Caprini評(píng)分聯(lián)合凝血指標(biāo)構(gòu)建PICC 相關(guān)性血栓風(fēng)險(xiǎn)可視化模型

項(xiàng)曉婷，張會(huì)，蘇暢，胡桑，張真，許靜，仲蕾，陸雅維

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，安徽 合肥 230601；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230032；3.安徽省公共衛(wèi)生臨床中心，安徽 合肥 230032）

PICC 相 關(guān) 性 血 栓 （PICC-Catheter Related Thrombosis，PICC-CRT）是PICC 置管患者出現(xiàn)的重要并發(fā)癥之一，也已成為靜脈血栓栓塞癥的一個(gè)重要分支，它的出現(xiàn)不但會(huì)造成非計(jì)劃性拔管，大大增加無(wú)謂的住院費(fèi)用，而且如果栓子脫落引起肺栓塞，則會(huì)極大危及患者生命健康，目前已經(jīng)形成的針對(duì)性PICC 相關(guān)性血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具相對(duì)缺乏，由此看來(lái)，準(zhǔn)確、高效、便捷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具尤為重要。國(guó)內(nèi)外近幾年關(guān)于PICC 相關(guān)性血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的研究也有部分報(bào)道，國(guó)內(nèi)學(xué)者[1-5]的部分研究多為基于文獻(xiàn)研究結(jié)果構(gòu)建，納入的指標(biāo)以人口學(xué)因素和置管因素為主，缺少量化的客觀(guān)指標(biāo)和廉價(jià)易得的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，同時(shí)所構(gòu)建的模型均停留在回歸方程式，未將其可視化，存在研究方法局限、未結(jié)合臨床實(shí)際等問(wèn)題，故臨床有效性有待考證，而國(guó)外學(xué)者[6-7]構(gòu)建的大樣本模型其樣本均來(lái)自于國(guó)外人群，納入的部分指標(biāo)正常范圍與國(guó)內(nèi)存在差異，其在國(guó)內(nèi)的適用性也有待研究。因此本研究旨在聯(lián)合Caprini 評(píng)分和凝血指標(biāo)D-二聚體共同構(gòu)建PICC 相關(guān)性血栓可視化模型，以期為臨床PICC 相關(guān)性血栓的早期評(píng)估和干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究采用方便抽樣法，選取安徽省某三級(jí)甲等醫(yī)院2018 年9 月—2022 年9 月的413 例PICC 置管患者作為建模對(duì)象。根據(jù)超聲診斷結(jié)果判斷有無(wú)發(fā)生PICC 相關(guān)性血栓，數(shù)據(jù)采集截止時(shí)間為出現(xiàn)超聲檢查確診PICC 相關(guān)性血栓日期（有血栓）或PICC 拔管日期（無(wú)血栓）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 周歲；（2）在我院完成PICC 置管，并且置管后住院時(shí)間≥7 d 的患者；（3）有完整的符合要求的一般資料、Caprini 評(píng)分、D-二聚體等相關(guān)的指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）置管前已確診血栓的患者；（2）因基礎(chǔ)疾病需要使用抗凝藥物的患者；（3）凝血功能異?；颊甙ɑ加懈闻K疾病等。本研究屬于回顧性研究，已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（PJ-YX2022-043）。

1.2 研究方法

1.2.1 資料調(diào)查表 資料調(diào)查表基于前期大量閱讀文獻(xiàn)[8-13]和臨床、護(hù)理專(zhuān)家的意見(jiàn)自行設(shè)計(jì)，所有調(diào)查員經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，使用醫(yī)院HIS 病歷系統(tǒng)收集患者資料，主要包括人口學(xué)資料、置管資料、Caprini 評(píng)分、D-二聚體。人口學(xué)資料包括:年齡、性別、疾病種類(lèi)、文化程度、婚姻狀況、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）、吸煙、飲酒、睡眠、既往病史以及接受化療的情況。置管資料包括：置管史、帶管時(shí)間、導(dǎo)管規(guī)格、導(dǎo)管尖端位置、導(dǎo)管置入長(zhǎng)度、導(dǎo)管外露長(zhǎng)度、置管方法、肢體選擇、靜脈選擇。人口學(xué)資料收集時(shí)間為置管前，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）收集時(shí)間為置管前最近的一次體質(zhì)量指數(shù)，置管資料以及Caprini 評(píng)分、D-二聚體收集時(shí)間為置管后第7 d，其中帶管時(shí)間為置管至確診血栓（或未發(fā)生血栓拔管）。

