腰椎滑脫癥患者術(shù)后腰痛與脊柱骨盆矢狀位參數(shù)的相關(guān)性研究

任杭嶺 趙一祥 張景濤 徐大霞 宋娜 張志

[摘要]?目的?探討腰椎滑脫癥患者術(shù)后殘余腰痛與脊柱骨盆矢狀位參數(shù)變化的相關(guān)性。方法?回顧性分析2018年2月至2021年6月就診于聊城市人民醫(yī)院的L4單節(jié)段退變性腰椎滑脫癥患者125例，所有患者均行椎旁肌間隙（Wiltse）入路經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)。術(shù)前及末次隨訪于腰椎側(cè)位X線片上測量脊柱–骨盆矢狀位參數(shù)：骨盆入射角（pelvic?incidence，PI）、骨盆傾斜角（pelvic?tilt，PT）、骶骨傾斜角（sacral?slope，SS）、腰椎前凸角（lumbar?lordosis，LL）、滑脫度（slip?percentage，SP），記錄患者手術(shù)前后視覺模擬評分法（visual?analogue?scale，VAS）評分和Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry?disability?index，ODI）。分析手術(shù)前后各參數(shù)差值與VAS評分、ODI改善率之間的相關(guān)性。結(jié)果?118例患者最終獲平均1年以上的隨訪，其中37例患者末次隨訪時殘存腰痛癥狀（VAS評分≥4分）；對比術(shù)后殘存腰痛與無腰痛患者（VAS評分<4分）的脊柱骨盆矢狀位參數(shù)變化，發(fā)現(xiàn)術(shù)后殘存腰痛癥狀患者除PI外，PT變化最小。Pearson相關(guān)分析顯示，除PI外其余各參數(shù)的手術(shù)前后差值均與ODI、VAS評分改善率具有相關(guān)性（P<0.05），其中PT變化與臨床療效相關(guān)性最強。結(jié)論?腰椎滑脫癥患者術(shù)后殘存腰痛與脊柱骨盆矢狀位參數(shù)具有相關(guān)性，其中PT變化與其相關(guān)性最強，手術(shù)過程中注重改善PT可減少術(shù)后腰痛的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]?退變性腰椎滑脫癥；Wiltse入路；經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)；腰痛；脊柱–骨盆矢狀位參數(shù)

[中圖分類號]?R681.5；R687.3??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.21.011

Correlation?between?postoperative?back?pain?and?spine-pelvic?sagittal?parameter?in?patients?with?lumbar?spondylolisthesis

REN?Hangling1，?ZHAO?Yixiang2，?ZHANG?Jingtao1，?XU?Daxia1，?SONG?Na3，?ZHANG?Zhi1

1.Department?of?Spinal?Surgery，?Liaocheng?Peoples?Hospital，?Liaocheng?252000，?Shandong，?China;?2.Department?of?Orthopaedics，?the?First?Clinical?College?of?Shandong?University，?Jinan?250000，?Shandong，?China;?3.Stem?Cell?and?Regenerative?Medicine?Laboratory，?Liaocheng?Peoples?Hospital，?Liaocheng?252000，?Shandong，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?correlation?between?postoperative?residual?back?pain?and?changes?of?spine-pelvic?sagittal?parameter?in?patients?with?lumbar?spondylolisthesis.?Methods?A?retrospective?analysis?was?performed?on?125?patients?with?L4?single-level?degenerative?lumbar?spondylolisthesis?admitted?to?Liaocheng?Peoples?Hospital?from?February?2018?to?June?2021.?All?patients?were?treated?with?transforaminal?lumbar?interbody?fusion?（TLIF）?surgery?through?the?paraspinal?space?（Wiltse）?approach.?Spinal-pelvic?sagittal?position?parameters?were?measured?on?lateral?lumbar?radiographs?before?and?at?the?last?follow-up，?including?pelvic?incidence?（PI），?pelvic?tilt?（PT），?sacral?slope?（SS），?lumbar?lordosis?（LL），?slip?percentage?（SP），?and?the?scores?of?visual?analogue?scale?（VAS）?and?Oswestry?disability?index?（ODI）?before?and?after?operation?were?recorded.?The?correlation?between?the?changes?of?these?parameters?and?the?improve?rates?of?VAS?score?and?ODI?was?analyzed.?Results?118?patients?were?followed?up?for?an?average?of?more?than?1?year.?At?the?last?follow-up，?37?patients?had?symptoms?of?back?pain?（VAS?score?≥4），?comparing?the?changes?of?sagittal?parameters?of?spine?and?pelvis?between?patients?with?residual?back?pain?after?operation?and?those?without?back?pain?（VAS?score?<4），?it?was?found?that?the?changes?of?PT?in?patients?with?residual?back?pain?after?operation?were?the?smallest?except?PI.?Pearson?correlation?analysis?showed?that?the?differences?of?other?parameters?before?and?after?operation?except?PI?were?correlated?with?the?improvement?rate?of?ODI?and?VAS?scores?（P<0.05），?and?the?change?of?PT?had?the?strongest?correlation?with?clinical?efficacy.?Conclusion?Postoperative?residual?back?pain?in?patients?with?lumbar?spondylolisthesis?is?related?to?spine-pelvic?sagittal?parameters，?among?which?PT?is?the?most?closely?related，?and?reconstruction?of?PT?during?operation?can?achieve?better?surgical?effect.

