周照華,秦緒強(qiáng)

(山東醫(yī)專附屬醫(yī)院,山東 臨沂 276000)

退變性腰椎椎管狹窄(Degenerative lumbar spinal stenosis,DLS)多發(fā)于40歲以上,是中老年引起下腰痛、坐骨神經(jīng)痛及馬尾神經(jīng)癥狀的常見原因。近20年來,隨著脊柱外科內(nèi)固定手術(shù)的發(fā)展及普及,DLS的治療取得了明顯的進(jìn)步。本研究對(duì)此類患者行腰椎后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療,術(shù)后療效滿意。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2018年6月—2021年12月本院共收治的127例DLS患者。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)腰椎正側(cè)位片、動(dòng)力位片、CT及腰椎MRI檢查確診;保守治療無效;馬尾神經(jīng)受壓,出現(xiàn)括約肌功能障礙;持續(xù)性腰痛或下肢放射痛影響工作生活者。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡超過80歲;心肺功能不良,或合并有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者。其中男62例,女65例;年齡51～78歲,平均64.5歲;病程6個(gè)月～10.3年,平均5.4年;中間歇性跛行87例,神經(jīng)受壓癥狀127例,合并馬尾神經(jīng)綜合征2例;均合并腰椎間盤突出,椎管前后徑<10 mm 91例,10～12 mm 36例;合并黃韌帶肥厚77例,合并小關(guān)節(jié)內(nèi)聚42例,合并Ⅰ°腰椎滑脫37例。

1.2方法 術(shù)前準(zhǔn)備:根據(jù)癥狀、體征及影像資料確定手術(shù)責(zé)任節(jié)段,了解腰椎間盤突出情況,后縱韌帶是否骨化及椎管矢狀徑狹窄情況。手術(shù)方法:全身麻醉后,患者俯臥位于拱橋架上,透視責(zé)任節(jié)段間盤定位并作標(biāo)記,以責(zé)任節(jié)段為中心,后正中切口,顯露椎板、關(guān)節(jié)突及橫突。首先,常規(guī)于責(zé)任椎體的兩側(cè)椎弓根處,鉆孔、探測(cè)、透視、測(cè)深、置釘?shù)囊?guī)范操作,擰入4～6枚直徑、長(zhǎng)度合適椎弓根螺釘,再次C臂透視滿意后,狹窄節(jié)段全椎板切除減壓,保留咬除椎板及棘突骨質(zhì),充分顯露受壓硬膜囊及雙側(cè)神經(jīng)根,切除壓迫組織,包括肥厚黃韌帶、內(nèi)聚小關(guān)節(jié)突、增生椎體后緣骨贅及突出纖維環(huán)、髓核組織,擴(kuò)大雙側(cè)側(cè)隱窩,使椎管及神經(jīng)根管充分減壓,輕輕牽拉神經(jīng)根及硬膜囊,徹底刮除椎體間隙組織(包括終板),沖洗干凈,取保留椎板及棘突骨質(zhì)咬成小碎骨粒,填入椎間隙,搗實(shí)(如骨質(zhì)不夠,可取適量后方髂骨),并放入人工椎間融合器。安裝雙側(cè)經(jīng)預(yù)彎合適長(zhǎng)度的鈦棒,并將釘棒系統(tǒng)加壓固定,透視復(fù)位滿意。創(chuàng)面沖洗干凈后以明膠海綿覆蓋,放置乳膠管引流后依次緊密縫合各層組織,包扎切口。術(shù)后引流48～72 h,術(shù)后1 d行下肢抬舉功能鍛煉,以減少神經(jīng)根粘連,3～7 d開始帶腰圍下地活動(dòng),10 d后拆線,臥床1、3、6個(gè)月后復(fù)診,并定期隨訪。

1.3指標(biāo)評(píng)定 臨床療效:優(yōu),內(nèi)固定可靠,植骨融合良好,無腰腿痛和神經(jīng)損害定位體征,能正常工作生活;良,內(nèi)固定可靠,植骨融合良好,腰腿痛大部分癥狀消失,無明顯神經(jīng)損害定位體征,不影響正常工作生活;可,內(nèi)固定可靠,植骨融合良好,有輕度腰腿痛癥狀,較術(shù)前明顯減輕,仍有部分神經(jīng)損害定位體征,能一般工作生活;差,腰腿痛和神經(jīng)損害緩解不明顯,需口服止痛藥物,不能恢復(fù)正常工作生活。下腰痛評(píng)分:采用日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)下腰痛評(píng)分15分法進(jìn)行評(píng)定。

2 結(jié)果

本組127例患者術(shù)后X片復(fù)查顯示,均達(dá)到解剖復(fù)位或接近正常。隨訪10～18個(gè)月,平均12.3月。臨床療效:優(yōu)61例(48.1%),良55例(43.3%),可6例(4.7%),差5例(3.9%),其中1例術(shù)后切口感染,經(jīng)再次手術(shù)切開沖洗創(chuàng)面及術(shù)后抗感染治療后痊愈。隨訪中椎體間植骨融合良好,無復(fù)位丟失,患者情況穩(wěn)定。術(shù)前JOA評(píng)分(3.92±0.25)分,術(shù)后(13.11±0.35)分,手術(shù)前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),癥狀改善率93%,其中腰痛、下肢放射痛術(shù)后改善明顯,下肢麻木無力改善不大。

