黨紅晨,潘 洋

(黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院,黑龍江 哈爾濱 150036)

胃脘痛是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證[1]。近年來(lái),隨著社會(huì)壓力、飲食不節(jié)、情志不舒等因素影響,胃脘痛患病人群不斷擴(kuò)大。潘洋教授為第6批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,黑龍江省名中醫(yī),師從于首屆國(guó)醫(yī)大師張琪。潘洋教授臨證近40年,勤求古卷,博采眾方,師古而不泥古,處方用藥?kù)`活多變,擅長(zhǎng)運(yùn)用和法治療胃脘痛,現(xiàn)將其運(yùn)用和法治療胃脘痛經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 對(duì)和法的認(rèn)識(shí)

“和法”思想起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,成形于《傷寒雜病論》,發(fā)展于宋金元時(shí)期,歷代醫(yī)家豐富了其內(nèi)容[2]?！端貑?wèn)·上古天真論》記載:“上古之人……法于陰陽(yáng),和于術(shù)數(shù)……度百歲乃去?！币浴昂汀钡乃枷胫笇?dǎo)后人養(yǎng)生?！端貑?wèn)·生氣通天論》云:“凡陰陽(yáng)之要,陽(yáng)密乃固,兩者不和,若春無(wú)秋,若冬無(wú)夏,因而和之,是謂圣度?！贝颂幰躁庩?yáng)為綱領(lǐng),論述人的健康是以陰陽(yáng)相和為基礎(chǔ)?！端貑?wèn)·至真要大論》云:“令其條達(dá),而致和平,此之謂?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》從“和”的思想指導(dǎo)治療,為后來(lái)“和法”的形成奠定了深厚基礎(chǔ)?！秱摗吩?“病常自汗出者,此為榮氣和,榮氣和者,外不諧,以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾?！薄皶r(shí)發(fā)熱、自汗出而不愈者,此衛(wèi)氣不和也?！睜I(yíng)行脈中,衛(wèi)氣之守也;衛(wèi)行脈外,營(yíng)氣之使也。營(yíng)衛(wèi)相和,氣血津液乃可于脈中循行于周身;若營(yíng)衛(wèi)失和,氣不護(hù)陰,流于脈外,滲于肌腠而汗出,故以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi),營(yíng)衛(wèi)和而汗自止。小柴胡湯證病屬邪入少陽(yáng),邪正相爭(zhēng),處于半表半里,導(dǎo)致少陽(yáng)樞機(jī)不利,故以小柴胡湯和解少陽(yáng)。由此可見(jiàn),至《傷寒論》時(shí)期,張仲景便以“和”的思想指導(dǎo)臨床立法處方,相比于《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期“和”的思想更趨于具體化?！毒霸廊珪?shū)·古方八陣》云:“病有在虛實(shí)氣血之間,補(bǔ)之不可,攻之又不可者,欲得其平,須以緩治,故方有和陣?！薄昂完嚒钡姆剿幎嗑哂衅骄徶?這正體現(xiàn)了“以平為期”的思想。清·程鐘齡首次提出“八法”這一概念?！夺t(yī)學(xué)心悟》云:“汗、吐、下、消、溫、清、補(bǔ)、和?！薄坝星宥驼?有溫而和者,有消而和者,有補(bǔ)而和者,有燥而和者,有潤(rùn)而和者,有兼表而和者,有兼攻而和者?！背嚏婟g認(rèn)為和法并非單一的治療方法,而由其他諸法的相合而成。至此,“和法”正式提出并一直沿用至今。

潘洋教授認(rèn)為人之疾病所生不外乎臟腑、表里、陰陽(yáng)、虛實(shí)的失衡,臨床處方用藥時(shí)總以和為貴?！昂蛣t不病,病則不和”是對(duì)和法學(xué)術(shù)思想的高度總結(jié)。人體氣血陰陽(yáng)和,正氣充足,則百病無(wú)所侵,人自安和。若氣血陰陽(yáng)失調(diào),五臟各有偏倚,內(nèi)之功能有所亂,正不御邪,病乃生焉。正如兩軍交戰(zhàn),一方軍中有內(nèi)亂,若內(nèi)亂不除,則其不戰(zhàn)而自潰也。潘洋教授臨證時(shí)主張先調(diào)其不和,“和”則其病自愈。

2 胃脘痛的病因病機(jī)

