劉馨 劉青云 田鳳艷 姚春海 曲韻 陳少君

[摘要]姚春海教授認(rèn)為黃褐斑的病機(jī)為“本虛標(biāo)實(shí)”，其中“脈絡(luò)瘀阻”貫穿本病始終。姚春海教授結(jié)合皮損處血管參與情況，分三型外治黃褐斑：活動(dòng)期色素合并血管型（血熱證）、穩(wěn)定期色素合并血管型（血瘀證）、穩(wěn)定期單純色素型（血虛證）。將辨證論治與局部治療相結(jié)合，重視“治絡(luò)”，運(yùn)用中藥面膜、面針圍刺、穴位埋線、氨甲環(huán)酸溶液濕敷、水光針及光電治療等手段制定了聯(lián)合外治方案，形成獨(dú)特“三二三外治法”理論，此治療體系安全性高、療效顯著。

[關(guān)鍵詞]黃褐斑；姚春海教授；外治法分型；中西醫(yī)結(jié)合

[中圖分類號(hào)]R285.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2023）07-0163-04

Professor Yao Chunhai's Experience in External Treatment of Melasma

LIU Xin，LIU Qingyun，TIAN Fengyan，YAO Chunhai，QU Yun，CHEN Shaojun

（Department of Dermatology，Xiyuan Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100091，China）

Abstract： Professor Yao Chunhai holds that the pathogenesis of chloasma is "asthenia in origin and asthenia in superficiality"， in which "obstruction of collaterals" plays an important role during the whole disease. Combined with the participation of blood vessels in skin lesions， it is divided into three types： active pigment combined with blood vessels （blood heat syndrome）， stable pigment combined with blood vessels （blood stasis syndrome） and stable simple pigment （blood deficiency syndrome）. By combining syndrome differentiation and local treatment， "collateral treatment" should be paid attention to， the combined external treatment scheme was formulated by means of traditional Chinese medicine mask， facial acupuncture， acupoint catgut embedding， tranexamic acid solution wet compress， water light acupuncture and photoelectric treatment， thus forming a unique theory of "323 external treatment methods". This treatment system has high safety and remarkable efficacy.

Key words： chloasma; Professor Yao Chunhai; classification by external treatment; integrated traditional Chinese and western medicine

黃褐斑為發(fā)于面部的深棕色斑片，好發(fā)于顴部、顳部及面中部，常見(jiàn)的病因包括紫外線暴露、光損傷、遺傳易感性、激素、皮膚屏障受損及炎癥反應(yīng)[1]。黃褐斑外治法包括外用藥物、化學(xué)剝脫、微針、光電治療、中醫(yī)針刺、耳穴及中藥面膜等[2]，但化學(xué)剝脫、微針、光電治療易產(chǎn)生返色等副作用且容易復(fù)發(fā)[3]，目前多種手段聯(lián)合應(yīng)用療效顯著已被證實(shí)，但在何時(shí)機(jī)選擇何種手段鮮被提及[4-5]。姚春海教授系中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院皮膚科主任，北京中醫(yī)藥大學(xué)教授，從事皮膚科工作三十余年，運(yùn)用聯(lián)合方案外治黃褐斑經(jīng)驗(yàn)豐富，筆者有幸?guī)煆闹?，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1? 探究病機(jī)，分清標(biāo)本

