童鮮淇 天津市武清區(qū)第二人民醫(yī)院放射科 （天津 301700）

內(nèi)容提要： 計算機體層成像（CT）檢查具有操作簡便、安全無創(chuàng)和可重復(fù)等優(yōu)勢，是臨床診斷各類疾病的重要影像學(xué)方法，但是常規(guī)CT難以準(zhǔn)確反映患者的頭頸動脈狹窄及閉塞等情況，且無法顯示血管形態(tài)、走形、狹窄程度等情況，在血管性病變診斷中作用欠佳。隨著64排螺旋CT的應(yīng)用，大大提升了CT檢查的時間與空間分辨率，且能夠顯示微小血管的病變情況，在臨床得以廣泛應(yīng)用。64排螺旋CT血管成像（CTA）通過利用圖像后處理技術(shù)，能夠清晰顯示病變部位、大小、形態(tài)以及鄰近組織關(guān)系，從而為臨床疾病的診斷、術(shù)前評估以及術(shù)后復(fù)查等提供重要依據(jù)，有助于臨床準(zhǔn)確判斷病情，制定最為合適的治療方案。CTA是臨床診斷頭頸部血管性疾病的重要方法，文章對64排螺旋CTA成像及后處理方法及該影像學(xué)方法在頭頸血管性疾病診斷中的應(yīng)用情況進行綜述，分析64排螺旋CTA的未來發(fā)展前景。

多層螺旋CT頭頸血管成像是臨床篩查與診斷頭頸血管性疾病的重要手段，隨著近年來頭頸血管性疾病發(fā)生率的不斷上升，及早發(fā)現(xiàn)和治療該類疾病對患者預(yù)后改善具有重要意義。因此，選擇合適的檢查方法診斷頭頸部血管性疾病具有必要性。隨著64排螺旋CT機的推廣應(yīng)用，由于硬件和成像軟件均得以重大改進，利用該設(shè)備實施的CT血管成像（Computed Tomography Angiography，CTA）檢查具有安全無創(chuàng)、操作簡便以及準(zhǔn)確率高等，為頭頸血管性疾病診斷提供了新的思路[1]。CTA主要通過給患者注射對比劑，使病變部位情況能夠充分顯示出來，并利用計算機三維重建技術(shù)獲得三維圖像，在疾病診斷、術(shù)前評估以及于預(yù)后預(yù)測中均發(fā)揮了重要作用。基于此，本文以西門子公司生產(chǎn)的64排螺旋CT機為切入點，對CTA在頭頸血管疾病中的臨床應(yīng)用情況進行了簡要綜述。

1.64排螺旋CT頭頸血管成像方法及后處理技術(shù)

1.1 成像技術(shù)

CTA檢查就是從外周靜脈按照3～5mL/s的速率給患者注射適量的造影劑，在其濃度達到峰值，靶血管較為充盈時應(yīng)用64排螺旋CT機進行CT血管成像掃描，并將掃描獲得數(shù)據(jù)傳輸至工作站，通過對其進行圖像重建等處理，使患者的血管病變情況能夠清晰顯示出來。在應(yīng)用該方法進行增強掃描時候，主要有兩種測定延遲時間的方法：一種是通過預(yù)試驗注射，獲得個體動脈內(nèi)的時間-密度曲線，進而合理設(shè)定掃描時間；二是根據(jù)經(jīng)驗選擇，如顱內(nèi)動脈與頸動脈分別選擇在20～25s和15～20s。

1.2 圖像后處理技術(shù)

目前可用于64排螺旋CTA圖像后處理的技術(shù)較多，各種重建方法在血管病變顯示方面均具有各自的優(yōu)劣勢。常用圖像后處理技術(shù)包括：容積再現(xiàn)、最大密度投影、多平面重組、表面遮蓋顯示。具體闡述如下。

容積再現(xiàn)，是CT三維成像中使用最多和應(yīng)用最廣泛的圖像后處理技術(shù)，將其應(yīng)用于CTA檢查時，能夠較好地顯示患者的血管走形全貌及空間分布情況，是一種完全的3D技術(shù)。容積再現(xiàn)能夠最大程度篩選和保留有用的數(shù)據(jù)信息，與表面遮蓋顯示相比能夠更為清晰地顯示受檢者細(xì)小血管情況，能夠重建出更高質(zhì)量的血管影像，且對于顱內(nèi)病變患者，應(yīng)用容積再現(xiàn)可更好地顯示其走向方向和定位情況。

最大密度投影，主要利用計算機對掃描容積內(nèi)數(shù)據(jù)，實施線束透視投影，能夠顯示CT值的最大像素，可較為清晰地顯示受檢者血管的整體情況，是一種較為常用的3D后處理技術(shù)。

多平面重組，是一種常用2D成像方法，主要利用交互操作來獲得矢狀位、冠狀位及斜位面的圖像，只要采集的數(shù)據(jù)符合重建需要，經(jīng)重建處理后的圖像，能夠獲得與原始CT圖像相當(dāng)?shù)膱D像空間分辨率。將該技術(shù)與最大密度投影結(jié)合應(yīng)用于顱內(nèi)病變患者，能夠較好地顯示受檢者的血管壁鈣化、斑塊和狹窄程度。

