《傷寒雜病論》之厥證探微

高衍義,高衍生

(1.山東省新泰市中醫(yī)醫(yī)院,山東 新泰 271200;2.山東省寧陽(yáng)縣第一人民醫(yī)院,山東 泰安 271400)

厥,《素問(wèn)·五臟生成》載:“臥出而風(fēng)吹之……凝于足者為厥。”唐·王冰注:“厥,謂足逆冷?！鼻濉じ呤孔凇端貑?wèn)直解》言:“厥,猶逆也,經(jīng)脈之血,皮毛之氣,不相順接而厥逆也?！薄秱摗返?37條言:“凡厥者,陰陽(yáng)氣不相順接,便為厥。厥者,手足逆冷者是也。”由于厥證的因機(jī)證治較為復(fù)雜,筆者不揣冒昧進(jìn)行剖析,不當(dāng)之處懇請(qǐng)同道批評(píng)指正。

1 條文淺釋

《傷寒雜病論》中的厥證包括《傷寒論》中的42條和《金匱要略》中的15條,其中《傷寒論》中有5個(gè)條文與《金匱要略》中的條文重復(fù),因而《傷寒雜病論》涉及厥證條文共52條,分別散見(jiàn)于六經(jīng)病及雜病相關(guān)條文當(dāng)中,現(xiàn)梳理如下,

1.1 《傷寒論》條文

(1)太陽(yáng)病篇 “傷寒脈浮,自汗出……反與桂枝,欲攻其表,此誤也,得之便厥。咽中干,煩躁,吐逆者,作甘草干姜湯與之,以復(fù)其陽(yáng)?！?第29條)本條為患者素有陰陽(yáng)兩虛,復(fù)感傷寒,誤服桂枝湯汗后陽(yáng)氣更虛,四末失溫養(yǎng)之,故厥冷。

“問(wèn)曰:證象陽(yáng)旦,按法治之而增劇,厥逆……譫語(yǔ)。師曰:言夜半手足當(dāng)溫,兩腳當(dāng)伸。后如師言,何以知此? 答曰:寸口脈浮而大……更飲甘草干姜湯?！?第30條)本條酷似陽(yáng)旦湯證,結(jié)合脈癥,實(shí)非陽(yáng)旦證反予桂枝攻其表,復(fù)加附子,重用桂枝,一汗再汗,誤汗傷陽(yáng),胸陽(yáng)受損,無(wú)以達(dá)于四末,發(fā)生陽(yáng)虛四肢厥逆。

“太陽(yáng)中風(fēng),脈浮緊……不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。若脈微弱,汗出惡風(fēng)者,不可服之。服之則厥逆,筋惕肉,此為逆也。”(第38條)本條指本有寒邪閉表、陽(yáng)氣內(nèi)郁化熱證,當(dāng)以大青龍湯散寒邪、解表郁,兼清郁熱,是為適應(yīng)證。若“脈微弱,汗出惡風(fēng)者”服之,則發(fā)為厥逆,筋惕肉之壞證,系患者素體陽(yáng)虛,誤服本方后大汗出,陽(yáng)氣更虛,甚或亡陽(yáng),無(wú)以溫養(yǎng)四肢、筋肉,而發(fā)生四肢厥冷、筋肉跳動(dòng)癥狀。

“傷寒五六日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿(mǎn),口不欲食,大便硬,脈細(xì)者,此為陽(yáng)微結(jié)?！?第148條)本條若從微惡寒、手足冷、脈細(xì)等著眼,則酷似少陰里寒證,但少陰里寒證應(yīng)無(wú)頭汗出,今“頭汗出”說(shuō)明非少陰病也,聯(lián)系下文可知“頭汗出”乃陽(yáng)熱之氣郁于里(中焦)、蒸于上所致,而脈細(xì)、手足冷亦為此病機(jī)所致。

(2)陽(yáng)明病篇 “陽(yáng)明病,反無(wú)汗,而小便利,二三日,嘔而咳,手足厥者,必苦頭痛。若不咳不嘔,手足不厥者,頭不痛?！?第197條)本條與第194、196條互參,陽(yáng)明(中焦脾胃)虛寒,溫運(yùn)失司,精微不化,反聚為痰飲,阻滯中陽(yáng),則四末失溫,故手足厥冷,上犯肺胃則咳、嘔,上犯厥陰顛頂則頭痛。如清·黃元御所言:“無(wú)汗則陽(yáng)氣內(nèi)虛……胃陽(yáng)愈虛,氣逆咳嘔,手足厥冷,濁氣上壅,必苦頭痛?！盵1]158

