評(píng)論者：池詔丞（吉林省腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸胃腹部腫瘤外二科，吉林長(zhǎng)春，130012； E-mail：20566958@qq.com）

目的：T4期直腸癌是一種具有一定挑戰(zhàn)性的疾病，因?yàn)槟[瘤的高度侵襲性可能會(huì)影響R0切除。本研究旨在評(píng)估腹腔鏡與機(jī)器人輔助手術(shù)治療非轉(zhuǎn)移性T4期直腸腺癌的療效。

方法：本研究是一項(xiàng)基于2010年至2019年美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)的回顧性傾向性評(píng)分匹配分析。對(duì)接受腹腔鏡與機(jī)器人輔助手術(shù)的病理分期為T4期的非轉(zhuǎn)移性直腸腺癌患者的療效進(jìn)行比較，并以1∶1的比例進(jìn)行傾向性評(píng)分匹配分析。主要結(jié)局指標(biāo)是中轉(zhuǎn)開腹率、死亡率、再入院率、切緣陽(yáng)性率和總生存率。

結(jié)果：傾向性評(píng)分匹配后，機(jī)器人及腹腔鏡組各納入235例患者。其中，男性260（55.3%）例，女性210（44.7%）例，平均年齡為61歲。機(jī)器人組患者的中轉(zhuǎn)開腹率較低（8.9%vs.17.9%，P=0.006），中位住院時(shí)間較短（5 dvs.6 d，P=0.007），總生存率較高（56.2%vs.43.4%，P=0.007），中位生存期較長(zhǎng)（60.8個(gè)月vs.43.2個(gè)月，P=0.025）。兩組在切緣陽(yáng)性率、淋巴結(jié)檢出率、30 d 及90 d 死亡率，以及30 d 再入院率方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)論：與腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人輔助手術(shù)治療T4期直腸癌具有更低的中轉(zhuǎn)開腹率和更短的住院時(shí)間。兩種手術(shù)方式在切緣陽(yáng)性率、短期死亡率和再入院率方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

【評(píng)論】目前關(guān)于T4期直腸癌的治療存在許多爭(zhēng)議。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南推薦局部晚期直腸癌，尤其是T4期直腸癌，應(yīng)首先進(jìn)行新輔助治療[1]。新輔助治療可以促進(jìn)腫瘤退縮、提高局部控制率及R0 切除率[2]。T4期直腸癌的最佳手術(shù)方式亦是爭(zhēng)議的熱點(diǎn)之一。機(jī)器人手術(shù)治療直腸癌的有效性及安全性已在大型多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中得到驗(yàn)證，而且與腹腔鏡手術(shù)相比具有一定優(yōu)勢(shì)[3]，但其對(duì)T4期直腸癌的療效尚不明確。該研究基于美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)，采用回顧性傾向性評(píng)分匹配的方法，對(duì)比腹腔鏡與機(jī)器人輔助手術(shù)治療T4期直腸癌的療效，結(jié)果表明機(jī)器人輔助手術(shù)在中轉(zhuǎn)開腹率、中位住院時(shí)間、總生存率及中位生存期方面具有一定優(yōu)勢(shì)，但兩組R0 切除率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（69.5%vs.65.8%）。Park 等[4]將機(jī)器人與腹腔鏡手術(shù)治療中低位直腸癌的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組5年無(wú)病生存率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及局部復(fù)發(fā)率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在新輔助化療及ypT3/T4亞組中，機(jī)器人手術(shù)能夠降低5年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及局部復(fù)發(fā)率。Crolla 等[5]采用機(jī)器人輔助腹腔鏡切除術(shù)治療T4b期乙狀結(jié)腸癌和直腸癌，R0切除率達(dá)86%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為43%，中轉(zhuǎn)開腹率為11%。Yamaoka等[6]報(bào)道機(jī)器人手術(shù)治療T4期直腸癌的R0 切除率達(dá)95.1%，術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為26.4%，3年總生存率、無(wú)瘤生存率和累積局部復(fù)發(fā)率分別為87.5%、70.4%和4.0%。Gomez Ruiz等[7]報(bào)道機(jī)器人手術(shù)治療局部晚期T4期直腸癌，結(jié)果顯示85.4%的患者實(shí)現(xiàn)了R0 切除，2年無(wú)瘤生存率和總生存率分別為72%和85%，局部復(fù)發(fā)率為22.2%，中轉(zhuǎn)開腹率低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可以接受，說(shuō)明該方法總體上安全可行。目前，尚缺乏比較機(jī)器人與腹腔鏡手術(shù)治療T4期直腸癌的大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。既往腹腔鏡直腸癌手術(shù)的多中心、前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，COREAN和COLORⅡ研究中腹腔鏡組3年無(wú)病生存率為74.8%～79.2%，開腹組為70.8%～72.5%，腹腔鏡組的3年總生存率為86.7%～91.7%，開放手術(shù)組為83.6%～90.4%；ACOSOG Z6051 和ALaCaRT 研究中腹腔鏡組的手術(shù)切除成功率為81.5%～81.7%，開腹組為86.9%～88.5%[8]。綜上所述，基于現(xiàn)有的研究結(jié)果，機(jī)器人手術(shù)治療T4期直腸癌的近遠(yuǎn)期結(jié)果與腹腔鏡手術(shù)相似，是可選的手術(shù)方式之一。但相關(guān)研究均為回顧性，證據(jù)級(jí)別較低，我們期待更高質(zhì)量、更大樣本量的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步指導(dǎo)臨床實(shí)踐。