表面遮蓋顯示，該技術(shù)能夠較好地顯示出復(fù)雜重疊結(jié)構(gòu)的三維關(guān)系，同時還可以體現(xiàn)相關(guān)結(jié)構(gòu)的表面關(guān)系，但是該技術(shù)存在的不足主要在于無法較好地觀察血管內(nèi)部情況。有學(xué)者認(rèn)為，多種重建圖像相結(jié)合，能夠更為清晰、直觀地顯示患者頭頸部血管形態(tài)以及走形情況，從而對患者的病變部位、大小以及周圍關(guān)系進行準(zhǔn)確判斷，有助于提升臨床診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性[2]。

2.CTA在頭頸部血管性疾病診斷中的應(yīng)用

CTA作為一種安全性高、安全無創(chuàng)和準(zhǔn)確性高的腦血管成像技術(shù)，在頭頸部血管疾病診斷中得以廣泛應(yīng)用。采用該檢查能夠較好地顯示患者血管形態(tài)和空間形態(tài)，能夠為多種疾病診斷及預(yù)后評估提供有價值的參考依據(jù)。

2.1 顱內(nèi)出血的診斷及評估

有研究報道，在顱內(nèi)出血診斷中，應(yīng)用CTA檢查能夠較為準(zhǔn)確地評估其病情，具有較高的診斷靈敏度和特異度。美國心臟協(xié)會/卒中協(xié)會相關(guān)指南提出，采用CTA對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進行檢查，能夠為患者疾病類型檢出提供決策指導(dǎo)[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，在疑似動脈瘤出血患者中，CTA排除蛛網(wǎng)膜下腔出血的陰性預(yù)測值可達99%以上[4]。通過對顱內(nèi)出血患者實施該檢查，能夠較清晰地顯示患者的出血來源以及血液外滲情況，準(zhǔn)確判斷患者的血管移位情況?？偨Y(jié)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，在出現(xiàn)腦實質(zhì)出血情況時，CTA判斷有無活動性出血的標(biāo)志就是斑點征，一旦出現(xiàn)該征象則意味著腦出血患者的血腫擴大嚴(yán)重，具有較高的死亡風(fēng)險，提示患者預(yù)后不良[5]。有研究學(xué)者通過對蛛網(wǎng)膜下腔出血的CTA陰性病例進行分析發(fā)現(xiàn)，只有極少數(shù)陰性患者存在動脈瘤漏診的情況，說明該檢查方法能夠較為準(zhǔn)確地判斷患者的顱內(nèi)出血情況及出血原因，有助于臨床及時進行有效處理[6]。

2.2 顱內(nèi)動脈瘤的診斷及評估

顱內(nèi)動脈瘤是一種臨床較為常見的疾病，即動脈壁的某部分發(fā)生病變后向外突出，并形成永久性的擴張，該疾病導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生率可達50%[7]。該疾病既可以是獲得性的，也可以是管壁自身先天性缺陷所導(dǎo)致的。對于CTA在顱內(nèi)動脈瘤診斷中的作用已得到普遍認(rèn)可，其優(yōu)勢主要表現(xiàn)在：能夠在較短時間內(nèi)獲得檢查結(jié)果，可獲得完整的解剖信息，有助于臨床醫(yī)生主要了解患者的動脈瘤病變情況及其鄰近組織關(guān)系，有助于臨床快速、準(zhǔn)確地制定相應(yīng)手術(shù)計劃，以免延誤患者病情，且安全性較高。有研究認(rèn)為，對于腫瘤直徑在4mm及以下的動脈瘤，采用CTA檢查的敏感性高于傳統(tǒng)數(shù)字減影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）檢查，且在特異度方面兩者相當(dāng)[8]。因此，為減少有創(chuàng)DSA檢查的應(yīng)用，有學(xué)者認(rèn)為可將CTA作為動脈瘤檢測的首選方法[9]。有學(xué)者認(rèn)為，在動脈瘤手術(shù)和栓塞中，CTA的應(yīng)用有助于準(zhǔn)確找到動脈瘤，并對其進行夾閉等處理，充分了解病灶周圍組織關(guān)系，減少誤栓等情況出現(xiàn)，且部分醫(yī)生只需要根據(jù)CTA即可對動脈瘤進行成功治療[10]。使用鈦夾將動脈瘤夾閉后，通過應(yīng)用CTA對其進行檢查，可較好地判斷患者的術(shù)后瘤體閉塞情況，檢查是否有瘤頸殘留，判斷動脈及大血管通暢度，從而對患者的預(yù)后情況進行預(yù)測和評估。