1.2.2 Caprini 評(píng)分 Caprini 評(píng)分是一種加權(quán)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，通過(guò)個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)因素的影響，對(duì)整體風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，從而為決策者提供更加精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，是目前全球使用最為廣泛的血栓評(píng)分。根據(jù)該模型每個(gè)因素相應(yīng)的賦分，患者分為以下幾類(lèi)：“極低風(fēng)險(xiǎn)”（評(píng)分0），“低風(fēng)險(xiǎn)”（評(píng)分1-2），“中度風(fēng)險(xiǎn)”（評(píng)分3-4）或“高風(fēng)險(xiǎn)”（評(píng)分≥5）。

1.2.3 D-二聚體檢測(cè) 采集空腹靜脈血2 mL，用109 mmol/L 的檸檬酸鈉抗凝劑（血液·檸檬酸鈉=9:1）2 h 內(nèi)在4℃下以3 000 r/min 的速度離心15 min（離心半徑15 cm）。經(jīng)免疫比濁法檢測(cè)D-二聚體水平，按檢測(cè)試劑種類(lèi)我院設(shè)定D-二聚體>0.5 mg/L為陽(yáng)性。

1.2.4 質(zhì)量控制 （1）由臨床專(zhuān)家和中高年資護(hù)師指導(dǎo)資料調(diào)查表設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)庫(kù)構(gòu)建；（2）所有參與病例篩選、病案復(fù)審和數(shù)據(jù)庫(kù)構(gòu)建的人員均接受統(tǒng)一的培訓(xùn)；（3）使用Excel 表格建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙人錄入，對(duì)比查錯(cuò)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分類(lèi)變量（計(jì)數(shù)資料）表示為頻數(shù)（n）和百分比（%），連續(xù)變量（計(jì)量資料）表示為均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（或中位數(shù) （IQR，四分位數(shù)范圍）。連續(xù)變量采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)或t 檢驗(yàn)，分類(lèi)變量采用Chi-square檢驗(yàn)（卡方檢驗(yàn)）或Fisher’s 精確概率法；MedCalc軟件繪制受試者工作特征曲線(xiàn)（ROC 曲線(xiàn)），并獲取計(jì)量資料最佳截?cái)嘀?。采用多因素Logistic 回歸模型分析PICC 相關(guān)性血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；R 語(yǔ)言軟件中通過(guò)rms 軟件包繪制可視化列線(xiàn)圖模型，同時(shí)計(jì)算一致性指數(shù)（C-index），并對(duì)模型的預(yù)測(cè)能力進(jìn)行評(píng)估。C-index 區(qū)間在0.50-1.00 之間，數(shù)值越高說(shuō)明模型區(qū)分度越好，ROC 曲線(xiàn)下面積（AUC）區(qū)間在0.50-1.00 之間，AUC 數(shù)值越高說(shuō)明模型預(yù)測(cè)能力越好。采用Bootstrap 驗(yàn)證法，對(duì)模型采取1 000次重復(fù)抽樣進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證。通過(guò)模型校正曲線(xiàn)和Brier 評(píng)分（＜0.25 分為最佳）來(lái)評(píng)估模型的校準(zhǔn)度，以H-L 檢驗(yàn)對(duì)模型進(jìn)行擬合優(yōu)度檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PICC 置管患者發(fā)生PICC 相關(guān)性血栓的單因素分析 413 例行PICC 置管患者中，38 例患者發(fā)生了PICC 相關(guān)性血栓，發(fā)生率為9.2%。將患者分為非血栓組（n=375）和血栓組（n=38）開(kāi)展單因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2 組患者在年齡、性別、疾病種類(lèi)、BMI、吸煙、飲酒、既往病史、化療、置管史、帶管時(shí)間、導(dǎo)管規(guī)格、導(dǎo)管尖端位置、置管方法、肢體選擇、靜脈選擇、Caprini 評(píng)分、D-二聚體方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 PICC 置管患者PICC 相關(guān)性血栓一般資料的單因素分析