“三陽(yáng)合病,腹?jié)M身重……下之則額上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎湯主之?！?第219條)本條為患者陽(yáng)明氣分熱盛,以白虎湯清陽(yáng)明氣分邪熱,則諸癥消。若誤用汗、下法,致陽(yáng)傷陰損,虛陽(yáng)上越則汗生;陰損陽(yáng)亡,無(wú)以溫養(yǎng)四末則厥冷。清·黃元御曰:“若下之,則額上生汗,手足逆冷,陽(yáng)泄而土敗?！盵1]163劉渡舟[2]249認(rèn)為,若臨證誤識(shí)證機(jī),誤用汗法、下法導(dǎo)致胃陰陽(yáng)耗傷,則額上生汗、手足厥冷。

(3)少陰病篇 “少陰病,惡寒,身踡而利,手足逆冷者,不治。”(第295條)本條為患者陽(yáng)氣衰敗,火不暖土,陰寒內(nèi)盛,純陰無(wú)陽(yáng),故不治。

“少陰病,吐利,躁煩,四逆者死?！?第296條)本條指出患者陽(yáng)氣衰微,陰寒極盛,四肢溫煦失司,故四逆。因陽(yáng)氣將脫,陰陽(yáng)離決,故為死證。本條指病情兇險(xiǎn),應(yīng)靈活對(duì)待。

“少陰病,四逆惡寒而身踡,脈不至,不煩而躁者,死?！?第298條)本條與第295、296條均為陽(yáng)氣衰微、陰寒極盛之證,故四肢厥逆、惡寒而身踡;鼓脈無(wú)力,故“脈不至”;虛陽(yáng)欲脫,弱陽(yáng)與盛陰交爭(zhēng),爭(zhēng)而不勝,故無(wú)意識(shí)躁動(dòng)。清·柯琴曰:“不煩而躁,是氣已先亡,唯形獨(dú)存耳?！盵3]預(yù)后極差,故斷為死證。

“少陰病,身體痛,手足寒,骨節(jié)痛,脈沉者,附子湯主之?！?第305條)結(jié)合脈癥,本條當(dāng)屬患者陽(yáng)氣內(nèi)虛,寒濕凝滯肌膚、關(guān)節(jié),陽(yáng)不達(dá)四末,則手足寒。

“少陰病,吐利,手足逆冷,煩躁欲死者,吳茱萸湯主之。”(第309條)本條中吐利、手足逆冷,酷似少陰寒化證,實(shí)為中陽(yáng)虛衰,寒邪犯胃,胃失和降,清陽(yáng)不升,濁陰不降,郁滯中陽(yáng),無(wú)以通達(dá)四末所致。

“少陰病,下利脈微者,與白通湯。利不止,厥逆無(wú)脈,干嘔煩者,白通加豬膽汁湯主之。”(第315條)本條諸癥乃虛陽(yáng)至極、陰寒極盛,陽(yáng)氣不得通達(dá)四末,出現(xiàn)陰陽(yáng)格拒所致。

“少陰病,下利清谷,里寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒,其人面色赤……通脈四逆湯主之?！?第317條)本條乃脾腎陽(yáng)氣大虛,溫運(yùn)失司,故下利清谷;真陽(yáng)衰微,不能溫通四末,則手足厥逆、脈微欲絕?！吧矸床粣汉蹦岁幨⒏耜?yáng)于外;“面色赤”為陰寒內(nèi)盛,虛陽(yáng)浮游于上的戴陽(yáng)證。

“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”(第318條)本條冠以“少陰病”,實(shí)無(wú)惡寒、身踡、下利、脈微細(xì)等特點(diǎn),僅有四逆一癥,不足于辨為少陰病,以方測(cè)證當(dāng)為肝氣郁滯,陽(yáng)氣郁于內(nèi),不達(dá)四末所致。

