王小龍 天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 （天津 301800）

內(nèi)容提要： 可視喉鏡是一種經(jīng)視頻技術(shù)觀察患者聲門的新型視頻插管系統(tǒng)，屬于臨床氣管插管不可缺少的設(shè)備，特別在困難氣管插管中得到廣泛應(yīng)用。普通直視喉鏡為氣管插管傳統(tǒng)工具之一，患者舌頭、咽部解剖結(jié)構(gòu)會(huì)對(duì)聲門暴露形成阻礙，造成非完全暴露、暴露視野小或未暴露，造成插管困難?？梢暫礴R以較強(qiáng)機(jī)動(dòng)性與可控性、操作簡單、安全便捷等優(yōu)勢(shì)應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)室與急診科危重癥患者急救，有效了解決困難氣道問題，在未來發(fā)展中，可視喉鏡會(huì)以先進(jìn)化插管技術(shù)取代傳統(tǒng)喉鏡，切實(shí)提升醫(yī)療水平。

臨床搶救急診患者常用措施為緊急氣道插管，其對(duì)降低病死率和挽救生命具有重要意義。若氣管與口腔間的咽軸線、口軸線、喉軸線接近重合，患者聲門可在普通喉鏡獲得直接暴露，便于開展氣管插管。但遇患者口咽部存在血凝塊堵塞或解剖病理性畸形時(shí)，普通喉鏡暴露聲門難度較大，更無法順利完成氣管插管，醫(yī)生只能憑借自身經(jīng)驗(yàn)盲插，但此操作風(fēng)險(xiǎn)大且聲門的反復(fù)暴露會(huì)直接損傷患者，情況嚴(yán)重者會(huì)危及患者生命。近年來，臨床重癥監(jiān)護(hù)室廣泛應(yīng)用的氣管插管方式之一為纖維支氣管插管，但患者口咽分泌物會(huì)影響此插管效果，且對(duì)操作者操作技術(shù)提出較高要求。可視喉鏡以暴露清晰、刺激輕微以及操作簡單等優(yōu)點(diǎn)受到臨床好評(píng)，尤其應(yīng)用于急診搶救，可在一定程度上防止損傷患者氣道、咽喉部與牙齒，提升搶救成功率[1]。

1.可視喉鏡優(yōu)點(diǎn)

Kim Kyung Mi等[2,3]研究者指出，困難氣管內(nèi)插管指臨床麻醉醫(yī)師運(yùn)用常規(guī)喉鏡行氣管內(nèi)插管操作時(shí)，不管患者氣管是否存在病理變化，在行3次插管操作均未順利完成者。困難氣道導(dǎo)致通氣困難會(huì)對(duì)患者生命健康造成嚴(yán)重威脅。臨床工作者認(rèn)為，在氣管插管中應(yīng)高度重視部分患者因各種因素所致聲門暴露不佳情況，更要做好臨床氣管插管困難思想準(zhǔn)備，以保障患者生命健康安全。

可視喉鏡具有以下優(yōu)勢(shì)：①患者口腔結(jié)構(gòu)清晰地顯示在屏幕上，便于醫(yī)生采集圖像；②具有普通喉鏡操作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生可迅速應(yīng)用操作；③操作者在使用可視喉鏡中會(huì)與患者保持距離，減少了嘔吐物、血液、呼吸道分泌物等交叉感染；④聲門暴露等級(jí)得到大幅度提升，彭隆華等[4,5]研究者指出，有近95%患者聲門暴露等級(jí)達(dá)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，更能將聲門暴露等級(jí)降低至最少1級(jí)；⑤可視喉鏡氣管插管和纖維支氣管插管相比時(shí)間更短，成功率更高；⑥可視喉鏡因具有視點(diǎn)前移特征，無需做到咽軸線、口軸線、喉軸線一線化，頭頸手術(shù)范圍相對(duì)較小，應(yīng)用可視喉鏡即可滿足治療需求；⑦可視喉鏡損傷小，操作力度輕，血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定。總之，可視喉鏡作為近年來臨床廣泛應(yīng)用的新型氣管插管系統(tǒng)，其對(duì)患者創(chuàng)傷小和操作簡單等受到醫(yī)護(hù)人員青睞。尤其在對(duì)困難氣道患者行氣管插管中具有顯著成效。應(yīng)用可視喉鏡可清晰直觀地觀察患者咽喉部情況，更能為患者氣管插管提供開闊視野，使氣管插管難道得到降低，也在一定程度上減少傳統(tǒng)氣管插管對(duì)患者咽喉部造成損傷。通?？梢暫礴R應(yīng)用于全身麻醉、危重患者搶救、運(yùn)用降壓術(shù)、降溫術(shù)、靜脈普魯卡因復(fù)合麻醉等特殊麻醉等治療，可以說可視喉鏡的出現(xiàn)改變以往普通喉鏡暴露難度大，視野模糊，需要依靠操作者豐富臨床經(jīng)驗(yàn)才能確保插管成功等弊端。尤其適用于頸短、因肥胖造成插管困難、顱頜面畸形、巨舌、高喉以及反復(fù)試插引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥者，提升急診搶救效率。