2.2 ROC 曲線(xiàn)獲取計(jì)量資料截?cái)嘀岛髢山M間指標(biāo)對(duì)比 利用ROC 曲線(xiàn)獲取計(jì)量資料年齡、Caprini評(píng)分、D-二聚體截?cái)嘀?。按截?cái)嘀捣譃? 組，比較2組患者計(jì)量資料以及各指標(biāo)間預(yù)測(cè)PICC 相關(guān)性血栓發(fā)生的AUC、靈敏度、特異度的差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2、表3。

表2 2 組患者各指標(biāo)預(yù)測(cè)PICC 相關(guān)性血栓發(fā)生的AUC、靈敏度、特異度對(duì)比

表3 以截?cái)嘀捣譃? 組后血栓組和非血栓組計(jì)量資料比較（n，%）

2.3 PICC 置管患者發(fā)生PICC 相關(guān)性血栓的多因素Logistic 回歸分析 通過(guò)單因素分析，將其中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，以是否發(fā)生PICC 相關(guān)性血栓為因變量，納入多因素Logistic 回歸進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，年齡、Caprini 評(píng)分、D-二聚體、BMI、既往病史、化療、導(dǎo)管規(guī)格、肢體選擇是PICC 置管患者PICC 相關(guān)性血栓發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4。

表4 PICC 置管患者發(fā)生PICC 相關(guān)性血栓的多因素Logistic 回歸分析

2.4 Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、D- 二聚體、Caprini 評(píng)分聯(lián)合D-二聚體ROC 曲線(xiàn)對(duì)比 繪制Caprini 評(píng)分、D-二聚體、兩者聯(lián)合ROC 曲線(xiàn)，并對(duì)比曲線(xiàn)下面積（AUC）,結(jié)果顯示兩者聯(lián)合較單獨(dú)預(yù)測(cè)效果更好，如圖1。

圖1 預(yù)測(cè)PICC 相關(guān)性血栓發(fā)生Caprini 評(píng)分、D-二聚體以及兩者聯(lián)合的ROC 曲線(xiàn)

2.5 Caprini 評(píng)分聯(lián)合D- 二聚體PICC 相關(guān)性血栓可視化模型的構(gòu)建 ROC 曲線(xiàn)對(duì)比結(jié)果顯示，Caprini 評(píng)分聯(lián)合D-二聚體預(yù)測(cè)PICC 相關(guān)性血栓模型區(qū)分度最高，故本研究在Caprini 評(píng)分聯(lián)合D-二聚體的基礎(chǔ)上，同時(shí)根據(jù)多因素Logistic 回歸分析結(jié)果將其余獨(dú)立危險(xiǎn)因素納入，通過(guò)R 語(yǔ)言軟件共同構(gòu)建可視化列線(xiàn)圖模型，見(jiàn)圖2。將各預(yù)測(cè)因子所對(duì)應(yīng)的得分相加即為總分，總分向下做垂線(xiàn)所對(duì) 應(yīng)的值為模型預(yù)測(cè)PICC 相關(guān)性血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

圖2 Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分聯(lián)合D-二聚體的PICC 相關(guān)性血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線(xiàn)圖模型

2.6 Caprini 評(píng)分聯(lián)合D- 二聚體的PICC 相關(guān)性血栓的可視化模型的內(nèi)部驗(yàn)證 采用Bootstrap 法對(duì)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，重復(fù)抽樣1 000 次，計(jì)算得C-index 為0.834，表明模型具有較高的區(qū)分度。此外，模型的校正曲線(xiàn)與理想曲線(xiàn)擬合良好，表明根據(jù)模型預(yù)測(cè)出的PICC 相關(guān)性血栓發(fā)生概率與實(shí)際發(fā)生概率之間具有較高的一致性，Brier 得分為0.064，表明模型具有較高的校準(zhǔn)度，如圖3 所示。H-L 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果得出，χ2=3.505，P=0.173，表明該模型的擬合度較好。

圖3 預(yù)測(cè)PICC 置管患者發(fā)生PICC 相關(guān)性血栓的校正曲線(xiàn)