“少陰病,飲食入口則吐……始得之,手足寒,脈弦遲者,此胸中實(shí),不可下也,當(dāng)吐之。”(第324條)本條脈證結(jié)合,當(dāng)為實(shí)邪阻滯胸中,陽(yáng)氣內(nèi)郁,不達(dá)四末,故見(jiàn)手足寒等癥狀。

(4)厥陰病篇 “諸四逆厥者,不可下之,虛家亦然?！?第330條)本條乃陽(yáng)氣衰微,陰寒內(nèi)盛,弱陽(yáng)被陰寒阻滯于體內(nèi),無(wú)以溫達(dá)四肢,而發(fā)四厥。提示虛證、厥證禁攻下,否則必發(fā)壞證,故“虛家亦然”。

“傷寒先厥,后發(fā)熱而利者,必自止,見(jiàn)厥復(fù)利?！?第331條)本條中的先厥是為厥陰寒盛于內(nèi),陽(yáng)氣郁滯不能通達(dá)四肢而致,脾胃運(yùn)化失司,必下利;后發(fā)熱,為陽(yáng)復(fù)寒祛,則下利好轉(zhuǎn)或愈。同時(shí)也反映了厥熱勝?gòu)?fù),與機(jī)體正邪力量交爭(zhēng)密不可分。

“傷寒始發(fā)熱,六日,厥反九日而利。見(jiàn)厥利者,當(dāng)不能食。今反能食者,恐為除中……必發(fā)癰膿?！?第332條)本條為陽(yáng)虛陰寒內(nèi)盛,厥多熱少,而利不止,乃陰盛于內(nèi)、中陽(yáng)衰敗,理應(yīng)不能食,然卻能食,與病機(jī)不符,考慮除中證,此胃(陽(yáng))氣敗絕之兆,反求食自救之。

“傷寒一二日,至四五日厥者,必發(fā)熱,前熱者后必厥,厥深者熱亦深,厥微者熱亦微?！?第335條)本條為熱邪深伏體內(nèi),陽(yáng)氣內(nèi)郁,而肢厥,乃真熱假寒證。臨證可有厥熱并見(jiàn)、前熱后必厥,厥冷程度與熱程度呈正相關(guān),即“熱深厥深,熱微厥微”。

“傷寒,脈微而厥……此為臟厥,非蛔厥也?；棕收?其人當(dāng)吐蛔……蛔厥者,烏梅丸主之?！?第338條)本條為陽(yáng)氣衰微,陰寒內(nèi)盛。若誤治、失治,必致陽(yáng)氣更虛,陰寒更盛,不僅出現(xiàn)四肢逆冷,而且會(huì)發(fā)展到全身皆冷,甚至陰盛格陽(yáng),出現(xiàn)躁而不寧、脈微欲絕之危重病勢(shì),預(yù)后極差。因蛔喜溫惡寒,時(shí)而竄上,時(shí)而靜止,說(shuō)明患者胃膈間(上)有熱,腸道(下)有寒,其上竄下達(dá),擾亂氣機(jī),使陰陽(yáng)之氣不相順接,故其厥逆僅四末厥冷,不過(guò)肘膝,更不會(huì)全身皆冷。

“傷寒,熱少微厥,指頭寒,嘿嘿不欲食……其病為愈。若厥而嘔,胸脅煩消者,其后必便血。”(第339條)少陽(yáng)與厥陰互為表里,若厥陰陽(yáng)熱之氣微郁于內(nèi),則“指頭寒”,屬熱厥輕證。若抗邪有力,微熱出表,則病愈,反之,則邪熱郁閉嚴(yán)重,留擾胸膈肺胃,下迫大腸,無(wú)以溫達(dá)四末,可出現(xiàn)嘔逆、煩悶、便血、手足厥冷。

“病者手足厥冷,言我不結(jié)胸,小腹?jié)M,按之痛者,此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也?！?第340條)本條為病在下焦,因腎陽(yáng)虛衰,溫化失司,水濕凝結(jié)為陰寒之邪,閉阻經(jīng)脈,陽(yáng)熱之氣無(wú)以通達(dá)手足,而厥冷。

“傷寒六七日,脈微,手足厥冷,煩躁,灸厥陰,厥不還者,死。”(第343 條)本條為陽(yáng)氣衰微極甚,鼓脈無(wú)力,陰寒內(nèi)盛無(wú)以溫煦四肢所致。陰寒內(nèi)盛,虛陽(yáng)浮于外,加之弱陽(yáng)與盛陰相爭(zhēng),而不勝,故煩躁。其陽(yáng)氣近絕,預(yù)后不良,故曰“死”。