胃脘痛的發(fā)病原因較多,潘洋教授經(jīng)臨證實(shí)踐總結(jié),發(fā)現(xiàn)其病因病機(jī)以外感寒邪、內(nèi)傷飲食、情志失調(diào)及久病失治誤治為主[3]。

2.1 外感寒邪 寒為陰邪,其性凝滯,易阻滯氣機(jī),損傷陽(yáng)氣。陽(yáng)明胃腑多氣多血,以通為順。寒邪客胃,氣血凝滯,胃之血絡(luò)為之壅塞,故胃痛乃作。若貪涼飲冷或外受寒冷,寒邪直中胃腑而成寒滯胃脘證。癥見(jiàn)胃痛暴作,惡寒喜暖,得溫痛減,遇寒加重,或渴喜熱飲或飲后泛吐清水或不渴,舌淡,苔薄白,脈浮緊。寒性凝滯收引,遇溫則散,故其痛得溫則緩,遇寒乃甚;或陰寒凝滯氣機(jī),津液無(wú)以上承而致口渴,欲得熱而散寒凝,或寒與水飲相合致胃氣上逆而飲后泛吐清水。寒邪不化,凝滯日久,傷及脾胃之陽(yáng)而成脾胃虛寒證,臨床上多表現(xiàn)為胃脘隱痛,綿綿不休,喜溫喜按,大便溏薄,舌淡,苔薄白,脈或沉或緩。胃陽(yáng)不足,胃腑失于溫養(yǎng),故隱痛不休;脾陽(yáng)虧虛,運(yùn)化不及,故見(jiàn)便溏。

2.2 內(nèi)傷飲食 脾與胃同居中焦,脾主升清運(yùn)化,其性為升;胃主受納腐熟,以通為順,其性為降。若飲食不節(jié)或暴飲暴食,胃納而脾運(yùn)不及以致食停胃腑,胃氣因積食壅滯而無(wú)以為降,食與氣相混,胃脘痛與脹并作。潘洋教授臨床常稱此為“納運(yùn)不和,食氣同病”。臨床上多表現(xiàn)為胃脘疼痛,脹滿拒按,噯腐吞酸,或嘔吐不消化食物,氣味腐臭,嘔吐后疼痛可減,不思飲食,大便不爽,舌苔厚膩,脈滑。過(guò)食辛辣厚味,影響脾胃運(yùn)化功能,久而釀成濕熱壅阻于胃而致胃痛,常表現(xiàn)為胃脘疼痛,痛勢(shì)急迫,胸悶灼熱,口干口苦,口渴而不欲飲,納呆惡心,小便色黃,大便不暢,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)。若濕熱之邪,久而不去,熱邪耗傷胃陰,胃失于濡養(yǎng)可致胃痛隱隱,似饑而不欲食,口干舌燥,五心煩熱,消瘦乏力,口渴思飲,大便偏干,舌紅少津,脈細(xì)數(shù)。

2.3 情志失調(diào) 《醫(yī)學(xué)正傳》云:“胃脘當(dāng)心而痛……七情之氣觸于內(nèi)所致焉?！备沃魇栊?肝氣郁滯,橫逆犯胃,胃痛而起,其痛或脹,或連及兩脅,或噯氣頻頻。情志不舒時(shí)加重,舌質(zhì)淡紅或紅,苔薄白或薄黃,脈弦。

2.4 久病失治誤治 胃痛失治誤治,或久治不除而成慢性?！杜R證指南醫(yī)案》云:“胃痛久而屢發(fā),必有凝痰聚瘀?！惫缭平淌谡J(rèn)為血瘀是慢性胃痛病機(jī)的關(guān)鍵[4]。潘洋教授也認(rèn)為胃脘痛久治不愈必是瘀血作亂。

3 以“和”治痛

根據(jù)胃脘痛的病機(jī)不同,潘洋教授在和法的思想指導(dǎo)下,分別采用散寒和胃法、運(yùn)消和胃法、清化和胃法、溫陽(yáng)和胃法、疏肝和胃法及散瘀和胃法治療本病[5]。現(xiàn)詳述如下。

