋部皮肉較豐，常取1.5 寸毫針（部分瘦人可用1 寸短針），以針下得氣為宜，手法取平補(bǔ)平瀉即可。

《靈樞·官能》中論：“用針之要，勿忘其神。”《靈樞·九針十二原》云：“粗守形，上守神?！爸紊袷貧狻笔抢钭唐浇淌卺樉氖┲螘r(shí)十分重視的另一大方面，患者的精神狀態(tài)對(duì)針刺的療效有很大影響，患者精神安定，方可使針下經(jīng)氣聚集，事半功倍。但常有患者因針刺疼痛而畏針，這在一定程度上影響了針刺的療效。李滋平教授采用“飛針”的進(jìn)針手法，很好地解決了這一問題。“飛針”手法來源于嶺南名家陳全新教授獨(dú)創(chuàng)的“單手快速旋轉(zhuǎn)進(jìn)針法”，即用右手拇指、示指與中指捏持針柄，對(duì)準(zhǔn)穴位，避開毛孔后，示指及中指往前，拇指往后快速旋轉(zhuǎn)針柄，通過腕、指力將針旋轉(zhuǎn)刺入皮下穴內(nèi)[4]。該手法進(jìn)針極快，大大減輕了針具穿透表皮時(shí)給患者帶來的疼痛感，增強(qiáng)了患者的接受度，同時(shí)選用百會(huì)、印堂等安神穴位，進(jìn)一步安定了患者的神志，以增強(qiáng)守氣之用。

2.2 穴位注射

穴位注射技術(shù)是近現(xiàn)代中西醫(yī)療法相結(jié)合的產(chǎn)物，為針?biāo)幭囗毩髋傻囊淮筇厣且环N通過注射器將相應(yīng)藥物的提取液注射入局部腧穴，以產(chǎn)生持續(xù)刺激的治療方法。該療法以注射器為“針”，以相應(yīng)藥物的提取液為“藥”，將針具刺入局部腧穴，推注藥物入內(nèi)，使藥液持續(xù)刺激相應(yīng)腧穴，并發(fā)揮自身的藥性作用，以達(dá)到穴位刺激及藥物治療的雙重作用。在藥物的選擇上，李滋平教授選用維生素B12+維D2果糖酸鈣混合注射液進(jìn)行注射。研究[5]表明，維D2果糖酸鈣屬于復(fù)方制劑，是由有機(jī)鈣與維生素D2組成的白色透明乳濁液，其中所含的鈣離子成分，對(duì)于骨骼的鈣化形成具有促進(jìn)作用，是維持肌肉、神經(jīng)以及骨骼功能正常的必需物質(zhì)。鈣還能在神經(jīng)遞質(zhì)及激素調(diào)節(jié)中起到重要的參與作用，能夠有效維持神經(jīng)肌內(nèi)正常的興奮性，促進(jìn)維生素B12的吸收。維生素D2與維生素B12對(duì)神經(jīng)具有較強(qiáng)的親和力，可以營養(yǎng)神經(jīng)，增加神經(jīng)組織能量的供應(yīng)[6]。二者結(jié)合，在營養(yǎng)神經(jīng)及止痛方面具有良好的效果。

在治療本病時(shí)，李滋平教授常將穴位注射安排于針刺結(jié)束后，作為一種輔助的治療方法。穴位常選取患側(cè)陽陵泉、足三里、條口、懸鐘等，每個(gè)穴位注射0.1 ～0.2 mL 藥液。在注藥手法上，李滋平教授總結(jié)出了六種手法：探尋注藥法、分層注藥法、快推刺激法、柔和慢注法、退針勻注法、透穴注藥法[7]。本病常采用退針勻注法，先將注射針具刺入相應(yīng)腧穴，針下得氣后，在一條直線上勻速緩慢退針，并逐層推注藥物，保持平穩(wěn)，推藥要有連貫性，不可時(shí)斷時(shí)續(xù)。此手法可以使作用范圍擴(kuò)大，而且層次分明，增強(qiáng)藥物對(duì)穴位的刺激以及藥物的擴(kuò)散。

