李柔 陳鑫堯 郝立君 羅賽

[摘要]乳房作為美學(xué)和功能的重要器官，隨著乳腺癌的存活率明顯提高，使得越來越多的女性對乳房重建的需求增加。自體脂肪是一種自體軟組織填充劑，具有質(zhì)地柔軟、低免疫排斥反應(yīng)，可廣泛獲得且易于收集等優(yōu)點，目前用于乳房切除術(shù)或乳腺癌的保守治療后的重建病例顯著增加。本文系統(tǒng)性地回顧了近年來自體脂肪移植技術(shù)在乳腺癌術(shù)后的應(yīng)用進展，包括目前乳房重建的臨床應(yīng)用、并發(fā)癥以及安全性等，為自體脂肪移植技術(shù)在乳房整形領(lǐng)域和臨床乳腺外科領(lǐng)域的進一步實踐提供理論基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞]自體脂肪；乳腺癌；乳房重建；移植物保留率

[中圖分類號]R622+.9? ? [文獻標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）07-0202-04

Current Clinical Applications of Autologous Fat Grafting After Surgery for Breast Cancer

LI Rou，CHEN Xinyao，HAO Lijun，LUO Sai

（Cosmetic & Plastic Center，the First Affiliated Hospital，Harbin Medical University，Harbin 150001，Heilongjiang，China）

Abstract： Breast is an important organ of aesthetics and function. The survival rate of breast cancer increased significantly which led to an increasing number of women who require some forms of breast reconstruction. Fat is viewed as the ideal filler.It is soft，non-allogenic，widely available， easily collected and so on.The use of autologous fat grafting for reconstruction purposes has increased significantly recently years.This article systematically reviews the application progress of autologous fat grafting in breast cancer surgery in recent years，including current clinical application，auxiliary technology，complications and tumor safety，etc.It provides the theoretical basis for further clinical application of autologous fat grafting in breast reconstruction field.

Key words： autologous fat; breast cancer; breast reconstruction; survival rate of grafting

自1989年以來，乳腺癌的及時發(fā)現(xiàn)和治療方法的改進，使乳腺癌術(shù)后患者的存活率提高了38%，這也導(dǎo)致了越來越多的女性需要某種方式的乳房重建[1]，而目前乳腺癌術(shù)后乳房重建的治療方式包括：①自體脂肪移植；②置入物重建；③皮瓣移植。置入物重建的患者能夠選擇其重建乳房的大小，避免將身體的其他部分作為術(shù)后重建部位，快速恢復(fù)，但主要局限性是潛在的攣縮，而包膜攣縮可致明顯畸形和疼痛，對于皮瓣移植的患者則需有足夠的體積，且術(shù)后恢復(fù)時間較長。自體脂肪組織是一種理想的填充劑，具有柔軟、低免疫排斥反應(yīng)，可廣泛獲得且易于收集等優(yōu)點[2-6]，追溯在乳房重建中的應(yīng)用，是1895年Zeny第一次使用從腰椎區(qū)域切除的脂肪瘤對乳房缺損區(qū)進行移植，經(jīng)過一個多世紀，Coleman首先將脂肪移植應(yīng)用于軟組織缺損修復(fù)。相比傳統(tǒng)的隆乳手術(shù)，自體脂肪移植（Autologous fat grafting， AFG）術(shù)使乳房具有天然的外觀和柔軟的觸感[2]，還能改善皮膚質(zhì)量[7-8]，但研究表明，脂肪移植后的再吸收和脂肪壞死引起的組織纖維化是主要缺點，移植物的保留率在20%～90%之間變化[9]，相關(guān)學(xué)者針對提高移植脂肪保留率的輔助技術(shù)的研究也正在逐步深入。本文系統(tǒng)性地回顧了AFG術(shù)近年來在乳腺癌術(shù)后乳房重建中的應(yīng)用進展，包括目前的臨床應(yīng)用、并發(fā)癥以及腫瘤安全性等進行綜述。

