手術(shù)室環(huán)境對膝關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)患者等待期應(yīng)激反應(yīng)的影響

蔣新艷，來偉，章曉玲，蔣玉婷，鄧飛娜

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第908醫(yī)院a.手術(shù)室；b.麻醉科；c.感控科，江西 南昌 332000）

手術(shù)是手術(shù)患者心理壓力重要的應(yīng)激源[1]，陌生環(huán)境、醫(yī)源性廢氣、儀器設(shè)備運行聲及報警聲等會增加患者焦慮情緒，給圍術(shù)期患者帶來不佳的心理體驗。有研究顯示，手術(shù)患者術(shù)前焦慮發(fā)生率為60%～92%[2]，這種焦慮狀態(tài)將誘發(fā)下丘腦-垂體-腎上腺軸應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)，引起血壓、心率等波動性異常的應(yīng)激反應(yīng)[3]，在一定程度上影響麻醉效果甚至增加麻醉藥物用量[4]，進而對手術(shù)治療效果造成不良影響，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[3，5-6]。手術(shù)室環(huán)境包括手術(shù)室空間布局、環(huán)境色彩、照明、空氣、溫濕度、聲音等。目前，國內(nèi)專家學(xué)者逐漸關(guān)注到環(huán)境對情緒、生命體征的影響，在醫(yī)療空間領(lǐng)域已開展相應(yīng)研究，但內(nèi)容多為醫(yī)院整體環(huán)境，有關(guān)手術(shù)室環(huán)境對患者焦慮程度和生命體征影響的研究較少。本院手術(shù)室于2021年11 月完成改造升級，改造方案包括:調(diào)整空間布局，優(yōu)化環(huán)境色彩和照明設(shè)施，加裝全層流空氣凈化設(shè)備，營造聲環(huán)境。為了評價改造升級效果，本研究組對手術(shù)室改造升級前后擇期單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)患者進行手術(shù)等待期焦慮評估，收集應(yīng)激激素水平和基礎(chǔ)生命體征，比較分析后得出相應(yīng)結(jié)論。

1 對象

選取2021 年6 月—2022 年5 月在本院手術(shù)室改造升級前后進行擇期單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)患者109 例。按就診時間順序，改造前選取53 例設(shè)為對照組，改造后選取56 例設(shè)為研究組。手術(shù)方式均為擇期膝關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)，麻醉方式均采用腰硬聯(lián)合麻醉，具有可比性。納入標準：（1）年齡為18～50 歲；（2）8：00 時的擇期單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)患者；（3）術(shù)前3個月未服用抗抑郁、焦慮類藥物；（4）研究對象知曉本次研究的目的及意義并簽署同意書。排除標準：（1）精神疾病，如焦慮癥、抑郁癥等精神障礙疾病患者；（2）器質(zhì)性疾病，如合并高血壓、心臟病和其他心肺疾病及腦器質(zhì)性病患者；（3）術(shù)前靜息痛評分（Numeric Rating Scale,NRS）高于3 分的患者。（NRS數(shù)字疼痛量表刻度0～10 數(shù)字表示不同的疼痛程度，0 為無痛，1～3 為輕度疼痛，4～6 中度疼痛，7～10 重度疼痛）；（4）患神經(jīng)內(nèi)分泌疾病，吸煙、酗酒、肥胖、服用精神活性藥物史患者；（5）不同意參與此次研究的患者。基線資料比較：2 組對象比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有良好的可比性，見表1。