2.3 刺血療法

清代名醫(yī)葉天士[8]創(chuàng)立的“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”的觀點(diǎn)，深得李滋平教授認(rèn)可。病入后期，邪中經(jīng)脈而氣血漸衰，經(jīng)脈郁滯日久、氣血不行，“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于脈管，血管無氣，必停留而滯”，故瘀血自生。絡(luò)氣郁滯或虛滯均可導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻，絡(luò)脈瘀阻是病變由功能性發(fā)展為器質(zhì)性損害的重要病理階段，是絡(luò)病病機(jī)變化的必經(jīng)之路，是絡(luò)病的根本矛盾[9]?！鹅`樞·陰陽二十五人》云：“其結(jié)絡(luò)者，脈結(jié)血不和，決之乃行?！薄鹅`樞·小針解》言：“菀陳則除之者，去血脈也?！苯獬植筐鲎枰殉蔀橹委熂膊〉闹匾画h(huán)。故李滋平教授常對(duì)患病較久的患者施以刺血療法，即刺破淺表血絡(luò)或腧穴，放出適量血液或擠出少量液體，以達(dá)到治療目的的一種臨床治療方法。刺絡(luò)放血具有通經(jīng)活絡(luò)、瀉熱止痛、調(diào)和氣血之功效[10]，并且具有局部導(dǎo)瀉惡血及刺激皮部、引動(dòng)經(jīng)氣的雙重作用，對(duì)于促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血的流通具有重要作用，現(xiàn)代醫(yī)家常著眼于導(dǎo)瀉惡血，而忽略了其對(duì)于皮部的刺激作用，《素問·皮部論》中記載：“欲知皮部以經(jīng)脈為紀(jì)者，諸經(jīng)皆然?！毙皻獬踔?，常居于皮部，淺刺皮部血絡(luò)，亦可激發(fā)皮部經(jīng)氣，與放血相合，更可驅(qū)散外邪。

具體操作方法如下：囑患者處于直立狀態(tài)，在條口處尋找微小血絡(luò)，消毒后，采用針具淺刺（腿部放血不宜加罐），可見暗紅色血液外流，待血流停止后，消毒并擦拭皮膚即可。條口穴位于腓總神經(jīng)循行之處，且居于多氣多血之陽明經(jīng)脈，司下肢感覺及活動(dòng)，《針灸大成》云：“主足麻木，風(fēng)氣，足下熱，不能久立，足寒膝痛，脛寒濕痹，腳痛胻腫，轉(zhuǎn)筋，足緩不收條?！睘橹委熾杩偵窠?jīng)損傷的經(jīng)驗(yàn)要穴，于此處行刺血之法具有良好的臨床療效。

刺血療法，雖為去血之道，卻無傷血耗血之虞，與“養(yǎng)血活血”一則并無沖突，《血證論》中記載：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之生機(jī)，故凡血證總以祛瘀為要”，“故舊血不去，新血斷然不生”。《儒門事親》曾言：“豈知出血者，乃所以養(yǎng)血也?！崩钭唐浇淌趶?qiáng)調(diào)“絡(luò)以通為用”，“通”是人體維持正常生命活動(dòng)的基礎(chǔ)，若因外邪侵襲、或正虛不運(yùn)，則經(jīng)絡(luò)不通，此狀態(tài)為病理產(chǎn)物產(chǎn)生的關(guān)鍵所在，瘀血亦在其中。病理產(chǎn)物的誕生，也會(huì)形成正反饋來加重“不通”這一狀態(tài)。故瘀血一物，有別于正常通運(yùn)之血，當(dāng)盡祛之，以生新血。現(xiàn)代研究[11]證實(shí)，刺絡(luò)放血能夠促進(jìn)局部血液循環(huán)，并且可以促進(jìn)受損的局部神經(jīng)組織再生，修復(fù)受損的神經(jīng)組織。

2.4 中藥

《祝瘧癘文》中記載：“病于人者，上則湯劑，次則礦艾，愈矣?！崩钭唐浇淌谧鳛獒?biāo)幭囗毩髋蓚鞒腥耍委煏r(shí)貫徹針?biāo)幒嫌?，相須互補(bǔ)的理念。治療本病時(shí)，李滋平教授常采用獨(dú)活寄生湯及桃紅四物湯化裁，并根據(jù)患者的病因、病期、體質(zhì)不同進(jìn)行對(duì)應(yīng)的加減。