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為黃褐斑又名“黧黑斑”，《外科理例》指出本病好發(fā)于女子，多與情志不調(diào)有關(guān)。姚春海教授總結(jié)古人觀點(diǎn)，認(rèn)為黃褐斑的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為肝、脾、腎三臟之虛，腎為先天，內(nèi)藏元陰元陽(yáng)，為生命活動(dòng)之根；肝腎同源，肝主血，主疏泄，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁；脾為后天，掌運(yùn)化水谷，化生營(yíng)衛(wèi)二氣，司腠理而養(yǎng)血脈。勞傷日久，肝腎不足，陰虧血虛，血弱不能華肉；脾失健運(yùn)，氣血化生不足而不能榮于面，均可發(fā)為黃褐斑。標(biāo)實(shí)為“血熱血瘀”，因情志不遂致肝郁氣血悖逆，氣郁易化火，久則生瘀；勞傷脾土，脾虛易釀濕邪，郁阻血脈則生血瘀，脈絡(luò)瘀阻導(dǎo)致氣血不榮于面發(fā)為黃褐斑。姚春海教授發(fā)現(xiàn)，血熱易在活動(dòng)期出現(xiàn)，血虛在穩(wěn)定期體現(xiàn)。“脈絡(luò)瘀阻”是本病重要的病理之一，貫穿本病始終。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為黃褐斑皮損處存在血管增生、炎癥反應(yīng)及屏障受損等現(xiàn)象，有學(xué)者對(duì)黃褐斑患者皮損區(qū)皮膚行病理檢查，發(fā)現(xiàn)皮損處肥大細(xì)胞增加、白細(xì)胞浸潤(rùn)和血管擴(kuò)張明顯[6]。皮膚屏障受損后皮膚不能耐受物理化學(xué)因素和紫外線的刺激，毛細(xì)血管擴(kuò)張，黑色素合成增加[7]。病理機(jī)制與“脈絡(luò)瘀阻”的病機(jī)相符合，據(jù)此姚春海教授提出“治絡(luò)”的學(xué)術(shù)思想，涼血清絡(luò)以消除炎癥、活血通絡(luò)以改善血管增生、養(yǎng)血充絡(luò)以恢復(fù)黃褐斑患者皮膚屏障。

2? 辨證論治

姚春海教授認(rèn)為黃褐斑的機(jī)制雖然復(fù)雜，但疾病的發(fā)生發(fā)展仍有規(guī)律可循。臨床上對(duì)黃褐斑的中醫(yī)內(nèi)治分型很細(xì)致，常見(jiàn)的有肝郁氣滯證、氣滯血瘀證、腎虛血瘀證、肝腎不足證、肝腎陰虛證等[8]。但缺少外治法的分型，黃褐斑外治法的優(yōu)點(diǎn)是起效快速、直達(dá)病所，但使用不當(dāng)?shù)母弊饔靡草^明顯。姚春海教授根據(jù)“本虛標(biāo)實(shí)、脈絡(luò)瘀阻”的中醫(yī)病機(jī)將黃褐斑分為外治三證，為血熱證、血瘀證、血虛證。多數(shù)醫(yī)者根據(jù)血管參與情況將黃褐斑分為色素合并血管型和單純色素型[9]。姚春海教授認(rèn)為色素合并血管型中部分患者皮膚屏障受損，色素極易被激惹，另一部分患者色素較穩(wěn)定，可以耐受較強(qiáng)刺激的外用方法，所以治療方法亦有不同。故將黃褐斑分為兩期三型，分別為活動(dòng)期色素合并血管型、穩(wěn)定期色素合并血管型、穩(wěn)定期單純色素型，形成在可操作性的“三二三外治法”理論。

2.1 活動(dòng)期色素合并血管型（血熱證）特點(diǎn)及治療方法：臨床上黃褐斑多因情志不遂、月經(jīng)不調(diào)、妊娠、暴曬或護(hù)膚不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致皮膚反復(fù)過(guò)敏所致。情志郁久或外用藥物不當(dāng)，使熱邪炎上，熏蒸肌膚而發(fā)面部紅斑；氣機(jī)不暢、氣血不能上榮于面而發(fā)黑斑。初期患者面部斑色較淺，邊界不清，常合并紅斑，甚至脫皮瘙癢，玻片壓診皮損大部分褪色，近期患者色斑有加深加重的情況，同時(shí)伴有情緒緊張易怒、月經(jīng)不調(diào)、口苦咽干、舌紅苔薄、脈弦細(xì)。皮膚鏡顯示患處皮膚可見(jiàn)明顯增多的粗大的線狀血管或樹(shù)枝狀血管。治療采用祛斑膜1號(hào)倒膜外敷、面針圍刺；每晚使用氨甲環(huán)酸溶液濕敷及修復(fù)屏障的護(hù)膚品。