表1 2 組患者基線資料比較

2 方法

2.1 研究組環(huán)境 2021 年11 月后完成改造升級的手術(shù)室環(huán)境。

2.1.1 空間布局 重新規(guī)劃手術(shù)室空間布局，在手術(shù)間數(shù)量不變情況下，臨近手術(shù)間，增加刷手區(qū)、輔助用房數(shù)量，縮短庫房至手術(shù)間距離，物理隔斷急診和擇期接診通道，優(yōu)化接診通道流線，用不同顏色地標區(qū)分急診和擇期接診通道，患者分區(qū)進入手術(shù)室，家屬分區(qū)等候。手術(shù)室門禁采用3D 人臉識別技術(shù)替代密碼鎖。手術(shù)間內(nèi)安裝設(shè)玻璃觀察窗的電動感應(yīng)門，將相鄰手術(shù)間共用墻體改造成嵌入式壁柜，增加抽屜和吊塔數(shù)量。

2.1.2 環(huán)境色彩、照明設(shè)計 目前，我國醫(yī)院手術(shù)室多采用預(yù)制裝配式手術(shù)間，院方只能從廠家提供的有限模板中選擇款式，自主性不夠，缺乏針對性。本次改造通過手術(shù)室、高校環(huán)境設(shè)計專業(yè)團隊、廠家三方聯(lián)動，運用光譜儀測量照明色彩的RGB（red、green、blue）值和空間色彩的CMYK（cyan、magenta、yellow、black）值。RGB 值代表色光中紅、綠、藍含量；CMYK 值代表顏色中青、洋紅、黃、黑含量。通過軟件對RGB 值和CMYK 值進行分析，得出環(huán)境色譜，再根據(jù)手術(shù)室用色原則及色彩搭配規(guī)律進一步確定主體色、點綴色，進行合理的色彩面積配比后得出適用于該手術(shù)室的色彩搭配方案?；颊呓釉\空間，墻面和天花板使用大面積白色搭配小面積中、低純度暖色系色彩，局部輔以中、低純度冷色系色彩；醫(yī)療空間墻面及頂部采用白色為主、冷色系色彩為輔的中高明度、中低純度冷色系色彩配置方案。墻面選擇新型環(huán)保彩色鋼板，美觀易擦拭；地面采用彈性好、防滑、防潮、抗靜電、阻燃的彩色橡膠地板；照明選用防眩光LED 燈替換之前的節(jié)能燈，照度均勻度不低于0.7[7]，注重?zé)o影燈與周圍環(huán)境亮度的差異化設(shè)計。

2.1.3 恒溫恒濕凈化空調(diào)系統(tǒng) 安裝集中式全層流凈化、恒溫恒濕控制系統(tǒng)。采取全新風(fēng)空調(diào)運行模式，將機組新風(fēng)口置于戶外。室內(nèi)換氣時，20～25 次/h，新鮮空氣>20%。手術(shù)間均配有智能控制面板，濕度維持在50%～55%，溫度維持在21℃～25℃。正負壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室最小靜壓差≥5 Pa，最大靜壓差<20 Pa[7]。

2.1.4 聲環(huán)境 手術(shù)室出入通道安裝平移式開啟、啟閉平穩(wěn)、氣密性好、噪音低的智能自動控制門。手術(shù)間安裝環(huán)保吸音棉墻體，橡膠地板，懸吊式腳控電動感應(yīng)門，增設(shè)緩沖間，使用底部加裝消音墊的流線型不銹鋼洗手池，安裝防濺水，柔和起泡出水龍頭等措施達到降噪效果；增加背景音樂系統(tǒng)，術(shù)前播放由心理醫(yī)師甄選出的音樂曲目。手術(shù)期間設(shè)備聲以及人工聲控制在白天55 dB、晚上45 dB以下[8]。

2.2 對照組環(huán)境 2021 年11 月前未做改造升級的手術(shù)室環(huán)境。手術(shù)間對稱分布在內(nèi)走廊兩側(cè)，庫房及輔助用房位于走廊兩端。手術(shù)量增多時，庫房和輔助用房存在配比不足現(xiàn)象。急診和擇期手術(shù)接診流線無區(qū)分。手術(shù)室墻面為白色，照明采用普通節(jié)能燈管，整體色彩與燈光缺少聯(lián)系，親和力不夠，空間氛圍較為單調(diào)。手術(shù)室存有患者體液、血液等生物性氣味，戊二醛、甲醛等化學(xué)性氣味以及骨水泥、麻醉廢氣等揮發(fā)性氣味。僅部分手術(shù)間為潔凈手術(shù)間，曾因醫(yī)源性廢氣導(dǎo)致患者刺激性嗆咳而取消手術(shù)。

