陳玉芳

（湖南省株洲市荷塘區(qū)衛(wèi)生健康局 湖南株洲 412000）

我國區(qū)域經(jīng)濟、城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展水平存在差距，基層醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)質(zhì)資源先天短缺，導(dǎo)致發(fā)展不平衡的情況凸顯。醫(yī)療資源必須重新分配，加大醫(yī)療資源向基層傾斜，才能實現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)均等化的醫(yī)改目標?！盎鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為國家衛(wèi)生健康工作的重要組成部分，其薪酬制度是確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員長期穩(wěn)定發(fā)展的關(guān)鍵所在。對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效考核制度的優(yōu)化與完善，是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要內(nèi)容?！边@是國家衛(wèi)生健康委原副主任孫潔在《我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效考核制度改革的建議》一文中的觀點。國家高度重視基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行了一系列改革措施，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以合理調(diào)整醫(yī)院運行機制和合理確定薪酬制度為突破口，進一步優(yōu)化和完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)評價體系和績效考核制度。據(jù)國家統(tǒng)計局統(tǒng)計數(shù)據(jù)，截至2020 年底，我國城市居民家庭醫(yī)生簽約覆蓋率達到94.48%；農(nóng)村居民家庭醫(yī)生簽約覆蓋率達到79.61%；全國共有各類基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)10485 家。在這樣一個規(guī)模龐大、人口眾多、服務(wù)面廣、競爭激烈的醫(yī)療行業(yè)中，規(guī)范合理、高效運轉(zhuǎn)、充滿活力的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)揮其服務(wù)水平和能力，是實現(xiàn)健康和可持續(xù)發(fā)展十分關(guān)鍵的一個環(huán)節(jié)。

一、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)薪酬與績效優(yōu)化的重要性

建立科學合理的薪酬和績效考核機制是深化醫(yī)改，實現(xiàn)“健康中國”目標所必需的。但是，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，不同患者的需求和特點是不同的，如果沒有正確有效的激勵機制，就會導(dǎo)致患者不愿意到基層就醫(yī)，進而造成惡性循環(huán)。為此，要想提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力、提高醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度，就需要優(yōu)化薪酬與績效。隨著我國居民收入水平的不斷提高，居民對看病就醫(yī)需求越來越多。目前，基層醫(yī)療機構(gòu)仍存在許多問題。比如，工作效率不高，人員流動頻繁造成工資水平降低、人才流失嚴重等。因此，優(yōu)化績效工資制度已迫在眉睫。提高公立醫(yī)院管理人員薪酬水平，是促進衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展和改善民生的重要舉措之一。通過提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平，促使他們積極工作以實現(xiàn)自身價值，使醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)提供高質(zhì)量診療服務(wù)和合理用藥，提高患者就診質(zhì)量，能夠為患者提供有競爭力的醫(yī)療機構(gòu)等，從而能滿足百姓的衛(wèi)生服務(wù)需求。但是由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)存在同質(zhì)化現(xiàn)象及人員流失嚴重等問題，嚴重制約著基層衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)力度和發(fā)展質(zhì)量的不斷提升。因此，要解決基層醫(yī)師待遇和工作量不平衡、工資收入分配改革不合理、績效考核等問題尤為重要。同時，要創(chuàng)新考評機制以達到激勵作用最大化，才能更好地推動基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展。因此，在總結(jié)基層薪酬與績效考核機制建立研究和實施時，需要注意以下方面：首先，明確考核對象及指標，制定合理且具有可操作性的評價標準；其次，明確人員責任及權(quán)重，確保權(quán)責落實到位；最后，完善激勵機制，通過適當激勵提高人員積極性。