3 討論

DLS部位多發(fā)生在腰3/4、4/5、腰5骶1節(jié)段。CT和MR均能確定椎管管徑和椎管形態(tài)。臨床非手術(shù)治療大多通過臥床休息、戴腰圍、理療、口服非激素類消炎止痛藥物、骶管封閉等,效果欠佳。近年來,隨著醫(yī)學(xué)不斷向前飛速發(fā)展,尤其是脊柱外科學(xué)及其內(nèi)固定物應(yīng)用技術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)的進(jìn)步及推廣,越來越多專業(yè)人士更傾向于行手術(shù)減壓融合內(nèi)固定治療本病。

3.1是否需要手術(shù) “DLS是否造成腰椎或下肢癥狀、是否有明顯的椎管狹窄并壓迫脊髓及神經(jīng)根,并產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀”是決定是否手術(shù)的根本依據(jù)。臨床中常發(fā)現(xiàn)一些患者雖有腰椎椎管狹窄影像征,但癥狀并不典型,故無需任何治療;有些患者僅有輕度壓迫癥狀,亦有自體融合X征,只需對(duì)癥治療,無需手術(shù)。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),單純減壓患者局部節(jié)段骨質(zhì)增生明顯,加重椎管和神經(jīng)根管狹窄,且由于引起后柱破壞,可能會(huì)加重腰椎不穩(wěn),長(zhǎng)遠(yuǎn)效果不肯定,而融合組的則少見,更有利于植骨融合和神經(jīng)根減壓[1]。

3.2手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 手術(shù)時(shí)機(jī)常常直接影響最終術(shù)后效果,因?yàn)檠底倒塥M窄壓迫神經(jīng)有程度不同,常常表現(xiàn)為疼痛→麻木→肢體無力、癱瘓,甚至肌肉萎縮,一旦引起肌力下降、感覺神經(jīng)末梢缺血壞死時(shí),即使手術(shù)減壓徹底,術(shù)后效果往往并不理想。所以,一旦確定手術(shù)指征明確,不必等待保守治療3～6個(gè)月無效后才實(shí)施手術(shù),建議盡早手術(shù),以保證其治療效果。

3.3是否要內(nèi)固定及其形式 本手術(shù)的治療目的是使受壓部位減壓,減壓徹底容易引起腰椎不穩(wěn)定,而椎體間融合內(nèi)固定將致最終穩(wěn)定,從而減輕引起的腰痛。是否要應(yīng)用內(nèi)固定,一直存在較多爭(zhēng)議。一些學(xué)者主張非固定融合,認(rèn)為:內(nèi)固定并發(fā)癥多、再手術(shù)率高、花費(fèi)高以及固定融合未提高融合率及臨床療效。但據(jù)筆者臨床觀察,術(shù)前X片及術(shù)中發(fā)現(xiàn)腰椎明顯不穩(wěn)的患者應(yīng)用內(nèi)固定的臨床效果較好,非內(nèi)固定融合的效果則欠佳,其術(shù)后仍然不穩(wěn)定,臥床時(shí)間更長(zhǎng)一些,不利于早期下地活動(dòng)?？紤]與其不穩(wěn)定最終影響融合有關(guān),所以治療上更傾向做內(nèi)固定融合,雖然其花費(fèi)要高得多。

3.4新興融合固定的趨勢(shì) 近年來,隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,脊柱內(nèi)窺鏡在脊柱外科應(yīng)用越來越廣,崔濤等[2]報(bào)告應(yīng)用脊柱內(nèi)窺鏡治療椎管狹窄的前瞻性研究,認(rèn)為經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)快速發(fā)展微創(chuàng)在提高融合方面有一定前景,具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、破壞性小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn);但缺點(diǎn)也明顯,易引起硬脊膜撕裂、硬膜外血腫以及脊柱不穩(wěn)等并發(fā)癥[3],且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),受視野及操作限制,易出現(xiàn)減壓不徹底,影響臨床治療效果。

總之,DLS是否需要手術(shù)減壓內(nèi)固定融合,在于其適應(yīng)癥的嚴(yán)格選擇。一般來說,內(nèi)固定的適應(yīng)癥是:有明顯中央椎管狹窄或有明顯神經(jīng)根管狹窄,或二者同時(shí)兼有;臨床有緩慢性腰骶部或臀部疼痛,行走困難、神經(jīng)性間歇性跛行,查體直腿抬高試驗(yàn)陰性,受壓區(qū)域表現(xiàn)為感覺異常(如麻木或肌力減弱),影像學(xué)有著明顯腰椎椎管狹窄。其禁忌癥是:嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥;心肺肝腎功能差、凝血功能嚴(yán)重障礙、基礎(chǔ)病多、體質(zhì)差、年齡大,不能耐受手術(shù)者。本術(shù)式也有明顯缺點(diǎn),如術(shù)中需廣泛破壞有效結(jié)構(gòu),術(shù)后患者節(jié)段更加僵硬[4]。

筆者觀察臨床病例治療體會(huì):后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)可有效地解除壓迫,恢復(fù)其原來的神經(jīng)功能,改善腰骶部病理結(jié)構(gòu),縮短康復(fù)時(shí)間,增強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性,多數(shù)患者有良好的神經(jīng)功能恢復(fù)和提高生活質(zhì)量,后路內(nèi)固定融合有肯定的臨床治療效果。