3 討論

3.1 PICC 相關(guān)性血栓的主要危險(xiǎn)因素分析

3.1.1 年齡 本研究結(jié)果顯示，年齡（OR=2.439，P=0.04）是PICC 相關(guān)性血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。原因是患者靜脈血液循環(huán)速度隨年齡增加而減慢，運(yùn)動(dòng)量的減少也導(dǎo)致血液容易瘀滯于靜脈，并且隨著機(jī)體機(jī)能的下降，血液黏度的升高, 血細(xì)胞聚集性的增強(qiáng)，紅細(xì)胞變形能力變差,使得血液更易于凝固從而發(fā)生血栓[14]。同時(shí)，年齡較大患者置管側(cè)肢體因穿刺導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷等因素則會(huì)進(jìn)一步加速PICC 相關(guān)性血栓的形成。因此，提示臨床護(hù)理工作中要充分做好老年患者的PICC 導(dǎo)管穿刺前后的血管評(píng)估及血栓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，本研究結(jié)果提示尤其是對(duì)于超過(guò)63歲的患者，醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)導(dǎo)管穿刺前后宣教等方式提高患者對(duì)PICC 相關(guān)性血栓的重視，對(duì)于穿刺情況良好的患者可早期進(jìn)行置管側(cè)肢體適度活動(dòng)等。

3.1.2 Caprini 評(píng)分與D-二聚體 本研究也發(fā)現(xiàn)，血栓組PICC 置管后Caprini 評(píng)分明顯高于非血栓組，Logistic 回歸分析顯示Caprini 評(píng)分＞4 分（OR=2.893）是患者PICC 相關(guān)性血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同時(shí)，PICC 置管患者發(fā)生PICC 相關(guān)性血栓的風(fēng)險(xiǎn)與D-二聚體值呈正相關(guān)（OR=2.835）。隨著Caprini 評(píng)分的增高，血栓風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)也逐漸增加，且通過(guò)獲取最佳截?cái)嘀蛋l(fā)現(xiàn)，當(dāng)Caprini 評(píng)分＞4 分，D-二聚體值＞0.65 mg/L 時(shí)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。但本研究也發(fā)現(xiàn)D-二聚體單獨(dú)預(yù)測(cè)PICC 相關(guān)性血栓形成預(yù)測(cè)效能較低，這也進(jìn)一步證明了僅有D-二聚體的升高并不能作為血栓確診的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故現(xiàn)階段其在臨床中主要應(yīng)用于血栓的排除診斷[15]。

3.1.3 體質(zhì)量指數(shù)（BMI）經(jīng)Logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量指數(shù)（BMI）也是PICC 相關(guān)性血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，OR＞1）。由于肥胖患者可能自身會(huì)出現(xiàn)血流緩慢，血液高凝等病理狀態(tài)，以及較高的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)[16-18]，因此當(dāng)患者體質(zhì)量指數(shù)較大時(shí)，極易誘發(fā)血栓形成，應(yīng)重視患者的身體和血管評(píng)估，輔以飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PICC 相關(guān)性血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)采取有效措施，以降低血栓形成的可能性，提高導(dǎo)管使用率。

3.1.4 既往病史 通過(guò)對(duì)既往病史的分析顯示，患有糖尿病、高血壓基礎(chǔ)疾病的患者PICC 置管后更容易形成PICC 相關(guān)性血栓，其中患有糖尿病的患者風(fēng)險(xiǎn)更高（OR=3.133）。糖尿病患者可能存在胰島素抵抗、血管炎性反應(yīng)、內(nèi)皮功能紊亂和氧化應(yīng)激反應(yīng)等情況[19]，這些因素會(huì)引起炎性介質(zhì)水平升高，與患者血管損傷、血栓形成密切相關(guān)。在臨床工作中，對(duì)于合并有糖尿病的患者應(yīng)嚴(yán)格控制血糖水平，加強(qiáng)檢測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)血栓形成并采取有效的防治舉措。此外，國(guó)內(nèi)1 項(xiàng)Meta 分析[20]結(jié)果也提示高血壓患者發(fā)生PICC 相關(guān)性血栓是非高血壓患者的2.041 倍，高血壓引起血管內(nèi)血小板自發(fā)聚集，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞從而使得血流循環(huán)受阻所致，大大增加了形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)[21]。