2.1.1 中藥倒膜：祛斑膜1號(hào)組方（川芎30 g，野菊花10 g，細(xì)辛3 g，絲瓜絡(luò)30 g，白芷15 g），上述藥物烘干粉碎成粉，過(guò)100目篩成細(xì)粉備用?；颊咔鍧嵜娌亢螅褂秘?fù)離子噴霧器噴清水5 min，將中藥倒膜（10 g祛斑膜1號(hào)粉劑與200 g熟石膏混合）以40℃溫水調(diào)成糊狀敷于面部，30 min后揭膜并清潔面部。川芎活血行氣、野菊花清熱解毒、細(xì)辛祛風(fēng)抗炎、絲瓜絡(luò)祛風(fēng)活血通絡(luò)、白芷祛風(fēng)除濕收斂，諸藥合用共奏祛風(fēng)清熱、活血涼血之效以緩解面部皮膚炎癥。

2.1.2 面針圍刺：患者取仰臥位，使用75%酒精消毒面部，采用0.5寸針灸針沿黃褐斑皮損進(jìn)針，斜刺15°，針尖指向皮損中心，進(jìn)針深度3～5 mm，間隔約1.5 cm，留針20 min，每周1～2次。

2.1.3 氨甲環(huán)酸溶液濕敷：外用氨甲環(huán)酸治療黃褐斑可促進(jìn)皮膚屏障功能修復(fù)[10]。使用0.5%氨甲環(huán)酸注射液浸濕2層紗布敷于黃褐斑皮損處20 min。

2.1.4 修復(fù)屏障：姚春海教授常選用膠原蛋白或透明質(zhì)酸成分的膏劑，囑患者每日薄涂數(shù)次，每日洗臉要手法舒緩，忌猛烈揉搓。

2.2 穩(wěn)定期色素合并血管型（血瘀證）特點(diǎn)及治療方法：隨著疾病的進(jìn)展，患者面部色斑顏色逐漸加深，變?yōu)闇\棕色或黃棕色，邊界逐漸清晰，皮損處皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，玻片壓診皮損部分褪色，近期色斑無(wú)加深加重?；颊叨嘣陆?jīng)有血塊或痛經(jīng)，舌質(zhì)暗，有瘀點(diǎn)瘀斑，苔薄，脈澀。皮膚鏡下可見(jiàn)融合成片的網(wǎng)狀血管。此型患者皮損血管擴(kuò)張形成，炎癥反應(yīng)已不明顯，隨著病程的遷延，色素逐漸加重?！峨y經(jīng)·二十四難》曰“脈不通，則血不流，血不流，則色澤去，故面黑如黧……”《靈樞·邪氣臟腑病形》記載“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[”，體現(xiàn)黃褐斑病因?yàn)闅庋\(yùn)行不暢，不能上榮于顏面，瘀阻膚絡(luò)，致使顏面脈絡(luò)失養(yǎng)，瘀阻日久致脈絡(luò)擴(kuò)張[11]。此型需活血通絡(luò)以消除增生的血管，治療需重視整體，調(diào)節(jié)氣血。治療上采用祛斑膜2號(hào)倒膜外敷、面針圍刺、穴位埋線和水光針治療。

2.2.1 中藥倒膜：祛斑膜2號(hào)（肉桂20 g，白芷15 g，丹參15 g，絲瓜絡(luò)20 g，桃仁10 g，丹皮15 g），使用方法同前。丹參活血涼血、絲瓜絡(luò)活血通絡(luò)、桃仁活血祛瘀、肉桂溫陽(yáng)活血，丹皮活血化瘀，諸多活血藥合用使局部瘀血祛、脈絡(luò)通而消除色斑。

