陳懷忠 李偉 謝儉

[摘要]白癜風(fēng)是發(fā)生于皮膚黏膜部位的一種以色素脫失為特征的疾病，常用的治療方法有藥物、光療、中醫(yī)中藥及外科療法等，臨床療效不甚理想，個體差異較大。隨著激光美容和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，點陣CO2激光技術(shù)已被應(yīng)用于白癜風(fēng)的治療，為白癜風(fēng)治療提供了新手段，拓寬了思路。本文就點陣CO2激光治療白癜風(fēng)的應(yīng)用進展綜述如下。

[關(guān)鍵詞]白癜風(fēng)；點陣CO2激光；聯(lián)合治療；臨床療效；應(yīng)用進展

[中圖分類號]R758.4+1? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）07-0188-03

Research Progress of Fractional Carbon Dioxide Laser in the Treatment of Vitiligo

CHEN Huaizhong，LI Wei，XIE Jian

（Institute of Dermatology，Guangxi Zhuang Autonomous Region，Nanning 530003，Guangxi，China）

Abstract： Vitiligo is a disease characterized by depigmentation that occurs in the skin and mucous membrane.The common treatment methods include drug therapy， phototherapy，traditional Chinese medicine，surgical treatment，etc.The clinical effect is not ideal and the individual differences is large.With the development of laser beauty and minimally invasive technology，fractional carbon dioxide laser has been applied to the treatment of vitiligo，which provides a new method and broadens the thinking.This paper summarizes the research progress of fractional carbon dioxide laser in the treatment of vitiligo.

Key words： vitiligo; fractional carbon dioxide laser; combination therapy; clinical efficacy; progress

白癜風(fēng)是發(fā)生于皮膚黏膜部位的一種以色素脫失為特征的疾病，其人群患病率為0.5%～2%，以年輕人居多[1]。好發(fā)在顏面等暴露部位，嚴重者可累及全身，影響容貌美觀且給患者生活和社交帶來不便，易引起心理疾病。目前，白癜風(fēng)的發(fā)病機制仍不明，可能與自身免疫、遺傳和環(huán)境因素以及代謝異常、氧化應(yīng)激等有關(guān)[2]。常用的治療方法有藥物、光療、中醫(yī)中藥及外科療法等，臨床上總的療效不甚理想，個體差異較大。隨著美容和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，近年來國內(nèi)外對點陣CO2激光應(yīng)用于白癜風(fēng)的治療有較多的研究報道。本文就點陣CO2激光應(yīng)用于白癜風(fēng)的治療進行總結(jié)，供臨床參考。

1? 點陣CO2激光的作用原理

點陣CO2激光（波長10 600 nm）與傳統(tǒng)CO2激光的主要區(qū)別在于以點陣的方式輸出，其用于治療白癜風(fēng)的原理主要是能在作用部位產(chǎn)生局灶性光熱作用和刺激效應(yīng)。點陣激光利用發(fā)射分布規(guī)則的細小光束，透過皮膚表面形成三維結(jié)構(gòu)的局部細孔狀作用區(qū)，可達真皮淺層，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)和刺激反應(yīng)，而細孔狀區(qū)間保留有的正常組織，能加快損傷部位的愈合修復(fù)，能促進黑素細胞在炎癥因子的作用下向治療區(qū)移動，光熱作用還能提高酪氨酸酶的活性，誘導(dǎo)黑色素合成[3-4]。點陣CO2激光可以根據(jù)需要選擇參數(shù)，為患者提供個性化的治療方案。因此，點陣CO2激光技術(shù)具有創(chuàng)傷較小，恢復(fù)時間短和副作用小的特點，患者更容易接受。

2? 點陣CO2激光治療白癜風(fēng)的臨床應(yīng)用

2.1 點陣CO2激光的單一應(yīng)用：點陣CO2激光可單獨應(yīng)用于白癜風(fēng)的治療，但較少報道。Hu Y等[5]報道單獨用于治療白癜風(fēng)（能量30～70 mJ/cm2，點陣覆蓋率9%），每周1次，療程4～8周，結(jié)果25例患者中，痊愈6例（24.0%），顯效18例（72.0%），好轉(zhuǎn)23例（92.0%）。檢測發(fā)現(xiàn)患者治療后外周血白介素-4、白介素-10、白介素-17和白介素-23等細胞因子的水平有明顯降低。