2.可視喉鏡在氣道插管中的研究進(jìn)展

2.1 可視喉鏡在急診應(yīng)用

王桂賢等[6]研究指出，可視喉鏡廣泛應(yīng)用于急診科并取得顯著效果。研究選取100例行CPR與氣管插管術(shù)搶救的心跳驟?；颊哐芯繉?duì)象，根據(jù)隨機(jī)分組方式將其分為觀察組與對(duì)照組，每組50例。兩組患者在行持續(xù)胸外按壓的同時(shí)行氣管插管術(shù)，先運(yùn)用5min面罩通氣使患者身體氧儲(chǔ)備得到提升。操作者站立于取平臥位患者頭端，調(diào)整患者頭部位置使喉、咽、口處于同一軸位，在患者頭部下墊一軟枕后輕輕推動(dòng)其前額部，促使患者頭部后伸。給予觀察組患者運(yùn)用可視喉鏡行氣管插管，順利啟動(dòng)可視喉鏡視屏后，左手持可視喉鏡經(jīng)通過患者右側(cè)嘴角輕輕放置于其口部，防止牙齒被喉鏡片損傷。緊接著慢慢向左前方推動(dòng)并看到會(huì)厭，在會(huì)厭處上提喉鏡鏡片，待聲門暴露后經(jīng)后側(cè)口腔置入氣管導(dǎo)管，氣管導(dǎo)管要對(duì)準(zhǔn)聲門至合適深度，最后緩慢退出喉鏡并放置牙墊，固定氣管導(dǎo)管后與呼吸機(jī)連接，再繼續(xù)行胸外按壓等相關(guān)搶救措施。對(duì)照組患者氣管插管則采取傳統(tǒng)喉鏡，經(jīng)患者右側(cè)將喉鏡置入其中，暴露聲門、會(huì)厭、懸雍垂等后在聲門合適位置插入氣管插管并調(diào)整好深度，其他操作與觀察組相同。研究結(jié)果顯示，觀察組患者聲門暴露時(shí)間、插管次數(shù)、插管用時(shí)以及牙齒，氣道損傷率和對(duì)照組患者相比明顯較低（P＜0.05）。提示可視喉鏡不僅可提高一次氣管插管成功率，縮短聲門暴露時(shí)間和插管用時(shí)，而且可顯著減少因氣管導(dǎo)管誤入食道、聲門損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率。通過氣管插管行機(jī)械通氣，可為心跳驟?；颊咛峁└邼舛鹊难鯕夂鸵欢▔毫Φ耐猓岣吆粑劳夂蛽Q氣的效率，可有效避免因胃內(nèi)容物反流、誤吸等造成CPR失敗，所以要求在短時(shí)間內(nèi)完成氣管插管，且患者局部的解剖情況、呼吸道分泌物、患者體位等多種因素，均增加了氣管插管的難度，臨床醫(yī)生需要經(jīng)過長時(shí)間的經(jīng)驗(yàn)積累才能熟練掌握該技術(shù)。研究報(bào)道，即使是高年資醫(yī)師，一次插管成功率為82%，而低年資醫(yī)師則僅為30%[6]?？梢暫礴R的前段配備清晰度高且防霧的攝像頭，可將采集的圖像傳輸并放大投影于屏幕上，使醫(yī)生能夠清晰觀察到患者咽喉部組織結(jié)構(gòu)的情況，便于暴露聲門和完成氣管插管。