2.2.2 穴位埋線：患者取仰臥位，常規(guī)75%酒精消毒面部后，選用膠原蛋白線。在皮損周圍將埋線針刺入皮下，邊退針管邊推入線體，每針間隔2 cm，完全退出針管后按壓5 min。體穴取三陰交、地機(jī)、血海植入線體，每2個(gè)月1次。

2.2.3 水光針治療：患者清潔面部，使用5%利多卡因乳膏表面厚敷30 min，常規(guī)75%酒精消毒面部后鋪單，將小分子透明質(zhì)酸、維生素C注射液、氨甲環(huán)酸溶液按照3：1：1的比例配備成3 ml注射液，用水光注射儀將藥物直接注入真皮層，均勻地在面部注射，于皮損處再次注射1次，術(shù)后無(wú)菌修復(fù)敷料貼敷30 min，每月1次。水光針治療屬有創(chuàng)操作，對(duì)于活動(dòng)期黃褐斑仍要慎重使用，以防增加返色的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 穩(wěn)定期單純色素型（血虛證）特點(diǎn)及治療方法：此型可由前兩型日久不愈轉(zhuǎn)化所致，也可于患病初期即見(jiàn)。多因人至中年、腎精減耗，或平日飲食作息不潔致脾失健運(yùn)。腎藏精，精血同源，脾為氣血生化之源，脾腎虧虛致氣血不充，顏面不得榮而成斑。臨床上此型患者多見(jiàn)皮膚干燥粗糙無(wú)光澤，面部色斑呈深褐色或青褐色，邊界清晰，玻片壓診不褪色，近期色斑無(wú)加深加重的情況?；颊叨嘧杂X(jué)疲乏無(wú)力、納呆困倦或腰膝酸軟、失眠健忘，舌質(zhì)淡胖苔白膩、脈濡細(xì)或舌紅少苔、脈沉細(xì)。皮膚鏡顯示患處皮膚血管增生不明顯。皮損色素嚴(yán)重而無(wú)炎癥，治療應(yīng)健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)血以滋養(yǎng)肌膚，并增加光電治療以快速消斑。治療采用祛斑膜3號(hào)中藥倒膜結(jié)合面針圍刺、穴位埋線及強(qiáng)脈沖光治療。

2.3.1 中藥倒膜：祛斑膜3號(hào)（當(dāng)歸20 g，白僵蠶15 g，白及20 g，桃仁15 g，紅花15 g），使用方法同前。當(dāng)歸養(yǎng)血活血；桃仁紅花活血化瘀；本經(jīng)記載僵蠶“味咸，平，無(wú)毒。主小兒驚癇夜啼；去三蟲(chóng)，滅黑，令人面色好”；白及可“洗面黑，祛斑”，共具養(yǎng)血潤(rùn)膚祛斑的作用。

2.3.2 穴位埋線：面部埋線方法同前，體穴選關(guān)元、足三里、三陰交、太溪、氣海以健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)血。

2.3.3 強(qiáng)脈沖光：患者潔面后涂冷凝膠，選擇強(qiáng)脈沖光（Alma Laser以色列飛頓醫(yī)療激光公司）波長(zhǎng)550 nm，能量密度6～10 J/cm2，脈寬12 ms在皮損處均勻發(fā)射脈沖光，操作1～2遍，以皮膚微紅為度，治療結(jié)束后冰敷20 min，此操作每一個(gè)半月1次。

3? 衷中參西，治療突出中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)