1? 自體脂肪移植在乳房重建中的臨床應(yīng)用

1.1 Coleman脂肪移植：目前，兩階段置入重建（Implant-based reconstruction，IBR）是最常見的乳腺癌術(shù)后乳房重建方法，并且這種技術(shù)有助于各種方式的脂肪移植[10]，該方法將乳房重建分為兩個階段。第一階段：行保留皮膚的乳房切除術(shù)+擴張器埋置術(shù)，然后患者返回病房等待病理結(jié)果；第二階段：如結(jié)果顯示無需放療可行即刻乳房重建術(shù)，如結(jié)果顯示需要術(shù)后放療則待放療后行延遲乳房重建術(shù)[11]，根據(jù)患者的身體狀態(tài)，在腹部、大腿兩側(cè)，或臀大部區(qū)域進行脂肪抽吸[12]，將獲得的脂肪離心，注射到胸大肌、側(cè)胸筋膜和乳房切除術(shù)后皮瓣的基底，通常在五或六次治療后可獲得期望的美學(xué)結(jié)果[2]。Stumpf C C等[13]進行了一項歷史隊列研究，比較了2004年至2011年均為浸潤性乳腺癌的患者，167例接受保乳手術(shù)而未重建和27例保乳手術(shù)后接受Coleman脂肪移植進行即刻乳房重建的患者，術(shù)后隨訪36個月，結(jié)果為脂肪移植組的腫瘤全身復(fù)發(fā)率為3.7%，未重建的保乳手術(shù)組為1.8%，且脂肪移植組中沒有1例腫瘤局部復(fù)發(fā)，表明針對保乳手術(shù)術(shù)后的乳腺癌患者，Coleman脂肪技術(shù)即刻乳房重建是安全有效的，且復(fù)發(fā)率低。Patel AA等[14]回顧了2012年至2016年接受IBR即刻脂肪移植和延遲脂肪移植的157例患者的病歷，結(jié)果為即刻脂肪移植中的患者比延遲脂肪移植的患者早一年以上完成了重建，且并發(fā)癥發(fā)生率低，第二階段的即刻脂肪移植不會增加整體并發(fā)癥的發(fā)生率，所需的額外手術(shù)更少，并使患者能夠在較短的時間內(nèi)達到理想的美學(xué)外觀。疼痛綜合征是指乳腺癌患者乳房切除術(shù)后出現(xiàn)的慢性疼痛，包括包膜攣縮疼痛和照射組織纖維化疼痛，多位于患者手術(shù)區(qū)同側(cè)的腋窩、肩部或胸壁，并持續(xù)或間斷超過3個月。Papadopoulos S等[15]發(fā)現(xiàn)脂肪移植可以減輕包膜攣縮的程度，這歸因于自體脂肪移植物可以改善組織分化和瘢痕柔軟度，減輕神經(jīng)卡壓[2]，從而減輕疼痛，研究表明，AFG是治療因瘢痕重塑導(dǎo)致的乳房切除術(shù)后疼痛綜合征的有效方法。

1.2 細胞輔助的自體脂肪移植：Marx等首先報道指出富血小板血漿（Platelet-rich plasma，PRP）在骨組織移植中的臨床意義，而被廣泛應(yīng)用于外科治療。Gentile P等[16]評估血管基質(zhì)組分（Stromal vascular fraction，SVF）和PRP輔助脂肪移植在維持乳房體積的相關(guān)效果，23例進行乳房重建的患者作為實驗組，10例患者接受SVF增強自體脂肪移植治療，13例患者接受PRP增強脂肪移植治療，另有10例患者作為對照組僅使用離心脂肪移植物進行乳房重建，1年后，接受SVF的實驗組體積維持為63%，接受PRP的實驗組體積維持為69%，對照組的體積維持為39%。結(jié)果表明，PRP輔助脂肪移植可以改善受乳房軟組織缺損影響的患者乳房體積。移植組織的保留率高度依賴于愈合過程、組織血管化和脂肪細胞的分化，PRP提高脂肪保留率可能是因為在移植的早期，帶來適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)，以改善脂肪生存，并在治療部位釋放其生物測定的天然生長因子，釋放的生長因子刺激血管生成、細胞分化和增殖，導(dǎo)致重構(gòu)三維基質(zhì)，允許脂肪細胞重新排列成正確的3D組織[17]。而SVF能提高保留率是因為SVF中含血管內(nèi)皮細胞，能促進血管的生成，給予脂肪細胞營養(yǎng)，防止移植早期脂肪細胞的凋亡或壞死，提高早期脂肪的保留率，另一方面，SVF中的脂肪間充質(zhì)干細胞（Adipose-derived stem cells，ADSCs）可誘導(dǎo)巨噬細胞表型從與慢性傷口相關(guān)的促炎性M1轉(zhuǎn)變?yōu)榭寡缀痛龠M傷口愈合的M2表型，從而促進乳腺癌患者術(shù)后創(chuàng)面的愈合[18]。