[Key?words]?Degenerative?lumbar?spondylolisthesis;?Wiltse?approach;?Transforaminal?lumbar?interbody?fusion;?Back?pain;?Spine-pelvic?sagittal?parameter

椎旁肌間隙（Wiltse）入路經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)（transforaminal?lumbar?interbody?fusion，TLIF）因能明顯降低術(shù)中出血量，加快腰椎術(shù)后恢復(fù)速度，成為治療腰椎滑脫癥的常用術(shù)式[1]。腰椎融合術(shù)雖然療效明確，但術(shù)后仍有部分患者殘存腰痛癥狀。近年來有文獻報道，腰椎滑脫癥患者脊柱–骨盆矢狀位參數(shù)存在明顯改變，并證實其受手術(shù)的影響而進一步發(fā)生改變[2-3]。腰椎滑脫癥患者術(shù)后殘余腰痛是否與脊柱–骨盆矢狀位參數(shù)改變有關(guān)目前臨床報道較少。為此本研究通過觀察患者手術(shù)前后影像學(xué)參數(shù)變化，分析腰椎滑脫癥術(shù)后殘存腰痛與脊柱–骨盆矢狀位參數(shù)的相關(guān)性。

1??資料與方法

1.1??臨床資料

納入標準：①診斷明確的L4退變性腰椎滑脫癥；②規(guī)范保守治療3個月臨床療效差；③術(shù)前及末次隨訪時拍攝站立位腰椎側(cè)位X線片，且影像清晰可獲得準確的矢狀位參數(shù)數(shù)據(jù)；④所有患者均行Wiltse入路TLIF；⑤臨床隨訪資料完整。排除標準：①峽部裂性腰椎滑脫、脊柱畸形；②合并腰椎骨折、腫瘤及感染性疾病，既往行腰椎手術(shù)；③心肺功能差，不能耐受全麻手術(shù)者；④髖關(guān)節(jié)病變，X線片上股骨頭模糊不清，不能獲得精確的矢狀位參數(shù)者。選取聊城市人民醫(yī)院2018年2月至2021年6月符合納入標準的L4單節(jié)段退變性腰椎滑脫癥患者125例，其中男48例，女77例；年齡50～65歲，平均57.5歲；病程6～14個月，平均10個月。腰椎滑脫Meyerding分度：Ⅰ度97例；Ⅱ度28例。本研究經(jīng)聊城市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（倫理審批號：2023070）。

1.2??手術(shù)方法

患者全麻后取俯臥位，C型臂透視定位L4/L5責(zé)任間隙后，取后正中切口，逐層切開皮膚至腰背筋膜，向后正中兩側(cè)分離皮下組織至棘突左右約2.5cm位置，縱行切開筋膜層，鈍性分離最長肌和多裂肌的間隙，顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突，采用Weinstein法分別置入4枚椎弓根螺釘。然后于癥狀側(cè)進行椎管減壓，切除L4下關(guān)節(jié)突及部分椎板、L5上關(guān)節(jié)突，清除黃韌帶，減壓神經(jīng)根管。神經(jīng)根拉鉤保護下進行椎間盤摘除，徹底刮除上下軟骨終板，擴大植骨床。放置兩根預(yù)彎的后路矯形棒，撐開椎間高度，對滑脫的椎體進行提拉復(fù)位。然后于椎間隙植入部分自體骨粒，將帶有自體骨的聚醚醚酮[poly（ether-ether-ketone），PEEK]融合器植入椎間隙，加壓固定椎弓根螺釘。術(shù)畢C型臂透視螺釘及融合器位置良好，止血及沖洗后放置引流管，縫合切口。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，融合器規(guī)格根據(jù)術(shù)中試模決定。