2.4.1 初期

疾病初期，邪實(shí)為重，風(fēng)邪夾寒濕外襲，氣血損耗，經(jīng)氣郁滯，故以“祛風(fēng)散寒除濕，行氣活血通絡(luò)”為法，常使用藥物獨(dú)活、防風(fēng)、細(xì)辛、川芎、當(dāng)歸、白芍、牛膝、黨參、茯苓、肉桂、炙甘草、薏苡仁、地龍、生地等?！独坠谥扑幮越狻吩唬骸蔼?dú)活氣濁屬陰，善行血分，斂而能舒，沉而能升，緩而善搜，可助表虛，故入太陰肺，少陰腎，以理伏風(fēng)。”李滋平教授治療下肢疾病尤喜獨(dú)活，其勢(shì)沉，有引藥下行之功，善祛風(fēng)濕、止痹痛，下肢尤效，又善行血分，搜剔血脈伏風(fēng)，為本方君藥。牛膝與獨(dú)活相仿，功能活血祛瘀，強(qiáng)筋骨，利關(guān)節(jié)，與獨(dú)活共同引藥下行，使藥力專注下焦?！侗静萁?jīng)解》言：“久服則血脈流通無滯，所以輕身而耐老也?！备@牛膝行血之力，又無損傷正氣之虞。防風(fēng)主祛風(fēng)勝濕，《神農(nóng)本草經(jīng)》描述防風(fēng)“主大風(fēng)”，“風(fēng)行周身，骨節(jié)疼痛”，為治風(fēng)要藥，而細(xì)辛善剔陰經(jīng)風(fēng)寒濕邪，本病初期，風(fēng)邪尤勝，故兩藥并用，外以祛風(fēng)寒濕邪，內(nèi)以溫通經(jīng)絡(luò)?！秼D人良方大全》中記載：“治行痹者，散風(fēng)為主，御寒利濕仍不可廢，大抵參以補(bǔ)血之劑，蓋治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅也。”受此影響，李滋平教授尤其注重應(yīng)用活血藥物，治風(fēng)之時(shí)，更重治血，故取當(dāng)歸之“血中之氣藥”、川芎之“氣中之血藥”，以行氣活血，當(dāng)歸更善治血虛諸證，功善養(yǎng)血。白芍與甘草合用酸甘化陰，與生地共同養(yǎng)陰生血，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載生地一物“逐血痹，填骨髓，長肌肉”，尤合本病。少用肉桂3 ～5 g 以鼓舞氣血生發(fā)，并溫暖下焦，與黨參共同補(bǔ)益氣血。茯苓得地中正之土味，入足太陰脾經(jīng)，可健脾祛濕，并氣平味和，降中有升，以內(nèi)安中焦脾土。薏苡仁可除濕通痹，善治風(fēng)濕痹痛，但量大才顯效果，須大于30 g。地龍為蟲類藥，通絡(luò)力強(qiáng)，《本草綱目》形容地龍“治足疾而通經(jīng)絡(luò)也”，但地龍為有毒之品，有傷正氣之虞，用量較小。以上方藥合用，外祛風(fēng)寒濕邪，內(nèi)以行氣活血通絡(luò)，扶助正氣。

2.4.2 后期

疾病后期，邪正交爭已過，但長期御邪已致氣血漸衰，又“久病必瘀”，而瘀血內(nèi)生?！独礤壩摹吩疲骸巴庵握?，氣血流通即是補(bǔ)。”李滋平教授強(qiáng)調(diào)此時(shí)當(dāng)以祛瘀為要，以通為補(bǔ)，祛瘀方能生新。故方用桃紅四物湯化裁，常用藥物為桃仁、紅花、熟地黃、川芎、當(dāng)歸、白芍、黃芪、茯苓、薏苡仁、獨(dú)活、牛膝、雞血藤、地龍等。桃仁性平味苦，破血逐瘀，善治血中瘀結(jié)，《本草經(jīng)解》記載：“桃仁甘以和血，苦以散結(jié)，則瘀者化，閉者通，而積者消矣?！奔t花性溫味平，亦能活血祛瘀，通經(jīng)活絡(luò)，被《長沙藥解》譽(yù)為“專行血瘀”，兩藥合用，共同破血祛瘀，以生新血；熟地黃、川芎、當(dāng)歸、白芍共組四物湯，功能養(yǎng)血生血，充盈脈道，使氣血通行；獨(dú)活、牛膝功用同前，主引藥下行之用；茯苓健脾祛濕以安中土；薏苡仁亦用大量，以利其通痹之能；黃芪性微溫味甘，功專補(bǔ)益，有補(bǔ)氣升陽之妙；雞血藤為血藥，可行血補(bǔ)血，舒筋活絡(luò)，主治肢體麻木；地龍以除濕通絡(luò)，治足疾。諸藥合用，共奏行氣活血、除濕通痹、祛瘀生新之能。