“傷寒發(fā)熱,下利,厥逆,躁不得臥者,死?！?第344條)“傷寒發(fā)熱,下利至甚,厥不止者,死。”(第345條)這兩條“下利至甚”乃陰盛無(wú)陽(yáng),陽(yáng)氣暴脫,固攝失司;“厥逆”為陽(yáng)脫,陰極盛,純陰無(wú)陽(yáng),溫煦失司。因有陰無(wú)陽(yáng),厥逆極重,當(dāng)內(nèi)外通體皆冷;至于“發(fā)熱,躁不得臥”,乃陰寒極盛于內(nèi),暴脫之微陽(yáng)格拒于外所致。此兩證均為陽(yáng)亡陰脫之危候,故曰“死”。

“傷寒五六日,不結(jié)胸,腹濡,脈虛,復(fù)厥者,不可下。此亡血,下之,死。”(第347 條)本條“不結(jié)胸,腹濡”,示上焦(心、肺)、中焦(脾胃、大腸)無(wú)外感、寒熱邪氣入里,亦無(wú)痰飲、水濕、瘀等實(shí)邪結(jié)聚?！懊}虛復(fù)厥”說(shuō)明陰血虛衰,無(wú)以載陽(yáng)(氣)運(yùn)行于肢體,失其溫煦滋養(yǎng)而發(fā)厥冷。故禁止攻下。

“發(fā)熱而厥,七日下利者,為難治?！?第348條)本條與第344、345條互參,筆者認(rèn)為當(dāng)屬陰陽(yáng)兩虛厥逆下利的證候。若為熱厥下利,當(dāng)兼有嘔、惡、煩滿(mǎn)、喜冷飲、溺黃澀滯等癥,予清解郁熱,利止厥即回,非難治之證,故非熱厥。素體陽(yáng)虛,陰寒內(nèi)盛,格陽(yáng)于外,故發(fā)熱;脾腎陽(yáng)虛,溫運(yùn)失司,寒濕下注,故下利。若誤治、失治日久難愈,陽(yáng)虛陰傷較重,治療若補(bǔ)火助陽(yáng),則陰液更傷,滋陰補(bǔ)液,則有礙于陽(yáng)氣生發(fā),矛盾重重,很難奏效,故難治。

“傷寒,脈促,手足厥逆,可灸之?！?第349條)《脈經(jīng)》曰:“促脈來(lái)去數(shù),時(shí)一止,復(fù)來(lái)?！薄对\家正眼》云:“促脈之故,得于臟氣乖違者,十之六七,得于真元衰憊者,十之二三。”可見(jiàn),促脈的形成有實(shí)有虛、有寒有熱。就本條而言,當(dāng)屬陽(yáng)虛有寒,故用灸法,以溫陽(yáng)通脈、散寒回厥。

“傷寒,脈滑而厥者,里有熱,白虎湯主之?！?第350條)本條系陽(yáng)熱熾盛,郁結(jié)于里,格寒于外(真熱假寒),導(dǎo)致手足厥逆。

“手足厥寒,脈細(xì)欲絕者,當(dāng)歸四逆湯主之?！?第351條)脈細(xì),小也,如發(fā)絲。本條因肝血不足,復(fù)感寒邪,凝滯經(jīng)脈,脈道不暢,無(wú)以溫潤(rùn)四末,則發(fā)生厥逆。與“脈微欲絕”之脾腎陽(yáng)氣虛衰、陰寒內(nèi)盛所致厥逆過(guò)肘膝,甚或通體皆冷不同。

“大汗出,熱不去,內(nèi)拘急,四肢疼,又下利,厥逆而惡寒者,四逆湯主之?！?第353條)“大汗,若大下利而厥冷者,四逆湯主之。”(第354條)以上兩條互參,患者惡寒,醫(yī)者誤診為傷寒而用汗法,致大汗出,陽(yáng)隨汗泄,陽(yáng)虛陰傷,臟腑、經(jīng)絡(luò)溫煦濡養(yǎng)失司,內(nèi)則拘急,外則四肢厥、痛,陽(yáng)虛陰盛,火不暖土,運(yùn)化失司,寒濕下注則下利。

