巨大冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張并急性心肌梗死1例

張強(qiáng)，郭繼東，趙雪燕，奴爾巴合提，劉丹，王喜萍

巨大冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張并急性心肌梗死1例

張強(qiáng)1，郭繼東1，趙雪燕2，奴爾巴合提1，劉丹1，王喜萍1

1.石河子市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，新疆石河子 832000；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院冠心病中心，北京 100037

冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張是臨床上較少見的一種冠狀動(dòng)脈疾病，發(fā)病較為隱匿，癥狀不典型，一旦合并急性心肌梗死、穿孔破裂、血栓、心包積液等并發(fā)癥，預(yù)后極差，死亡率高，故早期及正確的治療策略尤其重要。本文報(bào)道1例典型巨大冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張合并急性心肌梗死患者，給予靜脈溶栓聯(lián)合冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療有效。

冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張；急性心肌梗死

冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張（coronary artery ectasia，CAE）是由于先天或后天因素引起的冠狀動(dòng)脈局部或節(jié)段性擴(kuò)張，直徑至少超過(guò)鄰近正常冠狀動(dòng)脈段或正常冠狀動(dòng)脈血管值上限1.5～2.0倍[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在不同人群中患病率為1.2%～5.3%，男性較高，患病率為女性的2～4倍，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，平均發(fā)病年齡（55±10）歲，以急性冠脈綜合征及其相關(guān)心律失常和心源性猝死為其典型臨床表現(xiàn)，是較為罕見的冠狀動(dòng)脈疾病，發(fā)病隱匿，并發(fā)癥嚴(yán)重[2-4]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、優(yōu)化治療策略尤其重要。現(xiàn)將本院收治的1例巨大CAE合并急性心肌梗死患者的診治情況報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男，48歲，因“持續(xù)性胸痛、胸悶3h 26min”就診。發(fā)病前無(wú)誘因出現(xiàn)持續(xù)性心前區(qū)、劍突下疼痛，伴胸悶、氣短，就診于石河子市人民醫(yī)院急救中心?；颊呱砀?78cm，體質(zhì)量82kg，已婚，生育1子，公務(wù)員（衛(wèi)生監(jiān)督），吸煙8年，每天吸煙5支以下，已戒煙1年；飲酒史8年，30g白酒/3～4d，已戒酒2年。高血壓病史8年，最高血壓150/100mmHg（1mmHg=0.133kPa），長(zhǎng)期口服琥珀酸美托洛爾緩釋片，47.5mg/d，苯磺酸氨氯地平2.5mg/d，自測(cè)血壓波動(dòng)在120～140/70～85mmHg。2型糖尿病病史8年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍片0.5g，2次/d，阿卡波糖片50mg，3次/d，餐時(shí)，偶測(cè)隨機(jī)血糖8.00mmol/L；否認(rèn)高血脂、腦血管疾病、家族心臟病遺傳病史，否認(rèn)川崎病、先天性心臟病、動(dòng)脈炎、感染性疾病、嚴(yán)重過(guò)敏性疾病及皮膚病等病史。體格檢查：神志清楚，精神一般，生命體征平穩(wěn)（血壓140/90mmHg，心率84次/min，呼吸22次/min），雙側(cè)呼吸音清，未聞及干濕啰音，心臟無(wú)明顯雜音；腹平軟，無(wú)壓痛，雙下肢未見水腫。查心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7～V9導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.05～0.1mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7～V9導(dǎo)聯(lián)T波低平或倒置，見圖1。心肌梗死三項(xiàng)：肌鈣蛋白2.660ng/ml、肌紅蛋白166.800ng/ml、肌酸激酶同工酶39.560ng/ml?？紤]下壁、正后壁急性ST段抬高心肌梗死，給予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg口服雙聯(lián)抗血小板治療。溝通行再灌注治療，患者選擇靜脈溶栓，給予肝素鈉注射液4000U肝素化后，注射用阿替普酶50mg稀釋至50ml，首劑15ml靜脈推注，余35ml以24ml/h泵入溶栓治療，溶栓0.5h、1h患者訴胸痛癥狀無(wú)明顯緩解，心電圖ST段無(wú)回落，肌酸激酶同工酶持續(xù)升高，心肌梗死相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的R波振幅較前下降、出現(xiàn)QRS碎裂波，見圖2、圖3。