3.1.5 化療 臨床上化療藥物的輸注常使用PICC 導(dǎo)管，對(duì)需要長(zhǎng)期輸注藥物、需要反復(fù)穿刺的患者提供了一個(gè)減輕痛苦比并且安全的輸液通道，但是由于化療藥物的特殊性，以及化療方案的周期性對(duì)穿刺血管也可能造成的一定的損傷。有研究表明[22]，某些化療藥物能使局部血液的酸堿度發(fā)生改變，使靜脈內(nèi)皮細(xì)胞的功能受到直接影響，從而起到促進(jìn)血栓形成的作用。對(duì)于本身因PICC 穿刺而損傷的血管，更容易在穿刺血管形成PICC 相關(guān)性血栓。這也符合本研究結(jié)果中，化療是PICC 相關(guān)性血栓獨(dú)立存在的危險(xiǎn)因素。

3.1.6 導(dǎo)管規(guī)格與置管側(cè)肢體選擇 本研究結(jié)果中導(dǎo)管規(guī)格也是PICC 相關(guān)性血栓的一項(xiàng)重要的危險(xiǎn)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)置管規(guī)格為5Fr 患者比置管規(guī)格為4Fr 的患者更容易發(fā)生血栓（OR=2.346），這是因?yàn)楣軓皆酱螅?Fr）對(duì)穿刺血管的刺激越大，使得血流更加緩慢，而血流緩慢則會(huì)增加血液高凝的風(fēng)險(xiǎn)。除了以上幾項(xiàng)危險(xiǎn)因素，本研究還發(fā)現(xiàn)了置管左右側(cè)肢體的選擇也是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即左側(cè)置管誘發(fā)血栓的可能性相對(duì)于右側(cè)置管更大，這與靜脈解剖結(jié)構(gòu)和走向的不同有關(guān)。PICC 導(dǎo)管匯入的上腔靜脈是一條粗大的靜脈干，長(zhǎng)約7 cm，由左右頭臂靜脈在右側(cè)第一肋軟骨與胸骨結(jié)合處的后方匯合而成垂直下行至右側(cè) 第三胸肋關(guān)節(jié)下緣除注入右心房。由此可見(jiàn)從右側(cè)肢體置管可有效縮短PICC 導(dǎo)管在體內(nèi)的路徑，從而降低PICC 相關(guān)性血栓的發(fā)生率。

3.2 Caprini 評(píng)分聯(lián)合凝血指標(biāo)D-二聚體對(duì)PICC置管患者PICC 相關(guān)性血栓形成的預(yù)測(cè)價(jià)值 在臨床上，僅憑一種指標(biāo)來(lái)評(píng)估或診斷某種疾病可能會(huì)導(dǎo)致靈敏度或者特異度不足，進(jìn)而影響疾病的早期預(yù)防、診斷和治療。本研究利用Logistic 回歸模型聯(lián)合Caprini 評(píng)分和D-二聚體進(jìn)行預(yù)測(cè)，并對(duì)ROC 曲線(xiàn)下面積大小進(jìn)行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在PICC 置管患者的PICC 相關(guān)性血栓發(fā)生的預(yù)測(cè)效能上，D-二聚體單獨(dú)應(yīng)用、Caprini 評(píng)分單獨(dú)使用和兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)三者間存在差異。兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)PICC 相關(guān)性血栓的ROC 曲線(xiàn)下面積（0.876）優(yōu)于Caprini 評(píng)分（0.714）和D-二聚體（0.636）的單獨(dú)預(yù)測(cè)。

Caprini 評(píng)分是臨床上應(yīng)用較為廣泛和成熟的血栓評(píng)估工具之一，之所以應(yīng)用廣泛，是因?yàn)槠浒幕颊咭蛩?、疾病因素種類(lèi)眾多，可保證在使用時(shí)不容易遺漏相關(guān)因素，能實(shí)現(xiàn)對(duì)患者整體性的評(píng)估，但是其局限性也不容忽視，比如部分實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)難以獲得，特異度較低等。但由于Caprini 評(píng)分對(duì)于PICC 置管只是提到有無(wú)中心靜脈置管，并未進(jìn)一步將置管后可以評(píng)估血栓形成的高危因素列出，因而可能會(huì)限制Caprini 評(píng)分對(duì)PICC 置管患者后PICC 相關(guān)性血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)分度。朱薇等[23]研究發(fā)現(xiàn)，Caprini 評(píng)分單獨(dú)預(yù)測(cè)PICC 置管患者PICC 相關(guān)性血栓發(fā)生的AUC僅為0.516，特異度僅為17.09%，提示Caprini 評(píng)分單獨(dú)區(qū)分PICC 置管患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)分能力較差。而本研究ROC 曲線(xiàn)分析顯示，Caprini 評(píng)分單獨(dú)預(yù)測(cè)PICC 置管患者后PICC-CRT 形成AUC 也低于其與凝血指標(biāo)D-二聚體聯(lián)合預(yù)測(cè)，因此，增加凝血指標(biāo)D-二聚體與其聯(lián)用以提高預(yù)測(cè)效能十分必要。其次，D-二聚體是一種常用的凝血指標(biāo)，它可以用來(lái)評(píng)估炎癥和血栓形成等疾病的發(fā)生，但由于其敏感性較高，特異性較低，因此在臨床上也僅用于排除診斷[13]。