1.3??術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素48h及對癥支持治療；術(shù)后第2d拔除引流管，術(shù)后第3d在支具保護下下床適當活動。所有患者術(shù)后接受定期隨訪并佩戴支具3個月。

1.4??脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)測量

所有患者術(shù)前及末次隨訪時均拍攝站立位腰椎側(cè)位X線片（包括雙側(cè)股骨頭），測量脊柱–骨盆矢狀位參數(shù)：①骨盆入射角（pelvic?incidence，PI）：S1上終板中點和股骨頭中心連線與過S1上終板且垂直于S1上終板的直線之間的夾角（若雙側(cè)股骨頭不重合，則取兩股骨頭中心連線的中點）；②骨盆傾斜角（pelvic?tilt，PT）：S1上終板中點和股骨頭中心連線與垂直線間的夾角；③骶骨傾斜角（sacral?slope，SS）：S1上終板與水平線間的夾角；④腰椎前凸角（lumbar?lordosis，LL）：L1椎體上終板切線與S1椎體上終板切線之間的夾角；⑤滑脫度（slip?percentage，SP）：上位椎體滑脫距離與下位椎體上終板長度的百分比，見圖1。由2名脊柱外科醫(yī)生及1名放射科醫(yī)生分別測量矢狀位參數(shù)并取平均值，計算術(shù)前及末次隨訪時各測得指標的差值。

術(shù)前及末次隨訪時，記錄患者的視覺模擬評分法（visual?analogue?scale，VAS）評分和Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry?disability?index，ODI）；臨床療效改善率=（術(shù)前評分–術(shù)后評分）/術(shù)前評分×100%。

1.5??統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS?25.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。采用Pearson相關(guān)分析手術(shù)前后各參數(shù)差值與VAS評分、ODI改善率間的關(guān)系。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2??結(jié)果

術(shù)后118例患者獲得末次隨訪，隨訪時間12～16個月，平均14個月。住院期間有2例發(fā)生淺表切口感染，給予清創(chuàng)縫合，1例出現(xiàn)腦脊液漏，給予延遲拔除引流管；其余患者切口均一期愈合。末次隨訪所有患者腰椎X線片均見椎間植骨融合良好，未見內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥。根據(jù)VAS評分標準，本研究中有37例殘存腰痛癥狀（VAS評分≥4分），行腰背肌功能鍛煉效果差，需口服止痛藥物緩解，被劃為腰痛組；另外抽取37例術(shù)后VAS評分<4分的患者代表無腰痛組，并與腰痛組進行組間比較。

末次隨訪除PI外其他脊柱–骨盆矢狀位參數(shù)均較術(shù)前改善（P<0.05），見表1；Pearson相關(guān)分析顯示除PI外，其余各參數(shù)手術(shù)前后差值均與ODI、VAS評分改善率相關(guān)（P<0.05），見表2；對比術(shù)后殘存腰痛患者與無腰痛患者脊柱骨盆矢狀位參數(shù)變化，發(fā)現(xiàn)術(shù)后殘存腰痛癥狀患者的LL、PT變化較小，其中PT變化最小，見表3。

3??討論

對比傳統(tǒng)的腰椎后路減壓植骨融合術(shù)（posterior?lumbar?interbody?fusion，PLIF），Wiltse入路TLIF具有創(chuàng)傷輕微、臨床效果明確、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點，已成為治療腰椎滑脫癥的主流術(shù)式[4]。雖然微創(chuàng)腰椎融合術(shù)可為很多患者解除痛苦，但仍有部分患者術(shù)后反復(fù)腰痛，給患者及醫(yī)生帶來很多困擾。近年來越來越多的研究表明退變性腰椎滑脫癥患者的脊柱–

骨盆矢狀位參數(shù)有明顯變化，同時也證實脊柱–骨盆矢狀位參數(shù)會受手術(shù)影響而發(fā)生改變[5-6]。正常情況下人體良好的生理曲度以最少的耗能維持脊柱的整體平衡，但出現(xiàn)腰椎滑脫時，脊柱矢狀位序列會發(fā)生相應(yīng)改變以增加人體耗能來代償脊柱失平衡，從而出現(xiàn)對應(yīng)的臨床癥狀和體征。