“病人手足厥冷,脈乍緊者,邪結(jié)在胸中,心下滿(mǎn)而煩,饑不能食者,病在胸中,當(dāng)須吐之,宜瓜蒂散?！?第355條)本條提示病在胸中,為有形痰飲、水濕邪實(shí)閉阻胸陽(yáng),無(wú)法溫達(dá)四肢而生手足厥冷。

“傷寒厥而心下悸,宜先治水,當(dāng)服茯苓甘草湯,卻治其厥;不爾,水漬入胃,必作利也。”(第356條)本條當(dāng)屬水飲停滯于心下(中焦),陽(yáng)氣失布,上凌于心則悸,下滲大腸則利,飲阻胸陽(yáng),則肢厥。

“傷寒六七日,大下后,寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至,喉咽不利,唾膿血,泄利不止者,為難治。麻黃升麻湯主之。”(第357條)患者為傷寒表證,醫(yī)者誤診為里實(shí)證,予攻下,不但表不解,反傷正氣,外邪內(nèi)陷,郁阻胸陽(yáng),化熱犯肺,而唾膿血,喉咽不利(上焦熱);誤下傷中,溫運(yùn)失司,寒濕內(nèi)盛,下注大腸則利不止(中焦虛寒),形成肺熱(胃)腸寒之寒熱錯(cuò)雜證,陰陽(yáng)之氣不銜接,而厥逆。因病機(jī)復(fù)雜,表里、氣血同病,寒熱虛實(shí)兼夾,故難治。

“下利,手足厥冷,無(wú)脈者,灸之不溫,若脈不還,反微喘者死,少陰負(fù)趺陽(yáng)者,為順也?！?第362條)本條系陽(yáng)氣衰微、溫運(yùn)失司,陰寒內(nèi)盛,水濕下注則利,不能溫達(dá)四肢則手足厥冷。若經(jīng)艾灸以溫陽(yáng)通脈、散寒止利后,肢不溫,脈不還,甚至脈微而喘者,為陰竭陽(yáng)亡危候,故死候矣。

“下利,脈沉而遲,其人面少赤,身有微熱,下利清谷者,必郁冒,汗出而解,病人必微厥,所以然者,其面戴陽(yáng),下虛故也?！?第366條)本條患者久利或平素脾腎陽(yáng)虛,火不暖土,脾運(yùn)化及腐熟功能下降,水濕內(nèi)停,下趨腸道,故下利清谷,脈沉主里、主虛,遲主寒盛。陽(yáng)虛,腎失封藏,虛陽(yáng)上越,故面赤、身微熱,曰戴陽(yáng)。“必郁冒汗出而解”示外邪微郁表。劉渡舟[2]367認(rèn)為:“從正邪兩方面勢(shì)力對(duì)比、權(quán)衡來(lái)看,陽(yáng)氣要破寒而出,寒邪要陽(yáng)出而消退?！标?yáng)氣祛邪外出,汗之而解。由此可知,陽(yáng)虛、寒邪不重,故必微厥。

“下利后脈絕,手足厥冷,晬時(shí)脈還,手足溫者生,脈不還者死。”(第368條)筆者認(rèn)為,本條屬久利失治、誤治或暴下泄瀉,導(dǎo)致陽(yáng)隨陰脫,陰陽(yáng)亡失,肢體、脈絡(luò)失去陽(yáng)氣的鼓動(dòng)、充養(yǎng),故“厥冷、脈絕”。若積極救治后脈還、手足轉(zhuǎn)溫者,陽(yáng)復(fù)厥回,預(yù)后良好,反之為死候。

“下利清谷,里寒外熱,汗出而厥者,通脈四逆湯主之?！?第370條)本條為患者素體腎陽(yáng)虛衰,火不暖土,脾溫運(yùn)、腐熟無(wú)權(quán),故下利清谷;陽(yáng)衰陰盛,虛陽(yáng)外浮,故里寒外熱;陰寒內(nèi)盛,虛陽(yáng)浮越,不能溫達(dá)四肢,故汗出而厥。