2.3 觀察指標

2.3.1 焦慮自評量表 （Self-rating Anxiety Scale，SAS）得分 焦慮自評量表包含20 個項目，每項問題分4 個等級，具有較好的信度和效度。SAS 焦慮自評量表是評估術(shù)前焦慮的常用量表，能充分反映患者應(yīng)激狀態(tài)的情緒反應(yīng)以及精神和行為改變。標準總分≥50 分為焦慮陽性，評分越高表明焦慮程度越嚴重[9]。本研究報經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準后，受試患者于術(shù)前1 d 訪視日（T0）和入手術(shù)室后即刻（T2）2 個時間點運用SAS 焦慮程度進行自評。測試者經(jīng)過心理醫(yī)師培訓(xùn)，問卷由同一測試者發(fā)放，因被調(diào)查者自身能力和條件等方面原因所形成的障礙，如閱讀和理解能力，測試者可向患者介紹焦慮自評的方法、目的、意義，告知此研究為自愿性和無害性并征求其同意，發(fā)放問卷，讓其獨立作答。問卷采取現(xiàn)場發(fā)放與收回的形式，共發(fā)放112 份，得到有效問卷109 份，有效回收率為97.3%。

2.3.2 血清皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素水平 為避免晝夜節(jié)律的影響，受試患者標本統(tǒng)一采集時間為：T0 術(shù)前1 d 在病房8：00，T2 是手術(shù)當天在手術(shù)室8：00。抽取空腹靜脈血5 mL，將標本離心，冷凍保存于-80℃冰箱中，通過電化學(xué)發(fā)光免疫法（ECLIA）完成血清皮質(zhì)醇（COR）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平測定。

2.3.3 血壓和心率 采集患者術(shù)前1d 訪視日（T0），術(shù)前在病房（T1），入手術(shù)室后即刻（T2）和麻醉前（T3）4 個時間點的生命體征數(shù)據(jù)。

2.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料，以均數(shù)±標準差（±S）表示。組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用χ2檢驗，多時間點2 組比較采用重復(fù)測量方差分析。P＜0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2 組患者焦慮評分、血清皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素水平比較 2 組患者焦慮評分、血清皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；時間點與組間交互效應(yīng)顯著（P<0.05），進一步簡單效應(yīng)分析，T0 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，T2 均有統(tǒng)計學(xué)意義，隨著時間推移，2 組患者焦慮評分、血清皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素水平呈上升趨勢；兩兩比較結(jié)果顯示，T2 研究組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。T2 與T0 平均值差值組內(nèi)比較：對照組SAS 差值為16.906，研究組SAS 差值為13.107；對照組血清皮質(zhì)醇差值為153.698，研究組血清皮質(zhì)醇差值為101.179；對照組促腎上腺皮質(zhì)激素差值為2.892，研究組促腎上腺皮質(zhì)激素差值為1.014。見表2。

表2 2 組患者SAS、血清皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素水平比較（±S）

表2 2 組患者SAS、血清皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素水平比較（±S）

注：a 與對照組比較P＜0.05

指標/組別SAS對照組研究組n T0 T2 F P 53 56 456.352 289.844<0.001<0.001 FP 51.72±1.99 52.05±2.17 0.186 0.667 68.62±5.51 65.16±5.24a 19.664<0.001血清皮質(zhì)醇（nmol/L）對照組研究組53 56 197.207 90.297<0.001<0.001 FP 233.17±58.62 224.50±63.61 0.645 0.423 386.87±46.95 325.68±54.51a 32.117<0.001促腎上腺皮質(zhì)激素（pmol/L）對照組研究組53 56 95.724 13.111<0.001<0.001 FP 5.40±1.20 5.66±1.18 0.903 0.343 8.29±1.60 6.75±1.96a 29.120<0.001