3.1 散寒和胃法 寒邪客胃,其法當(dāng)溫且散,溫散并施,氣血?jiǎng)t通。寒氣所在,溫藥必當(dāng)所達(dá)。潘洋教授治療此類胃脘痛多選用大建中湯,并在此基礎(chǔ)上稍佐行氣藥。大建中湯由花椒、干姜、人參、飴糖組成。花椒、干姜溫胃散寒治本,人參補(bǔ)益脾胃,飴糖緩急止痛。為何要稍佐行氣藥? 潘洋教授認(rèn)為,寒邪入于氣血,氣血遇寒而凝,若投以溫散之劑,恐寒邪祛而滯氣凝血猶存,此其一也;氣血流暢,可助藥力直達(dá)病所,助奏其效,此其二也。臨證常用行氣藥有延胡索、川芎、烏藥、郁金、香附、青皮、枳實(shí)等。諸藥共施,寒邪可散,氣血得行,胃腑因和,胃痛乃除。

3.2 運(yùn)消和胃法 積滯停于胃腑,究其原由,或?yàn)槭橙脒^(guò)飽,或?yàn)槠⑦\(yùn)不及也。潘洋教授認(rèn)為不論何種原因?qū)е碌姆e滯停于胃,均可用運(yùn)消和胃法治之,臨床常用四君子湯合枳實(shí)導(dǎo)滯丸加減治療。若胃脘痛伴有四肢倦怠、疲乏無(wú)力,或有嘔吐,嘔吐物無(wú)酸腐味,或大便溏薄,臨證中當(dāng)以四君子湯為主益脾助運(yùn),枳實(shí)導(dǎo)滯丸為輔。若胃痛較甚,或伴嘔吐,嘔吐物有酸腐味,選方時(shí)則以枳實(shí)導(dǎo)滯丸為主消滯助運(yùn),四君子湯為輔。運(yùn)消并施,積滯可消可下,胃痛可除。

3.3 清化和胃法 此法多用于濕熱中阻型胃脘痛。潘洋教授認(rèn)為本病多由濕邪壅胃,久而不去,蘊(yùn)而化熱,濕與熱合,濕熱乃成。濕邪非辛溫不化,熱邪非苦寒不清,治療時(shí)需辛溫與苦寒并用,多選用半夏瀉心湯治療此證。臨證時(shí)濕與熱必有所偏倚。若胃脘痛伴有胃中痞塞感,身體困重,此為濕邪偏重,需加用二陳湯;若口苦、口黏,或大便偏干,此為熱邪偏重,需加用甘露消毒丹。濕化熱清,胃中氣機(jī)得暢,諸癥自除。

3.4 溫陽(yáng)和胃法 脾胃虛寒乃久寒所作,其病程較長(zhǎng),治療本證時(shí)切不可急于求成。潘洋教授指出:“治久寒之病須當(dāng)微溫之藥?！币晕刂幰㈥?yáng)漸復(fù),胃痛可得久愈。其在臨床中多用黃芪建中湯,全方藥物皆為小溫而非大溫,可作長(zhǎng)久用藥。

3.5 疏肝和胃法 本法為肝與胃同治,治肝需理氣,治胃需和降。潘洋教授將肝胃的關(guān)系比喻為“環(huán)形追趕”。肝與胃同處一圓環(huán)上進(jìn)行著環(huán)形不息的運(yùn)動(dòng),兩者若有一方生理功能出現(xiàn)問(wèn)題,這種運(yùn)動(dòng)狀態(tài)就會(huì)被打破,勢(shì)必會(huì)影響到另一方,因此要肝胃同治。潘洋教授經(jīng)驗(yàn)方理氣和降湯具有肝胃同治的特點(diǎn),由柴胡疏肝散與溫膽湯合并化裁而成。方中柴胡、白芍疏肝柔肝,香附、木香、川芎疏理氣機(jī),厚樸寬胸理氣,赭石、旋覆花、竹茹和降胃氣。諸藥共施,肝氣得疏,胃氣得降,肝胃可和。

3.6 清養(yǎng)和胃法 胃陰虧虛之證必當(dāng)清養(yǎng),切忌苦寒滋膩,否則徒傷胃氣而毫無(wú)助胃之功,甚則延誤病機(jī)而致他變。潘洋教授常用自擬方清養(yǎng)和胃湯治療此證,該方由沙參、麥冬、玉竹、石斛、玄參、天花粉、生地黃組成,全方皆為養(yǎng)陰生津之藥。若兼有陰虛火旺之勢(shì),亦可加用牡丹皮、地骨皮、石膏、知母等甘寒之品,切不可用苦寒之藥,因苦性偏燥,用之恐更傷胃陰。