2.3 腦血管畸形的診斷及評估

該疾病是一種先天性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管發(fā)育異常，且大部分患者為動靜脈畸形。通過對該疾病患者實施CTA檢查，能夠較為清晰地顯示其畸形動靜脈的供血情況及畸形血管團，有助于臨床醫(yī)生準(zhǔn)確了解患者病灶情況及周圍毗鄰結(jié)構(gòu)，從而對患者畸形動靜脈的出血可能性進行準(zhǔn)確預(yù)測。有研究發(fā)現(xiàn)，通過利用64排螺旋CTA的原始圖像，能夠較為準(zhǔn)確地測量出腦血管畸形患者的病灶大小，了解其腦梗死軟化、出血等并發(fā)癥情況，從而制定出最為合適的手術(shù)方案[11]。CTA檢查不僅可以顯示與動靜脈畸形相關(guān)的動脈瘤，同時還可以顯示動靜脈畸形與血腫之間的關(guān)系，且不會影響其CT影像質(zhì)量。

2.4 頸內(nèi)動脈海綿竇瘺的診斷及評估

該疾病主要因頸內(nèi)動脈海綿竇段或其分支破裂所致，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)耳鳴、突眼等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。臨床應(yīng)用64排螺旋CTA對該疾病患者實施檢查時，能夠清晰顯示患者的病變部位形狀、大小及引流靜脈等情況，而且頸內(nèi)外動脈、管腔大小、管壁厚度等也可清楚顯示，能夠為臨床病情診斷及治療方案制定提供重要參考。有資料顯示，在該疾病患者栓塞術(shù)后評價中，利用CTA檢查可準(zhǔn)確判斷其栓塞位置以及有無殘留等情況，能夠較好地評估患者預(yù)后情況[12]。

2.5 頭頸部血管狹窄及閉塞性病變的診斷及評估

近年來缺血性腦血管病發(fā)生率顯著上升，而顱內(nèi)動脈閉塞、血管狹窄都是導(dǎo)致該類疾病的主要原因[13]。頭頸部血管狹窄患者往往會出現(xiàn)腦缺血或神經(jīng)功能喪失等癥狀，若不能及時對其進行有效診治，很容易導(dǎo)致不良事件發(fā)生，威脅患者生命安全。CTA是診斷顱內(nèi)動脈狹窄的重要方法，對于頭頸部血管狹窄、閉塞性腦血管疾病均具有較好的篩查效果，能夠準(zhǔn)確評估患者的顱內(nèi)血管形態(tài)，從而對其狹窄程度進行準(zhǔn)確地區(qū)分。有研究學(xué)者通過比較急性期血管阻塞患者的CTA與DSA檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這兩種方法診斷的一致性可達86%以上，充分證實了CTA檢查的可靠性[14]。CTA診斷頭頸部血管狹窄和閉塞性病變的優(yōu)勢主要表現(xiàn)在：可同時顯示血管內(nèi)硬化斑塊、相鄰骨結(jié)構(gòu)，且成像范圍廣，能夠準(zhǔn)確反映患者的血管壁斑塊類型及性質(zhì)，具有較高的診斷靈敏度。尤其是64排螺旋CTA可清晰顯示病灶微小病變，可根據(jù)管腔面積變化和CT值對其狹窄程度和斑塊性質(zhì)進行判斷，具有更高的準(zhǔn)確性，能夠為臨床治療提供有力支持。另外，64排螺旋CTA成像范圍廣，掃描時間短，掃描偽影少，能夠有效減少缺血區(qū)漏診的情況，從而保障診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2.6 其他疾病的診斷及評估

除了上述常見疾病CTA具有較好診斷效果外，對于鈍性腦血管損傷、煙霧病、顱內(nèi)動脈延長擴張癥等多種頭頸血管性疾病同樣具有較高的診斷價值。鈍性腦血管損傷，即腦血管系統(tǒng)遭受到的創(chuàng)傷，最新指南顯示，對于探測器在8層以上的CTA可作為篩查該疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[15]。煙霧病以顱內(nèi)動脈閉塞性改變?yōu)橹饕卣?，在其腦底部可見“煙霧狀”的新生血管網(wǎng)，在對其實施CTA檢查時，其影像學(xué)結(jié)果可見多支纖細(xì)血管影，顱內(nèi)大動脈存在閉塞性改變，且該檢查還可以顯示患者的腦實質(zhì)繼發(fā)性損害情況，而這是DSA檢查所無法實現(xiàn)。顱內(nèi)動脈延長擴張癥以腦動脈異常增粗、延長或扭曲為主要表現(xiàn)，可導(dǎo)致患者神經(jīng)功能損傷，通過對其實施螺旋CTA檢查，可較為清晰地顯示患者血管腔鈣化以及粗大血管情況，根據(jù)檢查結(jié)果基本能夠確定患者病情，高質(zhì)量的CTA圖像基本能夠取代DSA檢查確診患者病情。

3.小結(jié)

64排螺旋CTA的空間分辨率高和診斷準(zhǔn)確率均較高，檢查時不會給患者造成創(chuàng)傷，能夠有效彌補有創(chuàng)檢查DSA存在的不足，且檢查時間短，費用相對較低，更容易被患者所接受。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷進步，64排螺旋CTA的應(yīng)用也受到了越來越多的關(guān)注，而該檢查在頭頸血管成像中存在的不足也會不斷改進，從而拓寬其應(yīng)用范圍，獲得更為理想的疾病診斷效果，未來具有非常廣闊的應(yīng)用前景。