1.3 Brava輔助自體脂肪移植：Khouri RK等[8，19]首先提出Brava裝置，因為乳房切除術(shù)后患者其較小的受體部位具有較少的順應(yīng)性和血管性，并且放射療法和瘢痕為移植物的存活創(chuàng)造了不利環(huán)境，與正常女性進行隆乳術(shù)相比，更具挑戰(zhàn)性，Khouri RK[19]提出使用體外真空擴張器Brava，利用機械力的再生能力，在術(shù)前增加患者受體部位的體積和血管性，允許大量脂肪被廣泛移植，而不會增加移植-受體界面間隙壓力，從而提高脂肪移植物的保留率。488例乳腺癌術(shù)后患者使用Brava裝置，隨訪7年，平均每乳房體積增加375 ml，但Khouri指出要重建未經(jīng)放射治療的乳房切除術(shù)術(shù)后患者，通常需要連續(xù)3個療程以上的AFG，每次間隔3個月，經(jīng)放射治療后患者通常需要再進行兩次以上手術(shù)以克服輻射損傷，而先前失敗的重建術(shù)可能會產(chǎn)生更多的瘢痕[8]。Howes B等[20]進行病例研究，19例乳腺癌患者術(shù)后使用Brava+AFG的平均體積為270.4 ml（98～490 ml），1年后脂肪保留率為48.8%，但其中有11例患者出現(xiàn)皮膚刺激，包括紅斑、瘙癢、水皰等并發(fā)癥，得出結(jié)論Brava輔助脂肪移植增加了乳房體積，但Brava+脂肪移植物的保留率與以前僅使用脂肪移植物的研究報道相似。Hammer-Hansen N等[21]還報道了1例患者使用Brava后因皮膚刺激和水皰，導(dǎo)致疼痛、失眠，并增加就診次數(shù)的病例。Brava輔助AFG作為乳房重建的方法存在患者順應(yīng)性、皮膚相關(guān)并發(fā)癥和脂肪壞死的問題，這可能限制了其適用性。

2? 乳腺癌術(shù)后自體脂肪移植的并發(fā)癥

AFG的并發(fā)癥包括脂肪壞死、囊腫、鈣化、結(jié)節(jié)和感染等，通常對乳房的每一次外科手術(shù)都會引起炎癥和重塑過程，脂肪壞死占乳腺所有病變的2.75%～25%，最常見的原因是乳房切除術(shù)后再進行輔助放射治療[22]。Gosset J等[23]進行的前瞻性研究分析了21例在浸潤性癌保乳治療后接受脂肪移植前后超聲、乳腺X線攝影和MRI患者的成像結(jié)果，發(fā)現(xiàn)了患者乳房在脂肪移植之前42%表現(xiàn)出瘢痕和纖維化，37%懷疑微小或大量鈣化，以及5%存在脂肪壞死。Patel AA等[14]發(fā)現(xiàn)乳腺癌術(shù)后即刻脂肪移植組（IFG）總并發(fā)癥發(fā)生率為4.4%，而延遲脂肪移植組（DFG）為13.3%；其中IFG組感染的發(fā)生率為0.4%，而DFG組為6.8%；IFG發(fā)生血清腫的概率為0.9%，DFG為4.5%；術(shù)后創(chuàng)口裂開的發(fā)生率是相近的，IFG組為2.2%，DFG組為2.3%，3例皮膚壞死和1例脂肪壞死僅發(fā)生在IFG組，結(jié)果表明在第二階段重建期間的AFG能使患者在較短的時間內(nèi)完成重建，并且可以降低乳腺癌術(shù)后患者并發(fā)癥的風(fēng)險，脂肪移植在IBR中是一個安全、有效的手術(shù)選擇。Chopan M等[6]回顧分析乳腺癌術(shù)后的AFG病例，其中最常見的并發(fā)癥是脂肪壞死（16%～19%），乳腺癌術(shù)后的組織直接損傷，脂肪組織移植后在新血管形成之前氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的擴散不充分而承受太大的壓力時，通常會發(fā)生脂肪壞死，少有感染、血腫等，但患者需定期鉬靶檢查。