3.1 辨證論治結(jié)合皮膚鏡診斷：姚春海教授在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上結(jié)合皮膚鏡作為黃褐斑的檢查手段，以精確分型。皮膚鏡檢查可直觀地觀察黃褐斑皮損處增生血管的形態(tài)和數(shù)量：未見(jiàn)明顯的血管形態(tài)的紅斑或粗大的樹(shù)枝狀血管多為急性期炎癥的表現(xiàn)；清楚的網(wǎng)狀血管是血管擴(kuò)張已成的標(biāo)志。根據(jù)增生血管不同的形態(tài)精準(zhǔn)分型，姚春海教授提出在明顯血管增生時(shí)期選擇溫和的手段，并側(cè)在外用藥膜中加入活血通絡(luò)之品以“治絡(luò)”，血管增生不明顯的時(shí)期在外用藥膜中加入養(yǎng)血化瘀之品以“治色”。

3.2 傳統(tǒng)療法結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)以穩(wěn)定療效：臨床上中醫(yī)和西醫(yī)針對(duì)黃褐斑的外治手段多樣，姚春海教授善于選擇治療效果優(yōu)異且有明確藥理機(jī)制的治療手段，認(rèn)為藥理機(jī)制確切的藥物或操作效果穩(wěn)定，其作用靶點(diǎn)確切，對(duì)不同分期分型的皮損適配度更準(zhǔn)確。如中藥倒膜可抗炎，抑制酪氨酸酶活性，并可清除體外自由基，是皮膚增白劑的良好來(lái)源[12-16]。針灸圍刺黃褐斑皮損原理與針刺阿是穴相同，既可阻止病變范圍的擴(kuò)大，又可以疏通面部經(jīng)絡(luò)[17]。故活動(dòng)期運(yùn)用針灸圍刺可以抑制疾病發(fā)展。黃褐斑治療周期長(zhǎng)，穴位埋線較針刺作用時(shí)間久，刺激效果強(qiáng)，可調(diào)節(jié)黃褐斑患者內(nèi)分泌激素、限制黑素皮質(zhì)素受體表達(dá)，從而減少黑素合成[18]，并且面部埋線可以改善局部血液循環(huán)、增加膠原蛋白的合成，亦達(dá)到美容祛斑的作用。濕敷氨甲環(huán)酸后黃褐斑皮損處的皮膚病理及免疫組化分析提示周圍血管數(shù)量減少[19]，結(jié)合面部圍刺雙管齊下減少增生的血管，配合水光針將藥物注射入真皮層，解決了外用藥物滲透率低的問(wèn)題，大大提高了藥物作用的效率。強(qiáng)脈沖光的作用原理為選擇性光熱解原理和膠原的合成和重排[20]，強(qiáng)脈沖光穿透皮膚，色素顆?？焖傥彰}沖光，光熱解效應(yīng)使色素被擊碎成細(xì)小顆粒，在皮膚表面形成黑色結(jié)痂，數(shù)日后可干燥脫落[21]，操作后濕敷氨甲環(huán)酸溶液可修復(fù)皮膚屏障，鞏固光電治療效果。

3.3 科學(xué)理念結(jié)合整體觀以防止復(fù)發(fā)：姚春海教授重視“整體觀”，雖然黃褐斑為皮膚局部癥狀，但臟腑氣機(jī)紊亂可致色斑加重，長(zhǎng)時(shí)間的情緒緊張可致肝郁氣滯，氣滯則血行不暢，久則化瘀，瘀則生斑，對(duì)患者進(jìn)行情緒指導(dǎo)尤為重要。姚春海教授認(rèn)為對(duì)于黃褐斑患者的日常指導(dǎo)要引入慢病管理的理念，使患者認(rèn)識(shí)疾病，在日常重視防曬、保護(hù)屏障和舒緩情緒，預(yù)防黃褐斑復(fù)發(fā)。日曬作為黃褐斑最常見(jiàn)的致病因素，門(mén)診中姚春海教授常囑患者在戶外無(wú)論晴天陰天均要使用防曬霜，夏日最好“硬防曬”和“軟防曬”兼?zhèn)?。因黃褐斑的治療貫徹顧護(hù)表皮屏障的理念，姚春海教授鮮少使用剝脫類藥物，光電治療亦慎重。