“嘔而脈弱,小便復(fù)利,身有微熱,見(jiàn)厥者難治,四逆湯主之。”(第377條)本條脈癥合參屬下焦少陰虛寒證?；鸩慌?寒濕內(nèi)盛,氣機(jī)升降失常,上逆而嘔;封蟄失司,故小便復(fù)利;陽(yáng)微,鼓脈無(wú)力則微弱;虛陽(yáng)浮越,故身微熱、肢厥。因脾腎陽(yáng)氣衰微,病情危重,有欲脫之勢(shì),故難治。

(5)霍亂病篇 “吐利汗出,發(fā)熱惡寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆湯主之?！?第388條)吐利交作,劇傷脾腎陽(yáng)氣,固攝失司,加之表陽(yáng)虛,故汗出惡寒;陽(yáng)衰陰寒內(nèi)生,無(wú)以溫煦四末,故拘急、厥冷。

“吐已下斷,汗出而厥,四肢拘急不解,脈微欲絕者,通脈四逆加豬膽湯主之。”(第390條)“吐已下斷”提示陰液耗傷嚴(yán)重,無(wú)物可吐可下;陽(yáng)隨陰脫,攝斂失司,虛陽(yáng)浮越,則“汗出”;陰陽(yáng)亡失,無(wú)以溫養(yǎng),故肢厥拘急不解、脈微欲絕,危候矣。

1.2 《金匱要略》條文

(1)血痹虛勞病脈證并治第六 “脈沉小遲,名脫氣,其人疾行則喘喝,手足逆寒,腹?jié)M,甚則溏泄,食不消化也。”(第11條)本條綜合脈癥系脾陽(yáng)虛弱、中氣不足。疾行更耗氣傷陽(yáng),故“喘喝”;陽(yáng)虛陰寒內(nèi)生,閉阻中陽(yáng),無(wú)以溫煦四肢,故“手足逆寒”。余癥乃脾陽(yáng)虛,運(yùn)化、腐熟無(wú)權(quán),寒濕內(nèi)生,氣機(jī)不暢所致。

(2)腹?jié)M寒疝宿食病脈證第十 “寒氣厥逆,赤丸主之?！?第16條)本條以方測(cè)證,系脾腎陽(yáng)虛,寒飲、水濕內(nèi)盛而上逆,可見(jiàn)頭痛、眩、悸、咳喘、嘔逆、脘腹脹滿(mǎn)疼痛、下利,陽(yáng)虛寒邪內(nèi)盛,四肢失溫,見(jiàn)手足厥冷。

“腹痛,脈弦而緊……即為寒疝。繞臍痛,若發(fā)則白汗出,手足厥冷,其脈沉弦者,大烏頭煎主之。”(第17條)此為陽(yáng)虛陰寒痼冷凝滯(臍腹)足厥陰經(jīng)脈,經(jīng)氣不利,甚則閉阻,則繞臍痛;陽(yáng)虛失攝,白汗出;脈沉弦主里虛寒凝,陽(yáng)氣不達(dá)四肢,則手足逆冷。

(3)痰飲咳嗽病脈證并治第十二 “青龍湯下已,多唾口燥,寸脈沉,尺脈微,手足厥逆,氣從少腹上沖胸咽,手足痹,其面翕熱如醉狀,因復(fù)下流陰股,小便難,時(shí)復(fù)冒者,與茯苓桂枝五味甘草湯,治其氣沖?！?第36條)本條因誤用青龍湯,致心脾腎陽(yáng)虛,津液布承失司,故口燥;陽(yáng)不外達(dá),溫煦、充養(yǎng)失職,則寸脈沉、尺脈微,手足厥逆并痹;陽(yáng)不制水而上泛,故氣沖胸咽、眩冒;水飲內(nèi)盛,虛陽(yáng)浮越,故面熱如醉狀;水性趨下,則流陰股;腎陽(yáng)虛,蒸化無(wú)權(quán),故小便難。