再次與患者及家屬溝通，建議行補(bǔ)救經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。術(shù)前心臟超聲示：①節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，下壁、后壁運(yùn)動(dòng)減弱；②主動(dòng)脈瓣鈣化合并主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全；③左心房飽滿（37mm）并二尖瓣輕度關(guān)閉不全；④輕度肺動(dòng)脈壓增高（42mmHg）；⑤左冠狀動(dòng)脈增寬（左冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑約0.4cm，右冠狀動(dòng)脈顯示不清）；⑥左室收縮功能低限（射血分?jǐn)?shù)50%）。術(shù)前肺部CT示：①右肺中葉內(nèi)側(cè)段、左肺上葉下舌段及兩肺下葉后部炎癥、實(shí)變，治療后復(fù)查；②兩肺散在小結(jié)節(jié)，LU-RADS分類2類，建議年度復(fù)查；③心影增大；主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈管壁多發(fā)纖維鈣化斑。測(cè)活化的全血凝固時(shí)間（activated clotting time，ACT）123s，給予肝素鈉注射液3000U，行選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。造影結(jié)果：左主干開口至前降支近端瘤樣擴(kuò)張（直徑最大處約8.93mm），心肌梗死溶栓（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級(jí)2級(jí)，見圖4A；左主干開口至回旋支近端、遠(yuǎn)端瘤樣擴(kuò)張（直徑最大處約11.13mm）、粗大、迂曲成角，TIMI 2級(jí)，遠(yuǎn)端可見白色血栓影，見圖4B；右冠狀動(dòng)脈開口、后三叉前多處瘤樣擴(kuò)張（直徑最大處約6.98mm），遠(yuǎn)端迂曲，TIMI 2級(jí)，遠(yuǎn)端可見血栓影，見圖4C。

結(jié)合冠狀動(dòng)脈造影情況，提示冠狀動(dòng)脈三支呈瘤樣擴(kuò)張，回旋支粗大、迂曲成角，遠(yuǎn)端可見大量血栓影，前向血流TIMI 2級(jí)，通過(guò)6F 3.5 ABU指引導(dǎo)管給予冠狀動(dòng)脈內(nèi)硝酸甘油注射液200μg、鹽酸替羅非班稀釋液10ml（0.9%氯化鈉注射液200ml+鹽酸替羅非班注射液12.5mg）3min內(nèi)注入，5min后復(fù)查造影提示回旋支血流TIMI 2級(jí)，見圖5。測(cè)ACT 253s，再次給予冠狀動(dòng)脈內(nèi)尿激酶原10mg+0.9%氯化鈉注射液10ml稀釋后3min以上緩慢注入，再次復(fù)查造影提示回旋支血流 TIMI 3級(jí)，遠(yuǎn)端可見血栓影減少，見圖6?；颊吲R床癥狀較入院時(shí)明顯減輕，結(jié)束手術(shù)，測(cè)ACT 303s，繼續(xù)給予鹽酸替羅非班稀釋液3ml/h靜脈泵入。

A.前降支；B.回旋支；C.右冠狀動(dòng)脈

圖5 替羅非班給藥后造影

術(shù)后抗ENA抗體、免疫球蛋白A/G/M及補(bǔ)體C3/C4、抗O試驗(yàn)及類風(fēng)濕因子均未見明顯異常。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)無(wú)特殊異常，單核細(xì)胞百分比升高（10%～13%）、嗜酸性粒細(xì)胞百分比降低（0～0.3%）、淋巴細(xì)胞百分比降低（7%～12%），住院期間動(dòng)態(tài)復(fù)查，發(fā)現(xiàn)總體波動(dòng)趨向正常水平。梅毒、艾滋病均陰性?？偰懝檀?.78mmol/L，三酰甘油1.41mmol/L，低密度脂蛋白2.08mmol/L，高密度脂蛋白1.07mmol/L，脂蛋白a 49.20mmol/L。頸動(dòng)脈及四肢血管超聲示內(nèi)膜毛糙，可見頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，下肢動(dòng)脈輕度硬化。主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)體層血管成像：升主動(dòng)脈輕度擴(kuò)張，腹主動(dòng)脈鈣化、粥樣硬化。住院期間予阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片抗血小板，依諾肝素鈉注射液抗凝，阿托伐他汀鈣片改善血管內(nèi)皮功能及穩(wěn)定斑塊，美托洛爾片控制心率，卡托普利片延緩心肌重塑等治療8d后，患者心電圖ST段回落，肌鈣蛋白恢復(fù)正常，臨床癥狀減輕，建議再次復(fù)查造影，患者拒絕，要求藥物保守治療后出院。出院1個(gè)月隨訪患者無(wú)不適。告知患者擇日復(fù)查造影，了解冠狀動(dòng)脈瘤及血栓情況，盡早行介入或心臟外科手術(shù)治療。