2.2 點陣CO2激光的聯(lián)合應(yīng)用：白癜風(fēng)為難治性皮膚病，為提高臨床療效和患者滿意度，點陣CO2激光一般不單獨應(yīng)用，常聯(lián)合應(yīng)用，主要有以下方案。

2.2.1 點陣CO2激光聯(lián)合外用糖皮質(zhì)激素：臨床用激素治療白癜風(fēng)的歷史較長，可能與其抑制細胞免疫反應(yīng)、促進黑素細胞生成有關(guān)，患者使用方便，療效肯定，但用藥時間長，潛在激素的副作用。多項報道發(fā)現(xiàn)，點陣CO2激光聯(lián)合外用糖皮質(zhì)激素，可產(chǎn)生協(xié)同作用，縮短治療時間，增強治療效果，降低長期用藥帶來的不良反應(yīng)。梅冊芳等[6]選取60例穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者，治療組用點陣CO2激光（能量10 mJ，點陣覆蓋率25%）聯(lián)合丙酸氟替卡松乳膏，對照組用308 nm準分子光聯(lián)合丙酸氟替卡松乳膏，治療12周后，治療組的有效率（85.75%）高于對照組（70.83%），未發(fā)生嚴重不良反應(yīng)，可能與點陣激光能在皮膚形成物理通道，利于藥物的滲入有關(guān)。張玲等[7]將240例穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者隨機分為A、B、C、D四組，各60例，A組（脈沖能量30 mJ，點陣覆蓋率6.3%）和B組（脈沖能量100 mJ，點陣覆蓋率1.2%）都在CO2點陣激光治療后，外用曲安奈德注射液封包，而C組（脈沖能量100 mJ，點陣覆蓋率1.2%）和D組（脈沖能量30 mJ，點陣覆蓋率6.3%）僅用點陣CO2激光治療，療程6個月。結(jié)果A、B、C、D組總有效率分別為95.00%、76.67%、55.00%、80.00%，可見點陣激光可提高曲安奈德治療白癜風(fēng)的臨床療效，而且采用低能量高密度激光組療效更佳，治療中未發(fā)生嚴重不良反應(yīng)。

2.2.2 點陣CO2激光聯(lián)合鈣調(diào)磷酸酶抑制劑：有研究認為白癜風(fēng)患者存在異常的免疫應(yīng)答，皮損處的黑素細胞與T淋巴細胞相互作用而凋亡[8]。臨床用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑治療白癜風(fēng)的歷史也較長，代表藥物有他克莫司和吡美莫司，通過抑制T細胞活化和細胞因子的產(chǎn)生而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。點陣CO2激光可增加藥物的透皮吸收而提高療效，聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生協(xié)同作用，且副作用較少。Chen W等[9]選取45例白癜風(fēng)患者，治療6個月后，發(fā)現(xiàn)點陣CO2激光（能量10 mJ/cm2，點陣覆蓋率25%）和外用0.1%他克莫司乳膏治療組在皮損愈合率和有效率指標上均明顯優(yōu)于對照組。許教雄[10]選取73例穩(wěn)定期大于6個月的白癜風(fēng)患者，治療12周后，發(fā)現(xiàn)點陣CO2激光（能量25～50 mJ/cm2，點陣覆蓋率25%）和外用0.1%他克莫司乳膏治療組的臨床療效明顯優(yōu)于窄譜中波紫外線和外用0.1%他克莫司對照組，不良反應(yīng)小，隨訪3個月，已復(fù)色的白斑無復(fù)發(fā)。