“水去嘔止,其人形腫者,加杏仁主之,其證應(yīng)內(nèi)麻黃,以其人遂痹,故不內(nèi)之。若逆而內(nèi)之者,必厥。所以然者,以其人血虛,麻黃發(fā)其陽(yáng)故也?！?第39條)就本條形腫而論,按水氣病,一身悉腫、面目黃(洪)腫,當(dāng)予越婢或越婢加術(shù)湯治之。方中應(yīng)納麻黃,從“水去嘔止”可知,水飲已去大半,其腫當(dāng)屬虛病,汗血同源,誤用麻黃強(qiáng)發(fā)汗,血隨汗泄,則血虛,血虛氣弱,肢體經(jīng)脈失溫煦濡養(yǎng),發(fā)手足厥逆。曹穎甫認(rèn)為,此證乃血分熱度不足,水氣在表,無(wú)以蒸化為汗,毛孔閉塞而形腫,若用麻黃強(qiáng)發(fā)汗,太陽(yáng)陽(yáng)氣一時(shí)張發(fā)于外,則里氣愈寒,故必厥[4]。

(4)水氣病脈證并治第十四 “腎水者,其腹大,臍腫,腰痛,不得溺,陰下濕如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦?！?第17條)本條為腎陽(yáng)虛衰,蒸騰失職,腎為胃之關(guān),水濕停聚于大腹,故“腹大、臍腫”;火不暖土,脾運(yùn)化失司,氣血乏源,升清不及,面失養(yǎng),故“面反瘦”;腰為腎府,陽(yáng)虛寒濕內(nèi)盛,溫煦失職,加之水濕內(nèi)盛,閉阻經(jīng)絡(luò),故腰痛;陽(yáng)虛蒸化不及,寒濕凝滯,故“不得溺”;寒濕循肝經(jīng)下注,故“陰下濕”;陽(yáng)虛寒濕凝滯,足溫煦濡養(yǎng)不及,故“逆冷”。

“厥而皮水者,蒲灰散主之?！?第27條)本條之厥,究其癥狀及方藥,當(dāng)屬水盛于外,濕熱壅遏體內(nèi),陽(yáng)氣被郁,四肢失溫所致。

“黃汗之病,兩脛自冷,假令發(fā)熱,此屬歷節(jié)……此為黃汗,桂枝加黃芪湯主之?！?第29條)黃汗乃水濕之氣下注膝脛,郁阻陽(yáng)氣,溫煦不達(dá),加之水濕為陰邪,其性寒涼,故“脛冷”。

“師曰:寸口脈遲而澀,遲則為寒,澀為血不足。趺陽(yáng)脈微而遲,微則為氣,遲則為寒。寒氣不足,則手足逆冷;手足逆冷,則榮衛(wèi)不利;榮衛(wèi)不利,則腹?jié)M腸鳴相逐;氣轉(zhuǎn)膀胱,榮衛(wèi)俱勞;陽(yáng)氣不通即身冷,陰氣不通即骨疼;陽(yáng)前通則惡寒,陰前通則痹不仁;陰陽(yáng)相得,其氣乃行,大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散;實(shí)則失氣,虛則遺溺,名曰氣分。”(第30條)本條寸口脈遲為寒,澀為血虛,趺陽(yáng)脈微為陽(yáng)不足,遲則寒盛,陽(yáng)虛陰寒內(nèi)盛,加之血虛,血脈澀,故身冷、痹不仁、手足寒;中焦(脾陽(yáng))溫運(yùn)失司,寒濕壅滯,土壅木郁,則“腹?jié)M腸鳴”;久病及腎,蒸化無(wú)權(quán),故寒入膀胱;若陰陽(yáng)之氣得以溫潤(rùn)、滋養(yǎng),營(yíng)衛(wèi)氣血調(diào)和,則陰寒散。

(5)嘔吐噦下利病脈證治第十七 “干嘔,噦,若手足厥者,橘皮湯主之?！?第22條)本條以方測(cè)證,當(dāng)為中焦寒飲停聚,閉阻中陽(yáng),四肢失溫,發(fā)為厥逆。