3.7 散瘀和胃法 久病必有瘀,胃脘痛久治不愈,須當(dāng)從瘀論治。潘洋教授治療慢性胃脘痛時(shí)多從氣血入手,行氣藥與活血藥并用,每獲良效。其常用藥物有丹參、三七粉、乳香、沒(méi)藥、郁金、桃仁、紅花、當(dāng)歸、莪術(shù)、三棱、川楝子、延胡索、川芎、蒲黃等。

4 驗(yàn)案舉隅

患者,男,43歲,2020年11月24日初診。主訴:胃脘部間斷性疼痛6個(gè)月,加重1d。現(xiàn)病史:患者自訴6個(gè)月前因妻子肝癌去世后出現(xiàn)胃脘部脹痛,痛及兩脅,劍突下有堵塞感,胃中灼熱,反酸,噯氣。自行服用“奧美拉唑”“西米替丁”等藥物(具體用量不詳)治療后癥狀稍有緩解。2020 年11 月23 日患者進(jìn)食生硬食物后胃痛加重,故求治于潘洋教授門(mén)診?？滔掳Y:胃脘部脹痛,痛及兩脅,劍突下有堵塞感,胃中灼熱,反酸,噯氣頻頻,惡心欲嘔,納寐欠佳,大便溏,舌淡,苔白,脈弦滑。查胃鏡示:慢性淺表性胃炎伴糜爛。西醫(yī)診斷:慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷:胃脘痛,肝氣犯胃證。治法:疏肝和胃,理氣止痛。處方:北柴胡15g,白芍20g,香附15g,木香15g,川芎20g,厚樸20g,赭石30g(先煎),旋覆花20g(包煎),海螵蛸30g,浙貝母10g,三七粉5g(另煎)。14劑,水煎,每日1劑,早晚分服。

2020年12 月7 日二診:患者訴胃脘脹痛,堵塞感,胃中灼熱感較前已有明顯好轉(zhuǎn),食欲稍差,大便溏薄,上方基礎(chǔ)上減香附,木香,加雞內(nèi)金15g,炒麥芽30g,炒神曲20g,14劑,水煎,每日1劑,早晚分服。

2020年12月20 日三診:患者訴諸癥已基本消失,再服14劑以鞏固治療。隨訪半年未有復(fù)發(fā)。

按語(yǔ):潘洋教授認(rèn)為“和則不痛,痛則不和”,臨證中對(duì)于胃脘痛的治療常以和法取效。寒滯胃脘證,施以散寒和胃法,方擬大建中湯加減;積食停胃證,施以運(yùn)消和胃法,方擬四君子湯合枳實(shí)導(dǎo)滯丸;濕熱中阻證,施以清化和胃法,方擬半夏瀉心湯,或合用二陣湯,或合用甘露消毒丹;脾胃陽(yáng)虛證,施以溫陽(yáng)和胃法,方擬黃芪建中湯;肝氣犯胃證,施以疏肝和胃法,方擬理氣和降湯;胃陰虧虛證,施以清養(yǎng)和胃法,方擬清養(yǎng)和胃湯;瘀血阻絡(luò)證,施以散瘀和胃法,常用丹參、三七粉、乳香、沒(méi)藥、郁金、桃仁、紅花、當(dāng)歸、莪術(shù)、三棱、川楝子、延胡索、川芎、蒲黃等藥物。伴有胃黏膜充血、糜爛者,可加白及、三七粉。研究顯示,白及多糖可通過(guò)抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng),改善潰瘍?cè)罹植垦貉h(huán),促進(jìn)胃黏膜修復(fù)[6];三七可以促進(jìn)熱休克蛋白70的表達(dá)上調(diào),從而改善萎縮性胃炎大鼠胃黏膜的萎縮狀態(tài)[7]。伴有腹脹者,可加大腹皮。大腹皮內(nèi)生物堿類和酚類可增加胃腸肌間神經(jīng)叢膽堿能神經(jīng)的分布,加快胃腸運(yùn)動(dòng)[8]。反酸明顯者,加海螵蛸。海螵蛸能增加胃組織環(huán)磷腺苷的含量,從而有效地減輕應(yīng)激性胃黏膜損傷,促進(jìn)潰瘍愈合[9]。胃脘疼痛較劇者,加延胡索。延胡索總堿中延胡索乙素抑制脊髓上D2受體達(dá)到鎮(zhèn)痛作用[10]。便秘不暢者,加決明子。決明子外殼提取物中含有蒽醌類物質(zhì)及纖維素,均有通便作用,其多糖分成具有調(diào)節(jié)腸道炎癥的作用[11]。