3.2 采用重復(fù)測量方差分析，對2 組患者血壓進行球形度檢驗（W=0.951，P>0.05），球形假設(shè)成立。2 組患者血壓比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.814，P＜0.05）；4個時間點血壓比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （F=17.597，P＜0.001），時間點與組間交互效應(yīng)顯著（F=4.105，P=0.007）；進一步分析簡單效應(yīng)，T0 和T1 和T2 2 組血壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；T3 2 組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；隨著時間推移2 組血壓呈上升趨勢，兩兩比較結(jié)果顯示，研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者MAP 指標比較（±S，mmHg）

表3 2 組患者MAP 指標比較（±S，mmHg）

注：a 與對照組比較P＜0.05；#表示主效應(yīng)，*表示交互效應(yīng)

組別對照組研究組n T0 F P 53 56<0.001 0.004 FP 75.53±5.85 77.11±5.01 2.296 0.133 T1 74.39±6.08 75.43±5.76 0.838 0.362 T2 80.79±7.06 80.13±8.29a 0.199 0.656 T3 82.13±7.42 77.86±7.95a 8.381 0.005 18.277 4.653 17.597#4.105*

3.3 采用重復(fù)測量方差分析，對2 組患者心率進行球形度檢驗（W=0.957，P>0.05），球形假設(shè)成立。2組患者心率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （F=28.976，P＜0.05）；4 個時間點心率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=104.996，P＜0.001），時點與組間交互效應(yīng)顯著（F=12.774，P＜0.001）；進一步簡單效應(yīng)分析，T0 和T12 組心率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；T2 和T32 組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；隨著時間推移2 組心率呈上升趨勢，兩兩比較結(jié)果顯示，研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組患者心率的比較（±S，次/min）

表4 2 組患者心率的比較（±S，次/min）

注：a 與對照組比較P＜0.05；#表示主效應(yīng)，*表示交互效應(yīng)

組別對照組研究組n F P 53 56<0.001<0.001 FP T0 73.77±4.78 74.14±5.17 0.149 0.700 T1 74.85±7.15 74.13±5.83 0.337 0.563 T2 87.19±5.32 82.95±6.67a 13.380<0.001 T3 86.43±5.99 78.18±5.32a 58.004<0.001 79.074 29.101 104.969#12.774*

4 討論

4.1 調(diào)整后的空間布局，可有效保護患者隱私，降低感控風(fēng)險，減少患者焦慮 消毒鋪單及手術(shù)過程中,患者會暴露身體，需全方位保護患者隱私，維護患者尊嚴[10]。本次改造通過調(diào)整手術(shù)室空間布局，使手術(shù)間具有隱蔽性和獨立性，功能分區(qū)更為高效、合理。依據(jù)常態(tài)化疫情防控方案及醫(yī)院隔離技術(shù)要求[11]，保障接診流程通暢，避免人員交叉感染。有研究顯示手術(shù)室環(huán)境中存在微生物污染[12]，其中門禁系統(tǒng)微生物污染率高達85.53%[13]。采用非接觸式識別系統(tǒng)可有效降低接觸性感染風(fēng)險。有研究表明術(shù)前焦慮與醫(yī)院環(huán)境有關(guān)[1]。手術(shù)間處于清醒狀態(tài)的非全麻患者會有意識關(guān)注周圍環(huán)境，進而加重其緊張情緒，焦慮水平升高[14]。安裝嵌入式壁柜既能充分利用空間，整齊劃一收納器材、藥品，又能有效阻隔患者視線，避免產(chǎn)生不必要的聯(lián)想。