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)薪酬與績效管理存在的問題

（一）績效考核機制不健全

目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員超額勞動并未得到相應(yīng)的薪酬分配，主要是績效工資總額受限。由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的勞動價值未得到充分體現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員都不愿意參與醫(yī)院和科室的績效分配?？冃Э己酥贫鹊慕⑹轻t(yī)療機構(gòu)改革與發(fā)展的重要組成部分，是醫(yī)務(wù)人員激勵機制的有效形式。然而，在基層衛(wèi)生行業(yè)改革過程中，由于各地基層醫(yī)療衛(wèi)生部門管理者缺乏專業(yè)管理知識，導(dǎo)致績效考核制度的建立存在一定難度。一是未能形成一個有效、系統(tǒng)、科學合理的工作流程。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雖然制定了工作流程和規(guī)章制度，但有些情況下不能按照醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作規(guī)程辦事。雖然基層衛(wèi)生院建立了績效考核制度，但基本內(nèi)容缺失，考核程序也不夠規(guī)范嚴謹。二是未能及時向轄區(qū)內(nèi)居民宣傳醫(yī)院發(fā)展政策和服務(wù)措施等信息。三是績效考核結(jié)果缺乏科學性、公正性。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行“收支兩條線”管理制度，其績效考核結(jié)果對年終獎金發(fā)放和職稱評定沒有參照意義，導(dǎo)致績效考核結(jié)果不受重視，很難發(fā)揮績效考核對人員的約束作用。

（二）績效工資總額受限

從近年來基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)薪酬制度改革情況來看，醫(yī)院績效工資總額規(guī)模基本為收支相抵后，收支結(jié)余部分留歸醫(yī)院自己使用。由于事業(yè)單位分類改革后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)納入事業(yè)單位管理范圍，事業(yè)單位績效工資總量由事業(yè)單位決定。目前，湖南省正在研究將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按照績效工資總量管理。實行績效工資總量管理后，公立醫(yī)療機構(gòu)收入不再實行按照工作量分配，而是以工作量為基礎(chǔ)決定績效工資水平，對提高醫(yī)療機構(gòu)工作人員的積極性有明顯作用。但就基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改革發(fā)展現(xiàn)狀來看，大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)都未達到與公立醫(yī)療機構(gòu)績效工資制度相持平的程度，主要體現(xiàn)在以下方面：一是受編制、人員和財力狀況等條件限制?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)大部分醫(yī)院內(nèi)設(shè)各科室，且不同科室均由不同醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員兼職擔任，有的還兼任院長助理、副院長、護士長和普通護士等。二是受編制、職工人數(shù)及財政保障水平的限制。

（三）收入分配結(jié)構(gòu)不合理

收入分配的不合理現(xiàn)象主要體現(xiàn)在兩個方面：一是醫(yī)務(wù)人員收入分配差距過大。醫(yī)務(wù)人員參與基本公共衛(wèi)生項目和門診診療費、住院診療費和公衛(wèi)服務(wù)費“三險一金”等項目比例過高。另外，醫(yī)務(wù)人員收入分配不均衡現(xiàn)象普遍。由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作量及技術(shù)勞務(wù)價值未被充分體現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員付出的勞動得不到相應(yīng)的薪酬分配，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收入分配差距過大現(xiàn)象突出。因此，基層公立醫(yī)院薪酬改革試點經(jīng)驗還需進一步推廣，進一步提升公立醫(yī)院薪酬水平。二是職工平均收入偏低。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)屬于政府舉辦或者受委托管理的事業(yè)單位，由于管理體制存在壁壘、行政管理方式存在差異、行業(yè)屬性未被改變等因素影響，職工平均收入水平偏低，導(dǎo)致人員流動頻繁、技術(shù)水平低下、醫(yī)療服務(wù)能力不足等問題未能有效解決。

（四）超額勞動得不到價值體現(xiàn)

在基層衛(wèi)生事業(yè)單位，薪酬一直是“高進低出”的分配模式，醫(yī)務(wù)人員的付出不一定能夠得到相應(yīng)回報，長期積累形成了一種“高風險低回報”的不利局面。這也是造成醫(yī)方和患者之間矛盾突出的主要原因：一方面，醫(yī)院員工流動頻繁，導(dǎo)致醫(yī)院資源被過度消耗；另一方面，在經(jīng)濟上和技術(shù)上對醫(yī)生形成了“虹吸”效應(yīng)和資源浪費，同時，醫(yī)務(wù)人員承擔了過多勞動負擔，導(dǎo)致醫(yī)生長期處于超負荷狀態(tài)與壓力下，難以減壓甚至產(chǎn)生心理疾病，影響了醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革的效果。因此，只有對醫(yī)務(wù)人員加強投入產(chǎn)出評估，合理安排科室收入與工作量之間的關(guān)系，才能實現(xiàn)勞動價值的體現(xiàn)，真正調(diào)動醫(yī)療工作人員的工作積極性和主動性，為醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量的提高奠定基礎(chǔ)，同時也有利于緩解公立醫(yī)院看病難的問題，真正實現(xiàn)其價值所在，使患者滿意并獲得可持續(xù)發(fā)展。