伍洪清等[7,8]研究者指出，可視喉鏡應(yīng)用于急診科肥胖患者緊急氣管插管取得顯著效果。為保證插管成功率，提升肥胖患者的急救效果，臨床多增加喉鏡輔助，以強(qiáng)化氣管插管效果。以往臨床治療會(huì)頻繁使用傳統(tǒng)化學(xué)喉鏡，此設(shè)備可對(duì)患者聲門暴露情況行初步觀察，為后續(xù)插管操作做好鋪墊。但在使用光學(xué)喉鏡中，因視野較為狹窄，出現(xiàn)聲門阻擋情況，加大了清晰觀察聲門暴露難度。由于部分患者體型肥胖，自身存在張口受限情況，只有反復(fù)插管才能提升插管成功率，但在此過程中，極易因插管操作對(duì)患者氣道造成損傷以及伴隨出血風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致很多肥胖患者抗拒此插管方式。蘇群等[9]研究者指出，近年來，臨床引入HC可視喉鏡，此設(shè)備具有清晰暴露聲門等優(yōu)勢(shì)，醫(yī)生在可視喉鏡引導(dǎo)下可清晰觀察患者咽喉結(jié)構(gòu)，降低了插管難度，一次即可插管成功。同時(shí)，可視喉鏡角度設(shè)計(jì)相對(duì)特殊，肥胖患者聲門即刻運(yùn)動(dòng)情況可被醫(yī)生掌握，整體可控性較強(qiáng)，提高了插管精準(zhǔn)度，減少了插管風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 可視喉鏡在非急診應(yīng)用

陳磊等[10]研究者認(rèn)為，在治療因頸椎外傷引發(fā)的骨折、脫位、椎間盤突出癥等病癥中應(yīng)用可視喉鏡具有顯著效果。上述疾病患者受頸椎活動(dòng)受限、頸椎穩(wěn)定性差、頸部脊髓，神經(jīng)受壓損傷等因素影響，通常會(huì)在患者安靜狀態(tài)下行光學(xué)窺喉鏡氣管插管、盲探式氣管插管、Discoscope內(nèi)窺鏡下氣管插管等方式，旨在防止患者因插管引發(fā)繼發(fā)性脊髓損傷。然而上述氣管插管方式存在不同程度弊端，例如Discoscope內(nèi)窺鏡下插管或盲探式氣管插管會(huì)會(huì)患者聲帶黏膜組織及聲帶、聲道造成損傷，還會(huì)在一定程度上引起患者心率與血壓劇烈波動(dòng)。運(yùn)用可視喉鏡治療頸椎外傷患者能清晰顯露聲門結(jié)構(gòu)，且有較高的一次性插管成功率，效果優(yōu)于普通喉鏡，患者心血管反應(yīng)相對(duì)較小。由于頸椎外傷保守治療成效有限，有時(shí)已取得治療效果難以得到維持，需在頸椎傷后2個(gè)月以內(nèi)行手術(shù)治療，再加上頸椎脫位手術(shù)受頸椎這一特殊部位影響，需行頸制動(dòng)操作。研究者在研究頸椎損傷和非頸椎損傷的患者中發(fā)現(xiàn)，在行各種氣道操作時(shí)都會(huì)造成頸椎出現(xiàn)不同程度移位，如喉鏡使用、面罩通氣、抬升下頜等，一旦操作者用力不當(dāng)則會(huì)加重頸椎脊髓損傷，情況嚴(yán)重者危及患者生命安全。需要操作者在置入喉鏡和氣管插管時(shí)做到動(dòng)作緩慢穩(wěn)定，才能防止損傷。若氣管插管失敗或面罩通氣困難會(huì)引發(fā)高碳酸血癥和低氧血癥，人體會(huì)因長期缺氧造成多器官功能衰竭，造成死亡?？梢暫礴R是近年來應(yīng)用于臨床氣管插管的新型視頻系統(tǒng)，此設(shè)備設(shè)計(jì)與亞洲人群的咽喉解剖特征相符，鏡片設(shè)計(jì)較為獨(dú)特，患者頭部無需大幅度后仰，所以，被廣泛應(yīng)用于因頸脊損傷治療需固定頸椎的氣管插管治療，縮短了插管時(shí)間，插管成功率高，最重要可減少按壓環(huán)狀軟骨次數(shù)。