2 討論

CAE是由多種因素或存在其他病因等共同影響下導(dǎo)致的一種特殊的臨床表現(xiàn)。研究顯示，50%的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張患者伴有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，其他常見的病因有系統(tǒng)性血管炎、結(jié)締組織病、特殊的感染、除草劑中毒、遺傳因素/先天畸形、介入手術(shù)的損傷，具體發(fā)病機(jī)制不明確[1-4]。該患者男性，吸煙多年，無(wú)家族性高膽固醇血癥史，但合并糖尿病、高血壓、外周動(dòng)脈硬化，追問既往病史，否認(rèn)川崎病、血管炎，住院期間查免疫結(jié)締組織疾病無(wú)證據(jù)支持，梅毒陰性，無(wú)中毒環(huán)境接觸史，可能冠狀動(dòng)脈本身血管病變即是一個(gè)獨(dú)立因素。CAE通常是一個(gè)漫長(zhǎng)的發(fā)病過(guò)程，但急性起病，可能為瘤樣擴(kuò)張?zhí)幯軆?nèi)皮損傷及局部血流緩慢，血栓形成后脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞[3-5]。對(duì)冠狀動(dòng)脈局部血栓，臨床多采用溶栓或?qū)Ч艹槲ㄖ委?。本病例給予靜脈溶栓聯(lián)合冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓，造影顯示回旋支遠(yuǎn)端血栓影減少，但仍有部分存在，而未選擇進(jìn)一步行導(dǎo)管抽吸血栓，主要考慮：回旋支近端迂曲嚴(yán)重，導(dǎo)絲難以通過(guò)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，容易發(fā)生操作相關(guān)并發(fā)癥；加之病變遠(yuǎn)端血栓內(nèi)部情況不明確，在嘗試導(dǎo)絲通過(guò)血栓至遠(yuǎn)端時(shí)有瘤體壁穿孔可能；患者溶栓治療后，回旋支前向血流TIMI 3級(jí)，臨床癥狀消失，已達(dá)到治療目的。相關(guān)研究建議術(shù)后可在抗血小板藥物治療的基礎(chǔ)上增加抗凝治療，本病例也遵循該治療原則，但出血風(fēng)險(xiǎn)增加。是否可在長(zhǎng)期抗血小板藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合口服華法林、新型抗凝藥物治療，有待商榷。目前對(duì)CAE治療多傾向于覆膜支架、支架輔助彈簧圈栓塞、雙層金屬裸支架或外科手術(shù)治療[6]。本例患者診療過(guò)程中影像學(xué)檢查較欠缺，如在血管內(nèi)超聲、光學(xué)相干斷層成像指導(dǎo)下可明確判斷瘤樣擴(kuò)張病變、局部血栓情況，有利于選擇合適的治療方案。研究顯示CAE主要為單支血管病變，最常累及右冠狀動(dòng)脈近段至中段，其次是前降支、回旋支，左主干和小分支最少。本病例存在左主干、前降支、回旋支及右冠狀動(dòng)脈的開口、近端瘤樣擴(kuò)張，右冠狀動(dòng)脈及回旋支遠(yuǎn)端也存在瘤樣擴(kuò)張，屬M(fèi)arkis分型Ⅰ型，研究表明多支CAE、或瘤體直徑>8mm及病變長(zhǎng)度超過(guò)5cm、發(fā)生過(guò)急性血栓事件均是遠(yuǎn)期不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素[7-8]。

綜上所述，冠狀動(dòng)脈多支瘤樣擴(kuò)張且合并急性心肌梗死臨床上較少見。本病例給予靜脈溶栓聯(lián)合冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療，出院后給予小劑量抗凝藥物聯(lián)合抗血小板藥物，治療效果良好。

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（2022–10–18）

（2023–06–30）

R543.3

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.22.032

新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)財(cái)政科技計(jì)劃項(xiàng)目（2020CB012）；新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第八師石河子市財(cái)政科技計(jì)劃項(xiàng)目（2022NY05）

王喜萍，電子信箱：wangxiping1567@163.com