三、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)薪酬與績效的優(yōu)化策略

（一）建立完善的人事崗位考核制度

建立科學的考核指標體系，加強績效考核監(jiān)督，是為了更好地調(diào)動醫(yī)生工作積極性和服務(wù)質(zhì)量，有助于醫(yī)療機構(gòu)提高人才引進比例，提高醫(yī)務(wù)人員在工作當中的成就感。因此，要提高公立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，就需要嚴格考核流程規(guī)范、細化考核指標、明確考核主體和標準。而如何將這三項指標落到實處，對基層醫(yī)生而言至關(guān)重要。由于各地區(qū)對人才引進政策的不統(tǒng)一及各單位對相關(guān)考核指標的理解不同，導(dǎo)致出現(xiàn)不同醫(yī)院所制定的考核指標差異較大的現(xiàn)象。并且如果只考核“看病”這一方面的指標而忽略其他方面的指標，就會造成考核結(jié)果不公平。因此，本文建議各單位應(yīng)加強對人才引進政策的審查和審批，結(jié)合當?shù)貙嶋H情況制定相關(guān)配套措施，加強對人才引進政策監(jiān)督和審批力度，從而提高人才引進數(shù)量和質(zhì)量。其次，應(yīng)根據(jù)基層衛(wèi)生機構(gòu)人才引進數(shù)量、科室建設(shè)情況、職稱結(jié)構(gòu)和職稱晉升等方面制定科學合理、符合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實際情況的“人才引進計劃”。通過“人才引進計劃”合理引導(dǎo)人才，提升醫(yī)院發(fā)展整體水平，合理確定人才引進目標，并結(jié)合實際情況制定合理績效考核體系。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當建立合理、規(guī)范、透明、可行的科學考核制度。在對績效考核進行合理設(shè)計時，建議充分考慮實際工作效果及醫(yī)院所承擔的社會職能，根據(jù)工作績效制定科學合理的績效考核體系。同時，根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實際情況，合理設(shè)置考核指標和權(quán)重并落實到位。

此外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需要積極實行量化考核方法并加大監(jiān)督力度。通過信息化建設(shè)來完善醫(yī)院內(nèi)部管理。積極開展人員培訓(xùn)工作，使其掌握先進技術(shù)并不斷提升自身業(yè)務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量，提高基層衛(wèi)生機構(gòu)整體工作水平。對醫(yī)療資源合理配置，促進患者合理就醫(yī)。

（二）建立績效工資增長機制

基層衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)該在嚴格考核程序的基礎(chǔ)上，通過引入績效工資發(fā)放評價體系來提高績效工資水平。通過醫(yī)院經(jīng)營管理方案等，實施精細化管理；通過院長業(yè)績、職工工作情況、醫(yī)德醫(yī)風、科室工作情況、團隊建設(shè)等進行綜合考核；通過建立人才引進機制來解決人力資源問題，改善患者就醫(yī)體驗等。通過多種途徑不斷增強醫(yī)務(wù)人員的工作積極性和責任感，并在服務(wù)患者中體現(xiàn)出良好狀態(tài)和服務(wù)質(zhì)量。在合理把握基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員的工作積極性、創(chuàng)造性及對家庭和個人權(quán)益保障的前提下，給予其充分保障。