莫秀曉等[11,12]研究者選取部分頸椎骨折患者為研究對(duì)象，運(yùn)用纖維支氣管鏡聯(lián)合可視喉鏡對(duì)患者行氣管插管，結(jié)果顯示所有研究患者均在30min內(nèi)一次插管成功。患者術(shù)后無聲嘶、水腫、咽痛、頸髓損傷、鼻出血等一系列并發(fā)癥。研究者選取52例行頸椎骨折行切開復(fù)合內(nèi)固定術(shù)為研究對(duì)象，將所有患者分為觀察組與對(duì)照組，其中觀察組患者采用可視喉鏡，對(duì)照組采用普通喉鏡，結(jié)果顯示觀察組的聲門暴露時(shí)間短于對(duì)照組（P＞0.05），同時(shí)可視喉鏡患者的插管時(shí)間和對(duì)照組患者相比明顯較短。有研究者選取因牙齒脫落、短頸、頸項(xiàng)強(qiáng)直等解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致困難氣道的行腦動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)患者，選取患者分別運(yùn)用Macintosh直視喉鏡與可視喉鏡行氣管插管，結(jié)果顯示，行Macmtosh直視喉鏡患者的不良反應(yīng)發(fā)生率，插管所需時(shí)間等和運(yùn)用Macmtosh直視喉鏡插管患者相比明顯較低，然而兩組患者插管成功率無對(duì)比意義[13]。從上述研究可得知，對(duì)于困難氣道患者行氣管插管中運(yùn)用可視喉鏡可縮短插管時(shí)間，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

2.3 可視喉鏡在全麻患者應(yīng)用

馬鑫等[14]研究者認(rèn)為全身麻醉氣管插管在外科手術(shù)當(dāng)中已廣泛應(yīng)用，能否順利進(jìn)行氣管內(nèi)插管是麻醉手術(shù)的關(guān)鍵。隨著全身麻醉比例增多，困難氣道的出現(xiàn)也越來越多，可視喉鏡的應(yīng)用可提高氣管插管的成功率。在操作過程中，可視喉鏡能精準(zhǔn)定位，協(xié)助醫(yī)生高效完成氣管插管，對(duì)于肥胖患者、頸部活動(dòng)受限患者、短頸和頸粗的患者、高喉結(jié)、頭部外傷以及需要保護(hù)牙齒的（大齙牙、缺齒和松動(dòng)）情況都適用。具體操作如下：①在患者即將入室時(shí)打開喉鏡鏡片，使得充分預(yù)熱，防止在插管過程中霧氣遮住鏡片視線。②患者入室后連接心電監(jiān)護(hù)，麻醉醫(yī)生在常規(guī)全麻誘導(dǎo)完成后站于患者頭側(cè)，左手持可視喉鏡，右手食指與拇指將患者雙唇與上下門齒緩慢分開，緊接著經(jīng)患者門齒沿舌中線將電子喉鏡的鏡片送入口腔。于小兵等[15]研究者指出，操作者一邊觀察監(jiān)視器上呈現(xiàn)的口腔內(nèi)實(shí)時(shí)視頻圖像，一邊送入視頻喉鏡片直達(dá)患者會(huì)厭根部，左手再反復(fù)調(diào)整位于咽部的喉鏡片位置，清晰暴露聲門。最后將提前準(zhǔn)備好的氣管導(dǎo)管從患者右側(cè)口角沿電子喉鏡片彎曲，在可視觀察下送至聲門，拔除管芯后將其插入合適深度，緩慢退出電子喉鏡片后固定導(dǎo)管。

3.小結(jié)

總之，可視喉鏡為臨床氣道插管管理安全性提供保障，因創(chuàng)傷小，耗時(shí)短，高成功率等優(yōu)勢(shì)廣泛應(yīng)用于臨床。同時(shí)，可視化麻醉技術(shù)的應(yīng)用大幅度提升麻醉質(zhì)量，通過精準(zhǔn)定位組織結(jié)構(gòu)避免損傷患者氣道、咽喉部與牙齒，提升臨床搶救成功率與患者自信心，促進(jìn)患者早日康復(fù)。