3? 自體脂肪移植的腫瘤安全性

1987年，因為當(dāng)時不能預(yù)測脂肪的保留率，以及影像學(xué)技術(shù)發(fā)展的局限，無法將脂肪壞死與癌癥相鑒別，美國整形外科醫(yī)師協(xié)會（American society of plastic surgeons，ASPS）禁止自體脂肪移植應(yīng)用于乳房重建。如今放射科醫(yī)生能夠更好地分辨乳腺腫瘤與壞死的脂肪之間的區(qū)別。直到2009年，ASPS取消了禁令，建議謹慎使用[24]，此后AFG用于乳房切除術(shù)或乳腺癌保守治療后的重建病例顯著增加。

2007年，美國整形外科醫(yī)師協(xié)會（ASPS）設(shè)立工作組評估AFG的適應(yīng)證、安全性、有效性，得出沒有報道支持惡性腫瘤的風(fēng)險增加，但AFG有可能干擾乳腺癌的檢測結(jié)論[24]，并且只有Petit JY等[25]一項研究評估321例乳房重建患者的局部復(fù)發(fā)率，顯示腫瘤切除術(shù)后37例上皮內(nèi)瘤變病例腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險增加。Vyas KS等[7]回顧分析了2000年至2017年就診的428例乳房切除術(shù)后重建病例，其中116例乳房接受了AFG，312例乳房未接受，兩組之間的腫瘤復(fù)發(fā)率和復(fù)發(fā)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。Myckatyn TM等[26]進行了多中心、病例隊列研究，調(diào)查在時間因素上AFG與乳腺癌復(fù)發(fā)的關(guān)聯(lián)性，選取2006年至2011年就診的浸潤性導(dǎo)管癌行乳房全切術(shù)后的女性患者，實驗組接受AFG，對照組未接受AFG，結(jié)果1 197例乳腺癌復(fù)發(fā)無明顯差異。Calabrese C等[12]的一項前瞻性研究旨在比較三組接受乳頭保留乳房切除術(shù)后患者，41例患者進行SVF+AFG乳房重建為G1組，64例患者進行AFG乳房重建為G2組，64例患者不進行AFG乳房重建為對照組G3，對比三組患者的腫瘤局部復(fù)發(fā)率和全身復(fù)發(fā)率，隨訪至少5年，結(jié)果G1組的腫瘤局部復(fù)發(fā)率為2.4%，G2組為4.7%，G3組為1.6%，全身復(fù)發(fā)率分別為7.3%、3.1%和3.1%，數(shù)據(jù)表明，與未接受脂肪移植的患者相比，AFG的乳房重建和SVF+AFG的乳房重建都具有相似的安全水平。Hanson SE等[27]對2006年至2016年接受乳房保留治療后延遲脂肪移植的患者進行了回顧性研究，發(fā)現(xiàn)無論是否進行延遲脂肪移植，脂肪壞死率、明顯腫塊和異常X線表現(xiàn)都沒有差異，這項研究是AFG加乳房保留療法迄今為止最長的隨訪，證明了AFG的腫瘤學(xué)安全性且不干擾隨訪監(jiān)測。這些研究結(jié)果表明AFG是一種安全的乳房重建方法，既不增加腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險，也不干擾腫瘤監(jiān)測[25-27]。

4? 展望和不足

乳腺癌是女性中常見的癌癥，目前在切除腫物后提高患者的生活質(zhì)量已得到廣泛共識[11]。越來越多的女性術(shù)后對乳房重建的需求增加。自體脂肪移植是一種理想的填充劑，是改善乳腺癌術(shù)后患者的一種可靠的乳房重建方法。許多文獻表明，AFG的腫瘤安全性為乳腺癌患者考慮作為術(shù)后護理的一部分[26-28]。但對于腫物切除術(shù)后患者選擇合適的AFG時間，是即刻脂肪移植降低患者乳腺癌切除術(shù)術(shù)后的并發(fā)癥，但患者由于其較小的受體部位具有較少的順應(yīng)性和血管性，可接受的移植物容量小，還是延遲脂肪移植，使用Brava裝置，增大乳房容量，提高保留率，但可能會增加AFG術(shù)后的并發(fā)癥，都是未來我們整形外科醫(yī)生需要考慮研究的，以及SVF、PRP的輔助技術(shù)對于提高脂肪移植物的保留率還需要更長的隨訪期，以進一步闡明這種輔助重建過程的長期安全性和有效性，也是我們未來需要闡述說明的。

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[收稿日期]2021-12-09

本文引用格式：李柔，陳鑫堯，郝立君，等.自體脂肪移植術(shù)在乳腺癌術(shù)后乳房重建中的應(yīng)用進展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（7）：202-205.