大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能夠嚴格執(zhí)行醫(yī)德醫(yī)風考核制度，并通過醫(yī)德醫(yī)風考核結(jié)果與個人績效工資掛鉤，建立“獎勤罰懶”激勵機制，促使醫(yī)務(wù)人員不斷提高服務(wù)水平。但部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)存在醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)問題，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員違規(guī)收受紅包、回扣，導(dǎo)致群眾反映強烈。究其原因為基層醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)務(wù)人員的獎懲機制不健全，尤其是對醫(yī)務(wù)人員違規(guī)收受紅包行為監(jiān)督不嚴。對此有些地區(qū)已開始探索建立醫(yī)務(wù)人員違規(guī)管理制度。

（三）積極實行量化考核方法

對基層衛(wèi)生機構(gòu)而言，以服務(wù)質(zhì)量為核心、服務(wù)效率為指標，對基層醫(yī)生進行量化考核，需要建立一套科學合理、符合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實際的評估體系，并實行科學有效的激勵政策，促進其積極性和責任感，從而提升整體素質(zhì)。同時要規(guī)范診療行為、減少醫(yī)患糾紛，促進醫(yī)患關(guān)系和諧，使醫(yī)患關(guān)系更加融洽。對此，基層醫(yī)療機構(gòu)積極創(chuàng)新考核制度，實行量化考核方法。例如，強化對醫(yī)務(wù)人員薪酬水平及獎懲機制，強化對崗位職責履行情況進行考核評價。對于基層醫(yī)療機構(gòu)而言，要通過優(yōu)化內(nèi)部管理模式來調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性，增強醫(yī)務(wù)人員責任心及提高其職業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)道德，不斷完善薪酬制度和機制，建立公平公正的評價機制，強化考核評價結(jié)果運用等方式，提升醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識與水平。

（四）創(chuàng)新考核制度促進實效

當前經(jīng)濟發(fā)展模式為“規(guī)模擴張+存量競爭”，各地對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入需求和投入強度都在不斷加大。這就需要對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部薪酬制度進行改革，讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)真正回歸公益性質(zhì)，真正提高服務(wù)能力，這也對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的長遠發(fā)展具有十分重要的意義。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中工作人員薪酬制度改革，將會直接影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、運行效率、成本效益狀況、人民群眾健康水平等。要實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)薪酬制度改革的目的，就必須確保其薪酬制度改革能夠充分體現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對社會利益進行補償、激勵及維護。只有通過充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)薪酬制度改善帶來的正面效應(yīng)，才能進一步調(diào)動工作人員對于健康與衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展所承擔的責任和義務(wù)。因此，要以醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展為重，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)薪酬制度改革措施。

首先，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在進行考核時，要建立一個科學合理的考核指標體系，既要根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)進行設(shè)置，同時還需要根據(jù)自身所承擔的職責任務(wù)進行合理設(shè)置。其次，根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的特點和實際需求，進行具體考核指標的設(shè)置。例如，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有自己的人才儲備優(yōu)勢，其人力資源數(shù)量龐大，所以應(yīng)該根據(jù)其自身特點，合理設(shè)置人才儲備指標進行具體考核。其次，針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員個人能力素質(zhì)，進行合理考核和評價?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員在工作時，其業(yè)務(wù)水平、專業(yè)能力、綜合素質(zhì)等與其個人所擔負的職責有著密切聯(lián)系。因此，需要根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員所承擔的具體職責進行考核評價，創(chuàng)新基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員的服務(wù)質(zhì)量考核評價制度。

四、結(jié)語

基層衛(wèi)生院作為國家醫(yī)療體系的網(wǎng)底機構(gòu)，承擔著繁重的基本醫(yī)療和預(yù)防保健任務(wù)，同時存在著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力弱化，公共衛(wèi)生工作煩瑣，醫(yī)院運行資金壓力大，人員積極性不高等諸多現(xiàn)實問題。在績效管理層面，部分醫(yī)院缺乏“接地氣”的績效管理方法，績效管理的激勵作用沒有得到充分發(fā)揮。為進一步提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力和水平，提高工作人員的待遇水平，并完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效考核制度和績效考核方法，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當在不斷改革和發(fā)展中，落實考核工作，充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效考核與薪酬制度的優(yōu)勢，同時要通過科學合理、可持續(xù)發(fā)展的運營模式，不斷提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)發(fā)展和服務(wù)能力，完善醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革，充分調(diào)動基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的積極性。