2 厥證證型及辨證論治

上述諸條文中,《傷寒論》第29、30、38條為陽(yáng)虛厥逆證。劉渡舟[2]49認(rèn)為應(yīng)予桂枝加附子湯解表兼固陽(yáng)攝陰,或予甘草干姜湯溫陽(yáng)散寒通脈以除厥?！秱摗返?19、348、368、390條為陽(yáng)虛陰傷厥逆證,可予通脈四逆加豬膽汁湯回陽(yáng)救陰,或合生脈散加減治之?！秱摗返?47、351條及《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第39條為血虛手足厥逆證,治以溫經(jīng)養(yǎng)血、散寒通脈,當(dāng)歸四逆湯主之?！秱摗返?48、335、339、350條及《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第27條乃熱厥證。熱郁少陽(yáng)輕證者予小柴胡湯和解少陽(yáng),兼清郁熱;里熱熾盛者予白虎湯清解氣分熱邪或予承氣湯清瀉陽(yáng)明腑實(shí);濕熱郁阻者予蒲灰散清熱化濕利水,使陰陽(yáng)之氣交互,而厥逆除?！秱摗返?31條為陰盛陽(yáng)郁之寒厥證,其治寒由表入里者給予麻黃湯、桂枝湯或大小青龍湯劑;里寒盛者可予理中湯、附子理中湯、四逆湯等方劑,甚或大烏頭煎以治之?！秱摗返?38、357條屬寒熱錯(cuò)雜厥逆證,治當(dāng)根據(jù)寒熱邪氣偏盛偏衰、在表在里、在臟在腑之不同,或予麻黃升麻湯宣郁解表,清上溫下除寒熱、滋營(yíng)陰、調(diào)氣血,或予烏梅丸清上溫下、暢氣機(jī)、和陰陽(yáng)?！秱摗返?24、355、356條及《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》第22條為痰飲水濕厥逆證,根據(jù)病邪部位、性質(zhì)的不同選定治療方案。在上者因勢(shì)利導(dǎo),遵“其高者,因而越之”,予瓜蒂散,涌吐在上焦之宿食痰涎,給邪以出路;在中者,遵“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”,予茯苓甘草湯溫陽(yáng)化飲、通達(dá)陽(yáng)氣,使厥回肢暖。《傷寒論》第318 條屬陽(yáng)郁氣厥證,治以調(diào)暢氣機(jī)為要,陰陽(yáng)銜接,溫達(dá)四末,則厥止,可辨證選用四逆散、柴胡疏肝散、逍遙散等?！秱摗返?97條及《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證第十》第16條、《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》36條為陽(yáng)虛水飲之厥逆證,治療遵“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”,臨證依虛實(shí)輕重及兼夾邪氣的不同,辨證給予赤丸或茯苓桂枝五味甘草湯溫運(yùn)脾陽(yáng)、散寒除濕、化飲通脈?！秱摗返?05、340條及《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證第十》第17 條為陽(yáng)虛寒濕凝滯之厥逆證,治以附子湯溫陽(yáng)散寒、除濕通絡(luò)。《傷寒論》第295、296、298、309、315、317、330、332、343、344、345、349、353、354、362、370、377、388條,《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》第11條,《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第17、30條為陽(yáng)虛陰寒內(nèi)盛之厥逆證。治療時(shí),脾陽(yáng)虛弱、陰寒凝滯肝脈者予吳茱萸湯,以溫中補(bǔ)虛、散寒降逆;脾腎陽(yáng)虛、陰寒內(nèi)盛者,予溫灸加理中湯、附子理中湯、四逆湯等溫中補(bǔ)虛、回陽(yáng)救逆;陽(yáng)虛陰寒內(nèi)盛格陽(yáng)于外者,予白通加豬膽汁湯回陽(yáng)救逆、宣通陽(yáng)氣;

3 小結(jié)

厥證在臨床中頗為多見(jiàn),筆者認(rèn)為《傷寒雜病論》中厥證的病性不外虛、實(shí)、虛實(shí)夾雜三端。虛者可為陽(yáng)虛、陽(yáng)虛陰傷、血虛氣弱厥,實(shí)者可為寒、熱、寒熱錯(cuò)雜、痰飲水濕、氣滯厥,虛實(shí)夾雜可為陽(yáng)(氣)虛夾水飲、寒、濕之厥。厥證的病因病機(jī)復(fù)雜,要準(zhǔn)確把握其病機(jī),必須運(yùn)用望、聞、問(wèn)、切四診合參,從整體出發(fā),五臟一體,以八綱辨證為基礎(chǔ),以六經(jīng)辨證為主線(xiàn),兼顧臟腑辨證,綜合分析,同時(shí)要知常達(dá)變,從動(dòng)態(tài)變化中透過(guò)現(xiàn)象探求其本質(zhì),才能有效提高厥證的辨治水平,使遣方用藥有的放矢,取得確切療效。