4? 典型病例

某男，42歲，黃褐斑病程1年。患者面色萎黃干燥，面頰處褐色斑片，伴皮膚輕度泛紅，自訴平日偶有口苦咽干、脘腹脹滿、乏力、眠差，舌暗紅苔少，脈細(xì)。玻片壓診皮損部分褪色，皮膚鏡顯示與正常皮膚對(duì)比可見(jiàn)增多的粗大的線狀血管。患者一年前接受口服維生素A和維生素E治療，效果不理想，且不喜中藥味道，故治療選擇外治法。治法：祛斑膜1號(hào)倒膜治療后面針圍刺，每周1次；每晚氨甲環(huán)酸溶液濕敷20 min后涂抹類人膠原蛋白乳膏，治療1個(gè)月后紅斑明顯消退，皮膚鏡顯示線狀血管減少。故選用祛斑膜3號(hào)倒膜治療聯(lián)合面針圍刺治療，每周1次；囑患者每晚外涂類人膠原蛋白乳膏。治療1個(gè)月后，皮損色素有所減淡，皮膚鏡顯示皮損區(qū)與正常皮膚對(duì)比無(wú)明顯血管增生。給予1次強(qiáng)脈沖光治療，治療7 d后痂皮脫落，色斑明顯變淺，3個(gè)月后隨診未見(jiàn)復(fù)發(fā)。治療前后見(jiàn)圖1。

按語(yǔ)：結(jié)合患者癥狀和皮膚鏡特征診斷為活動(dòng)期色素合并血管型（肝經(jīng)風(fēng)熱證），患者面色萎黃干燥、乏力，為脾腎不足體質(zhì)，使用祛斑膜3號(hào)養(yǎng)血潤(rùn)膚祛除色斑。經(jīng)過(guò)中藥倒膜、面針圍刺、氨甲環(huán)酸溶液濕敷及修復(fù)屏障治療后患者面部炎癥得以控制，待無(wú)血管增生后使用強(qiáng)脈沖光進(jìn)一步擊碎黑色素。

5? 小結(jié)

黃褐斑病程根據(jù)不同，起病癥狀各異，姚春海教授提出不能單純地認(rèn)為活動(dòng)期色素合并血管型、穩(wěn)定期色素合并血管型、穩(wěn)定期單純色素型為疾病由早至晚的發(fā)展過(guò)程。臨床上可見(jiàn)起病即為穩(wěn)定期單純色素型的患者，也可見(jiàn)穩(wěn)定期單純色素型治療不當(dāng)后轉(zhuǎn)為活動(dòng)期色素合并血管型。為了治療的安全性，不能追求治療效果而選擇激進(jìn)的手段，區(qū)分穩(wěn)定期和活動(dòng)期，準(zhǔn)確地判斷患者為何型何期才能選擇最優(yōu)最安全的治療方案。

姚春海教授根據(jù)黃褐斑血管參與情況進(jìn)行分型，明辨“本虛標(biāo)實(shí)”以分期，微觀辨證與宏觀辨證相結(jié)合，臨證重視“治絡(luò)”，辨證運(yùn)用中藥倒膜、針刺、穴位埋線以整體調(diào)節(jié)氣血，結(jié)合水光針、強(qiáng)脈沖光等西醫(yī)治療快速消除色素，全過(guò)程中重視辨證分型，以病機(jī)為源頭、改善癥狀為目的、用法安全為理念，制定黃褐斑外治體系。姚春海教授“三二三外治法”理論辨證治療黃褐斑效果優(yōu)異，安全性高，患者依從性良好，值得臨床推廣。

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[收稿日期]2022-09-29

本文引用格式：劉馨，劉青云，田鳳艷，等.姚春海教授外治黃褐斑經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2023，32（7）：163-166.