2.5艾灸

艾灸一法，大致起源于戰(zhàn)國中期[12]。緣艾葉性溫，加之艾絨制成的灸條具有良好的溫?zé)嵝约俺志眯?，艾成為了最好的灸材?！渡窬慕?jīng)論》云：“夫灸取于人，火性熱而至速，體弱而剛用，能消陰翳，走而不守，善入臟腑，取艾之辛香做炷，能通十二經(jīng)，走三陰，理氣血，治百病，效如反掌。”艾灸可溫經(jīng)通絡(luò)、散結(jié)消瘀、補(bǔ)益氣血，適用范圍十分廣泛，深受歷代醫(yī)家的喜愛，可“主百病”。腓總神經(jīng)損傷的患者，筋肉廢弛，氣血不運(yùn)，肌膚失養(yǎng)，李滋平教授時(shí)常選取艾灸作為輔助療法之一，選穴為膈俞、血海、足三里三處穴位。膈俞絡(luò)屬膀胱經(jīng)，為血會(huì)，與血海同為治血要穴，灸之可溫補(bǔ)氣血，行血逐瘀，《針灸大成》亦記載其可治“周痹”?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸瓣柮髡?，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也……故陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也?！标柮鹘?jīng)多氣多血，而足三里為陽明經(jīng)合穴，經(jīng)氣聚集，溫補(bǔ)之力較強(qiáng)，可治足痿不用，灸之以增強(qiáng)療效。手法上選取雀啄灸，灸至局部皮膚潮紅為度，雀啄灸較溫和灸對(duì)施灸中心的溫?zé)岽碳ぷ饔酶黠@、區(qū)域更集中[13]。研究表明，艾灸的熱輻射、光輻射、艾煙三種作用效果均能對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不同程度的刺激作用。熱輻射能影響穴位局部微環(huán)境，激活溫度感受器，使溫度升高、血運(yùn)加速，促進(jìn)機(jī)體物質(zhì)能量代謝，熱刺激信號(hào)及其后續(xù)效應(yīng)傳遞至靶器官，引起全身免疫調(diào)節(jié)作用，并作用于神經(jīng)末梢及微循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)組織和表皮血管，有利于炎癥及神經(jīng)組織的恢復(fù)[14]；高強(qiáng)度的紅外光輻射能激活一系列光熱生物效應(yīng)，調(diào)整機(jī)體免疫、內(nèi)分泌和自主神經(jīng)功能[15]；而艾煙具有抗菌殺毒、抑制炎癥因子釋放、提高免疫功能、促進(jìn)受損免疫器官修復(fù)、抗衰老等作用[16]，但長期吸入艾煙易產(chǎn)生呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)危害，施灸時(shí)需注意輔用除煙裝置，將危害最小化。