腰椎退變性疾病患者由于椎間高度的下降，常導(dǎo)致整體腰椎前凸角度的丟失。海涌等[7]報道腰椎正常生理前凸是（60±12）°，腰椎前凸的60%由L4～S1節(jié)段組成。本研究中腰椎滑脫癥患者術(shù)前LL明顯低于正常人群。生物力學(xué)研究表明，腰椎滑脫患者LL的丟失多伴有腰背部肌肉力量的減弱。手術(shù)過程中矯正LL是恢復(fù)脊柱矢狀位序列的關(guān)鍵，椎間融合器的使用、連接棒的預(yù)彎會對其產(chǎn)生重要的影響，LL的恢復(fù)可避免出現(xiàn)平背綜合征，提高患者的生活質(zhì)量。蘇鍇等[8]研究發(fā)現(xiàn)腰椎滑脫患者手術(shù)前后脊柱–骨盆矢狀位參數(shù)有明顯變化，隨訪過程中發(fā)現(xiàn)部分患者殘留腰痛癥狀，其術(shù)后LL較術(shù)前減小，分析考慮術(shù)后LL減小是發(fā)生術(shù)后腰痛的主要原因。

文獻報道腰椎滑脫患者因椎間隙高度丟失會引起脊柱矢狀位序列發(fā)生變化，機體為代償這一變化，導(dǎo)致骨盆在股骨頭上后旋轉(zhuǎn)，影像學(xué)測量矢狀位參數(shù)PT值變大，骨盆過度后傾引起腰痛癥狀。Radovanovic等[9]認為腰椎滑脫癥患者手術(shù)過程中糾正PT術(shù)后可獲得較好的臨床療效，PT改善不佳，術(shù)后殘留腰痛癥狀的概率較大，也可加速相鄰椎體病變的出現(xiàn)。王?，摰萚10]研究發(fā)現(xiàn)，行后路融合術(shù)后生活質(zhì)量改善不佳的退變性腰椎滑脫患者，術(shù)前具有較高的PT，故認為PT是影響術(shù)后療效的因素之一。陳光等[11]報道術(shù)后PT改善不良者易出現(xiàn)下腰部疼痛。本研究中術(shù)后殘存腰痛癥狀的患者PT較術(shù)前改變不大，與前述作者研究結(jié)果一致。Wang等[12]研究發(fā)現(xiàn)腰椎滑脫融合術(shù)后殘留腰骶痛與PT的增高及SS的減小具有一定的相關(guān)性。SS的意義代表骶骨在矢狀位上的方向，筆者發(fā)現(xiàn)腰椎滑脫癥患者骶骨的位置比正常人群更偏水平，影像學(xué)測量SS值偏小，且PT與SS呈負相關(guān)[13]。

有關(guān)滑脫椎體是否需要復(fù)位及復(fù)位程度，目前仍存有爭議。大多數(shù)學(xué)者認為腰椎滑脫癥患者手術(shù)治療的目的是盡量復(fù)位滑脫椎體，原因是解剖復(fù)位不僅可恢復(fù)腰骶椎序列，而且有利于椎體間的植骨融合[14-16]。但也有學(xué)者認為腰椎滑脫行原位融合術(shù)后可獲得滿意效果，強行復(fù)位反而會引起許多并發(fā)癥[17]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后殘存腰痛的患者中有8例滑脫椎體復(fù)位不理想，且8例患者術(shù)后測得PT值均偏高。筆者分析滑脫椎體不能完全復(fù)位，脊柱整體仍處于失平衡狀態(tài)，機體為代償脊柱失衡能量消耗增加，導(dǎo)致腰骶部疼痛癥狀。因此對于腰椎滑脫，筆者建議最大程度復(fù)位滑脫椎體，對提高腰椎的穩(wěn)定性及重建脊柱矢狀位平衡具有重要意義。

綜上，研究認為行Wiltse入路TLIF治療腰椎滑脫癥，術(shù)后PT及SP減小、SS及LL增大，臨床療效與脊柱骨盆矢狀位參數(shù)變化具有相關(guān)性，手術(shù)前后PT的變化與ODI、VAS評分改善率之間相關(guān)性最強，術(shù)后PT改善者可取得較好的臨床療效。退變性腰椎滑脫的矢狀面失平衡是一個緩慢的進展過程，腰椎術(shù)后的矢狀面改善應(yīng)需更長時間的隨訪證實。如何排除影響腰椎術(shù)后殘余腰痛的其他因素，這將是研究的重點。本研究是單一中心研究，樣本量較小，有待多中心、大樣本隨訪進一步驗證。

[參考文獻][1] 趙楓，?康寶林，?高占良.?不同入路經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療腰椎滑脫合并腰椎管狹窄的對比[J].?中國臨床研究，?2018，?31（10）：?1337–1341．