綜上，Caprini 評(píng)分和D-二聚體對(duì)臨床使用價(jià)值大，且檢測(cè)過(guò)程均相對(duì)簡(jiǎn)單，結(jié)果易得，費(fèi)用也不高，國(guó)內(nèi)各級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也普遍能夠?qū)崿F(xiàn)常規(guī)檢測(cè)，根據(jù)本研究結(jié)果，Caprini 評(píng)分與凝血指標(biāo)D-二聚體單獨(dú)預(yù)測(cè)各自存在局限，但是兩者聯(lián)用時(shí)，預(yù)測(cè)效能顯著增高，故提示臨床動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者置管前后Caprini 評(píng)分和D-二聚體，聯(lián)合使用以早期判斷其PICC 相關(guān)性血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 研究結(jié)果對(duì)臨床護(hù)理工作的指導(dǎo)意義 本研究結(jié)果顯示，年齡＞63 歲、Caprini 評(píng)分＞4 分、D-二聚體＞0.65 mg/L、BMI 提示超重、既往糖尿病高血壓病史、導(dǎo)管規(guī)格（5Fr）、化療、左側(cè)肢體置管是PICC 相關(guān)性血栓的影響因素。提示護(hù)理人員, 對(duì)于年齡較大，肥胖，既往有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者，以及進(jìn)行化學(xué)治療的患者，要加強(qiáng)重點(diǎn)護(hù)理。該模型可用于臨床上評(píng)估PICC 置管患者的PICC 相關(guān)性血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以便及早識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群并采取一定的預(yù)防干預(yù)措施，如身體全面評(píng)估、血管評(píng)估、飲食管理、置管側(cè)肢體功能活動(dòng)管理、PICC 維護(hù)、Caprini 評(píng)分和D-二聚體動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)等。同時(shí)，護(hù)理人員要加強(qiáng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群的PICC 置管健康教育和對(duì)需要出院帶管的患者進(jìn)行不間斷的隨訪(fǎng)，并對(duì)患者進(jìn)行帶管情況記錄指導(dǎo)，做到有的放矢，可通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)等方式提醒患者定期門(mén)診PICC 維護(hù)，確?；颊甙踩行Ч埽畲蟪潭葴p少PICC 相關(guān)性血栓的發(fā)生。

4 結(jié)論

本研究通過(guò)單因素分析和二元Logistic 回歸分析來(lái)確定PICC 置管患者的危險(xiǎn)因子，并分別比較了Caprini 評(píng)分單獨(dú)預(yù)測(cè)、D-二聚體單獨(dú)預(yù)測(cè)和兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)的預(yù)測(cè)效能，并對(duì)最佳的兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)結(jié)果結(jié)合其余影響因素共同進(jìn)行可視化預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建。該模型具有較好的區(qū)分度、校準(zhǔn)度，臨床實(shí)用性較強(qiáng)，以期早期識(shí)別PICC 相關(guān)性血栓患者，為降低PICC 相關(guān)性血栓發(fā)生率，提前采取有針對(duì)性的干預(yù)措施提供參考。然而，此研究資料集為回顧性資料，且研究對(duì)象僅來(lái)自一家醫(yī)院，樣本代表性有限，未來(lái)需針對(duì)此模型進(jìn)行多中心、大樣本及前瞻性的研究，以驗(yàn)證模型的可靠性。

[致謝] 感謝安徽醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院潘發(fā)明教授對(duì)本文統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的指導(dǎo)！