3 驗(yàn)案舉隅

患者王某，男，42歲，2021年4月2日前來就診。主訴：右下肢疼痛乏力3 d?，F(xiàn)病史：3 d前患者緣工作原因致右側(cè)小腿持續(xù)受壓數(shù)小時(shí)，出現(xiàn)右側(cè)小腿麻木疼痛、乏力，無法站立，患者未予重視，未行任何處理。次日休息后癥狀未見緩解，仍遺留右側(cè)小腿麻木疼痛、乏力，右側(cè)小腿活動(dòng)不利，右足尖下垂內(nèi)翻，右足背屈障礙，無法久立、久行，無意識(shí)障礙，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無半身不遂，自覺表意清晰，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院骨科門診就診，門診醫(yī)生給予腰椎MRI 檢查，提示未見明顯異常，復(fù)予查雙下肢肌電圖：右側(cè)腓總神經(jīng)刺激運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)潛伏期較對(duì)側(cè)延長，運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度正常，波幅顯著降低。提示：右下肢腓總神經(jīng)損害。門診醫(yī)生建議患者行針灸治療，并予西藥口服（具體不詳），患者口服西藥后癥狀未見明顯緩解，遂來就診?？滔拢荷袂?，精神可，口齒清晰，語言流利，形體適中，右側(cè)下肢自膝以下活動(dòng)不利，右側(cè)小腿外側(cè)、右側(cè)足背感覺減退，右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，右足尖下垂內(nèi)翻，余肢體無感覺及活動(dòng)障礙，右足無法背屈，行走呈跨閾步態(tài)，納可，眠差，舌暗紅，有瘀斑，苔薄白，脈弦微澀，寸脈浮。查體：右下肢肌力3 級(jí)，右足背伸肌力0 級(jí)，跖屈肌力4 級(jí)，踝關(guān)節(jié)背屈0°，趾屈30°，右側(cè)跟腱反射、膝反射（-），局部膚溫正常，未見膚色變化及腫脹等；腰椎生理曲度正常，雙側(cè)棘旁肌肉未觸及壓痛點(diǎn)，無下肢放射痛，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)均為陰性；雙側(cè)病理征未引出?；颊呒韧鶡o糖尿病、高血壓、重大外傷、手術(shù)等病史。

李滋平教授接診患者，中醫(yī)診斷：痿證（氣滯血瘀），西醫(yī)診斷：左側(cè)腓總神經(jīng)損傷。針刺取穴：血海（雙）、陽陵泉（雙）、足三里（雙）、太沖（雙）、風(fēng)市（右）、申脈（右）、條口（右）、沖陽（右）、懸鐘（右），針刺行平補(bǔ)平瀉法，以針下得氣為度，留針25 min。穴位注射：取2 mL 維生素B12+維D2果糖酸鈣混合注射液，取右側(cè)陽陵泉、足三里、條口、懸鐘四個(gè)穴位行藥物注射，每個(gè)穴位給予0.2 mL 藥液，手法取退針勻注法。刺絡(luò)放血：于右側(cè)條口處瘀絡(luò)針刺放血。艾灸：于雙側(cè)足三里、血海、膈俞處行雀啄灸，以施灸部位皮膚潮紅為度。中藥：獨(dú)活20 g、防風(fēng)15 g、細(xì)辛5 g、川芎10 g、當(dāng)歸20 g、白芍15 g、牛膝20 g、黨參20 g、茯苓15 g、肉桂5 g、炙甘草5 g、薏苡仁30 g、地龍5 g、生地20 g。每周針刺3次、穴位注射2 次、刺絡(luò)放血1 次，艾灸1 次，中藥日1 劑溫服，以針刺2周為1個(gè)療程。

2021 年5 月5 日二診：治療2 個(gè)療程過后，患者訴疼痛緩解，右側(cè)小腿活動(dòng)障礙緩解，右小腿外側(cè)及足背仍遺留少許麻木感，右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)較前改善，右足可輕度背屈，納眠可，舌暗紅，瘀斑較前減少，苔薄白，脈弦。針刺取穴：血海（雙）、三陰交（雙）、陽陵泉（雙）、足三里（雙）、太沖（雙）、申脈（右）、條口（右）、沖陽（右）、懸鐘（右）。穴位注射、刺絡(luò)放血及艾灸操作同初診。中藥：桃仁15 g、紅花15 g、熟地黃20 g、川芎10 g、當(dāng)歸20 g、白芍15 g、黃芪30 g、茯苓15 g、薏苡仁30 g、獨(dú)活20 g、牛膝20 g、雞血藤20 g、地龍5 g、牡丹皮15 g。

再次治療1 個(gè)療程后，患者訴麻木感已緩解，下肢活動(dòng)尚可，右小腿及足背皮膚無感覺障礙，右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，右足可背屈，納眠可，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈象平緩。后隨訪1個(gè)月，患者無訴不適，皮膚感覺正常，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)良好，隨訪6個(gè)月癥狀未見復(fù)發(fā)。