2.2.3 點陣CO2激光聯(lián)合多種外用藥物：臨床實踐中學(xué)者們應(yīng)用點陣CO2激光聯(lián)合多種外用藥物，通過不同的作用途徑，提高療效，常用于頑固性白癜風(fēng)和穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者的治療。劉濤[11]選取56例頑固性白癜風(fēng)患者，治療組29例，對照組27例，每天外涂丙酸氟替卡松和卡泊三醇，治療組還增加點陣CO2激光（能量10～25 mJ/cm2，點陣覆蓋率15%）治療，每3周1次，共4次。12周后，治療組有效率為76.6%，高于對照組的42.9%，認為點陣激光與多種外用藥物合用可提高治療效果。錢雯[12]選取51例穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者，治療組25例，用點陣CO2激光（能量10 mJ/cm2，點陣覆蓋率5%）治療后即外涂得寶松液，再給予吡美莫司、他卡西醇和鹵米松乳膏外涂；對照組26例，僅給予吡美莫司、他卡西醇和鹵米松乳膏外涂。6個月后，治療組的白斑臨床有效率（80.00%）優(yōu)于對照組（53.85%）；治療組的色素積分（2.23±0.69）也高于對照組（1.64±0.48），未見嚴重不良反應(yīng)。李姝文[13]選取70例穩(wěn)定期大于6個月的白癜風(fēng)患者，觀察組35例給予點陣CO2激光（能量25～50 mJ/cm2，點陣覆蓋率25%）聯(lián)合外用氟替卡松和他克莫司軟膏治療，對照組35例僅給予外用氟替卡松和他克莫司軟膏治療，3個月后，觀察組總有效率（97.14%）明顯高于對照組（80.00%），可見點陣激光與多種外用藥物合用可提高療效。Cunha PR等［14］對4例肢端型白癜風(fēng)患者行手部自身對照研究，實驗組和對照組均給予外涂0.05%倍他米松和2%水楊酸治療，實驗組還給予點陣CO2激光治療，結(jié)果實驗組在白斑處都有不同程度的復(fù)色，而對照組幾乎無復(fù)色。

2.2.4 點陣CO2激光聯(lián)合中醫(yī)中藥：隨著中醫(yī)中藥發(fā)展，通過中醫(yī)辨證論治已在治療白癜風(fēng)上取得一定療效，點陣CO2激光與中醫(yī)中藥聯(lián)合治療可發(fā)揮各自的優(yōu)勢，提高治療效果。劉景衛(wèi)等[15]觀察點陣CO2激光與龍膽瀉肝湯共同治療白癜風(fēng)的臨床療效，治療組用點陣激光與龍膽瀉肝湯，對照組用傳統(tǒng)火針與龍膽瀉肝湯，治療3個療程后，治療組總有效率為83.3%，明顯優(yōu)于對照組的39.3%，無明顯的不良反應(yīng)，這也許與點陣激光比傳統(tǒng)火針有更深更強的作用、分布也更均勻有關(guān)，能促進黑色素的生成。李晶晶[16]選取82例白癜風(fēng)患者，研究點陣CO2激光與消白湯共同治療的效果，觀察臨床療效、白斑消退面積等指標，結(jié)果顯示聯(lián)合治療更好，無明顯的不良反應(yīng)。

2.2.5 點陣CO2激光聯(lián)合其他光療：臨床上，黑光（320～400 nm）、窄譜中波紫外線（311 nm，NB-UVB）、308 nm準分子光等光療，是使用不同波長紫外光的物理特性應(yīng)用于白癜風(fēng)的治療，雖取得一定療效，但治療時間較長。有研究表明用點陣CO2激光聯(lián)合黑光治療，可發(fā)揮協(xié)同作用，療效更好，安全性高，可縮短治療時間，給患者更多信心[17-18]。Shin J等［18］研究了點陣CO2激光（脈沖能量100 mJ，點密度150個/cm2）與NB-UVB共同治療難治性非節(jié)段型白癜風(fēng)的療效，比較臨床復(fù)色率和患者滿意度指標，結(jié)果聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于單用NB-UVB。畢紅[19]選取120例難治性白癜風(fēng)患者，研究點陣CO2激光（能量10～20 mJ/cm2，點陣覆蓋率1.56%～2.89%）與NB-UVB聯(lián)用的治療效果，結(jié)果顯示總有效率、皮損面積大小、平均復(fù)色面積、皮損修復(fù)時間和總體評分等五項指標，聯(lián)合應(yīng)用均優(yōu)于NB-UVB單用。一項納入13項臨床試驗的Meta分析顯示：有1 014處皮損聯(lián)用點陣CO2激光和308 nm準分子光，1 005處皮損單用308 nm準分子光，結(jié)論是聯(lián)合治療的效果好于單用308 nm準分子光，不良反應(yīng)率無差別[2]。