4.2 不同功能分區(qū)色彩配置方案能有效緩解患者等待期焦慮情緒，減輕應(yīng)激反應(yīng) 研究表明空間色彩有緩解患者焦慮情緒的作用。本次改造針對功能分區(qū)制定不同色彩配置方案，合理使用照明色光匹配空間色彩，使整個手術(shù)室空間環(huán)境既豐富多變又統(tǒng)一有序。研究結(jié)果顯示，2 組患者在T2 時間點，SAS 評分均高于T0 時間點，焦慮值隨著手術(shù)的臨近到達頂峰。生理應(yīng)激反應(yīng)常伴隨心理應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，根據(jù)下丘腦-垂體-腎上腺軸應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)理論[3]，焦慮狀態(tài)下T2 時間點2 組患者血清皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素水平較T0 明顯升高。T2 時間點研究組患者的焦慮評分和應(yīng)激激素水平明顯低于對照組，有顯著性差異（P<0.05），說明改造后的手術(shù)室環(huán)境能有效緩解患者等待期焦慮情緒，減輕應(yīng)激反應(yīng)。

4.3 恒溫恒濕凈化空調(diào)系統(tǒng)能提升室內(nèi)空氣品質(zhì)，提升就醫(yī)體驗 潔凈手術(shù)室利用潔凈技術(shù)對空氣中的微生物污染進行高效過濾處理，控制空氣清潔度，創(chuàng)造出無菌、舒適、高效的環(huán)境[15]。本次改造采用集中式全層流凈化系統(tǒng)，實現(xiàn)各手術(shù)間獨立送風(fēng)，避免風(fēng)管引起的交叉感染[15]，在對所有層流手術(shù)間調(diào)控的同時還可獨立調(diào)控某個手術(shù)間。長時間手術(shù)，由于術(shù)中輸血、輸液、沖洗等操作，使患者固有熱量流失，易導(dǎo)致術(shù)中低體溫。低體溫可致患者耗氧量增加、藥物代謝周期改變及產(chǎn)生心血管系統(tǒng)并發(fā)癥[16]。護士根據(jù)手術(shù)不同時段及時在智能控制面板上調(diào)節(jié)溫、濕度，可有效預(yù)防術(shù)中低體溫發(fā)生。正負壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室通過在不同區(qū)域間產(chǎn)生具有一定壓力差的氣流，防止污染浸入和擴散，可有效降低手術(shù)室細菌、塵埃濃度，減少物品表面微生物數(shù)量，降低手術(shù)切口感染率[15]，本次改造后室內(nèi)空氣品質(zhì)得到改善，未出現(xiàn)患者因醫(yī)源性廢氣導(dǎo)致刺激性嗆咳而取消手術(shù)現(xiàn)象，患者就醫(yī)體驗得到提升。

4.4 降噪措施及背景音樂可調(diào)節(jié)患者血壓、心率,紓解其心理壓力 有研究表明當室內(nèi)噪聲值＞55 dB時，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良情緒以及血壓升高[17]。本次改造采用低噪音設(shè)備和系統(tǒng)，選擇吸音，隔音材料，運用減震等技術(shù)手段，使設(shè)施設(shè)備運行聲得到有效降低。音樂對患者的壓力和放松水平都有影響，有助于大腦分泌更多的內(nèi)啡肽[18]。本研究通過播放悠揚舒緩的音樂，使聽覺傳導(dǎo)在大腦情緒系統(tǒng)中產(chǎn)生作用，激發(fā)副交感神經(jīng)活性，減少交感神經(jīng)的興奮性，進而使基礎(chǔ)代謝率發(fā)生變化。研究結(jié)果顯示，研究組與對照組比較，在T2、T3 時MAP 明顯下降（P<0.05），T2、T3時心率明顯減慢（P<0.05），表明改造后的聲環(huán)境，對血壓、心率具有調(diào)節(jié)作用,可以紓解患者心理壓力。

[致謝] 感謝江西農(nóng)業(yè)大學(xué)林學(xué)院栗麗老師在統(tǒng)計分析方面對本論文給予的指導(dǎo)。