按語：本病緣外部擠壓引起，長時(shí)間的持續(xù)壓迫導(dǎo)致右側(cè)小腿經(jīng)絡(luò)受損，氣血損耗，周流受阻，衛(wèi)氣失布，風(fēng)邪外襲直中經(jīng)絡(luò)，內(nèi)外相合發(fā)為此病。初診之時(shí)，局部氣血不通，失于溫養(yǎng)，故見麻木、疼痛及活動(dòng)障礙?；颊呱嘤叙霭?、脈微澀，可知瘀血已內(nèi)積于絡(luò)，舌暗為氣滯血瘀之象，舌苔薄白，未見水滑，加之寸脈浮，可知濕邪未成，而風(fēng)邪內(nèi)襲，故當(dāng)以行氣祛風(fēng)，活血化瘀為法。風(fēng)市位屬足少陽膽經(jīng)，《針灸大成》言其“主中風(fēng)膝腿無力……麻痹”，為祛風(fēng)要穴，通下肢經(jīng)氣，可治下肢痿痹；足三里、血海益氣生血，調(diào)和陰陽，輔以太沖活血行氣，使血行不滯；懸鐘、條口、沖陽三穴均為治療腓總神經(jīng)損傷的經(jīng)驗(yàn)要穴；申脈交于陽蹺脈，主司下肢運(yùn)動(dòng)功能；陽陵泉為筋會(huì)，足緩足不收屬筋病，刺之以調(diào)筋止痛?；颊唣鲅獌?nèi)積，查體可見右側(cè)小腿條口處散在瘀絡(luò)，輕刺之以激發(fā)皮部經(jīng)氣，促進(jìn)患者感覺復(fù)蘇，并導(dǎo)瀉惡血以除瘀通絡(luò)，去瘀生新。穴位注射上，取維生素B12+維D2果糖酸鈣混合，該混合液具有營養(yǎng)神經(jīng)，兼止痛作用，是維持肌肉、神經(jīng)以及骨骼功能正常必備物質(zhì)，選取陽陵泉、足三里、條口、懸鐘四處治療要穴注射，給予患者藥物治療的同時(shí)更能持久刺激穴位。艾灸療法的溫通及溫補(bǔ)兩大作用已得到歷代醫(yī)家及現(xiàn)代研究的證實(shí)，取足三里、血海、膈俞三處治血要穴合補(bǔ)氣血，逐瘀通絡(luò)。中藥方面，患者體內(nèi)風(fēng)邪走竄，選取獨(dú)活寄生湯化裁以祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)。二診之時(shí)患者風(fēng)邪已散，但瘀血仍存，氣血滯澀于脈中，故以行氣通絡(luò)，活血化瘀為法，針灸處方中去風(fēng)市加三陰交增強(qiáng)養(yǎng)血活血之力，中藥則予桃紅四物湯加減以逐瘀通絡(luò)，再經(jīng)過一個(gè)療程的治療，瘀血已然盡去，氣血周流暢通，患者感覺及活動(dòng)功能已基本恢復(fù)正常。治療全程緊扣患者病機(jī)，在密切關(guān)注其舌脈及臨床癥狀變化的基礎(chǔ)上，對(duì)證用藥，對(duì)證施針，先祛外邪，后安氣血，標(biāo)本兼治，由外到內(nèi)，循序漸進(jìn)，以達(dá)到最佳療效。

4 小結(jié)

腓總神經(jīng)緣于其解剖上的易受損性，該部位的神經(jīng)損傷已為臨床常見的下肢功能性疾病。本病病性屬本虛標(biāo)實(shí)，外因風(fēng)寒濕邪侵襲，或銳器鈍物所傷，內(nèi)責(zé)氣血衰弱，無力御邪，合而為病，主要表現(xiàn)為小腿外側(cè)疼痛、麻木，足下垂、背屈障礙，出現(xiàn)跨閾步態(tài)等。針對(duì)本病，李滋平教授講求“從血論治”，以養(yǎng)血活血為根基，根據(jù)病期前后來平衡扶正、祛邪兩種治療方向，并結(jié)合體質(zhì)、病因等因素，精細(xì)診察，明辨?zhèn)€體，為患者提供精確的個(gè)體化治療。作為嶺南針?biāo)幭囗毩髋蓚鞒腥耍钭唐浇淌跁r(shí)刻貫徹針?biāo)幭囗毨砟?，以針灸疏?dǎo)局部，以藥物調(diào)暢整體，兩者相輔相成，并交融中西，有機(jī)結(jié)合穴位注射、刺血療法等技術(shù)，活血通絡(luò)，濡潤經(jīng)筋，合獲全效。