3? 綜合療法

隨著學(xué)科發(fā)展和研究的深入，醫(yī)學(xué)界對白癜風(fēng)有了更多的認識，不少學(xué)者通過實踐，提出了許多綜合治療方案。Vachiramon V等[20]用綜合療法對非節(jié)段型手部白癜風(fēng)進行治療，治療組用點陣CO2激光（脈沖能量100 mJ，點密度150個/cm2）、NB-UVB和外用丙酸氯倍他索，對照組用NB-UVB和外用丙酸氯倍他索，結(jié)果治療組有23.1%的患者復(fù)色率大于50%，而對照組只有3.9%，可見治療組療效更好。曹俊等[21]為系統(tǒng)評價點陣CO2激光輔助治療肢端型白癜風(fēng)的療效和安全性，進行了一項Meta分析，共納入6篇文獻，結(jié)果顯示點陣激光聯(lián)合局部藥物和（或）NB-UVB治療肢端型白癜風(fēng)的療效優(yōu)于單一和傳統(tǒng)聯(lián)合療法（NB-UVB或梅花針聯(lián)合局部用藥）。吳玲艷[22]選取88例穩(wěn)定期非節(jié)段型白癜風(fēng)患者分兩組，對照組采用點陣CO2激光（脈沖能量30～40 mJ）和外用他克莫司，實驗組采用點陣CO2激光、外用他克莫司和口服復(fù)方甘草酸苷片治療，療程6個月，結(jié)果實驗組的療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。Li L等[23]選取80例穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者，對照組采用點陣CO2激光（脈沖能量20～40 mJ，點陣覆蓋率10%～20%）和曲安奈德溶液濕敷，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加服復(fù)方甘草酸苷片，治療6個月后，觀察組有效率為75.00%，優(yōu)于對照組的52.50%，而且發(fā)現(xiàn)兩組的白介素-17水平有所下降，TGF-β的水平有所上升，推測其治療機制可能與兩者相關(guān)。

4? 小結(jié)

近年來，點陣CO2激光已廣泛用于醫(yī)療美容和微創(chuàng)治療，其物理特性獨特，其點陣輸出的激光束能穿透皮膚表面到達真皮淺層，產(chǎn)生局灶性光化學(xué)反應(yīng)和刺激效應(yīng)，為白癜風(fēng)的治療拓寬了新的路徑，提供了更多的選擇。目前，國內(nèi)外學(xué)者多選擇聯(lián)合治療白癜風(fēng)，以求提高療效、縮短治療時間，患者更易接受。盡管現(xiàn)有的臨床報道表明能獲得較好的治療效果，而且不良反應(yīng)較少，尤其是適用于穩(wěn)定期1年以上的白癜風(fēng)患者，以及難治性白癜風(fēng)和特殊部位的白癜風(fēng)患者，研究還表明，采用低能量高密度治療的CO2激光組療效更佳，其安全閾值和患者耐受性更好，但點陣CO2激光技術(shù)發(fā)展時間較短，各項臨床研究樣本量還不夠大，仍缺乏大規(guī)模研究數(shù)據(jù)，在臨床應(yīng)用方面還需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，從而優(yōu)化治療方案。

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[收稿日期]2022-03-30

本文引用格式：陳懷忠，李偉，謝儉.點陣CO2激光治療白癜風(fēng)的臨床應(yīng)用進展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（7）：188-190.