黃林麗 吳 斌 田博文 付 洋△

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═MD）也稱為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征，好發(fā)于20～30歲的青壯年，女性多見(jiàn)，全世界的患病率約為20%［1］，而中國(guó)人的患病率高達(dá)29.1%［2］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)TMD 的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前主要認(rèn)為由社會(huì)心理精神壓力、寒冷刺激、遭受外力創(chuàng)傷、長(zhǎng)期關(guān)節(jié)負(fù)荷過(guò)重、關(guān)節(jié)咬合解剖異常、激素水平、自身免疫及遺傳等因素引起的以顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)軟組織疼痛、關(guān)節(jié)彈響、關(guān)節(jié)功能障礙為主的臨床表現(xiàn)［3-4］。除三大臨床癥狀外，患者還常伴有頭暈、頭頸部疼痛、耳周疼痛、耳鳴等癥狀［5］，加之該病長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的工作效率和生活質(zhì)量，使患者容易產(chǎn)生抑郁、焦慮、消極心理，更有甚者出現(xiàn)睡眠、記憶力障礙及疲勞倦怠等不良事件。中醫(yī)將TMD 歸為“痹證”范疇，多是由風(fēng)寒濕三邪相結(jié)合外襲面頰［6］，導(dǎo)致局部經(jīng)絡(luò)阻滯不通，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)筋拘急疼痛，關(guān)節(jié)筋膜粘連活動(dòng)受限。臨床上常用的治療主要是中西醫(yī)的內(nèi)外療法，其中外治法具有用時(shí)較短、療效確切、簡(jiǎn)便價(jià)廉、毒副作用小、安全性高等諸多優(yōu)勢(shì)。本文總結(jié)了近幾年來(lái)針對(duì)TMD治療的常見(jiàn)中西醫(yī)外治療法的應(yīng)用進(jìn)展，以期為臨床治療提供更多參考依據(jù)。

1 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法治以溫經(jīng)通絡(luò)、散寒止痛、滑利關(guān)節(jié)，通過(guò)藥罐、針刺、推拿手法、端旋法等方式治療，取得顯著效果。

1.1 中醫(yī)藥罐

中醫(yī)藥罐療法是一種將藥物與拔罐相結(jié)合的療法，能最大程度地發(fā)揮中藥的作用。據(jù)報(bào)道，郭立華等［7］用中醫(yī)藥罐療法治療TMD 患者，選擇疾病疼痛容易發(fā)生的顳下頜關(guān)節(jié)肌肉附著起始處的下關(guān)和頰車穴位，將白芷和三七酒精浸液倒入拔罐器中，再倒置于穴位上，然后拔罐使藥液與患者皮膚充分接觸，促使藥液滲進(jìn)腠理發(fā)揮藥效。結(jié)果治療組總有效率為93%，對(duì)照組總有效率為76%，治療組優(yōu)于對(duì)照組。綜上文獻(xiàn)表明中醫(yī)藥罐療法療效確切，但應(yīng)注意預(yù)防過(guò)敏體質(zhì)患者對(duì)藥物酒精過(guò)敏出現(xiàn)皮膚紅腫起皰等現(xiàn)象。

1.2 針刺

針刺療法是治療TMD 的中醫(yī)傳統(tǒng)特色療法，其治療效果突出，充分體現(xiàn)了“藥之不達(dá)，針之所及”的中醫(yī)理論思想?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，針刺能有效改善組織血液灌注，減輕炎癥刺激，提高疼痛閾值，具有明顯的鎮(zhèn)痛作用［8］。臨床上針對(duì)TMD 的針刺療法可分為耳針、電針、頭皮針、揚(yáng)刺、浮刺針、復(fù)式針刺。

1.2.1 耳針 耳針通過(guò)刺激耳穴可以緩解顳下頜關(guān)節(jié)肌肉痙攣，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、行氣止痛的目的。邱碩［9］通過(guò)“邱氏”耳針夾刺激TMD 患者患側(cè)對(duì)屏尖、神門、腎上腺、下頜、神門穴位，發(fā)現(xiàn)“邱氏”耳針夾治療TMD 具有即刻鎮(zhèn)痛和改善關(guān)節(jié)開(kāi)口活動(dòng)度的效果，與普通體針相比具有療效顯著、無(wú)創(chuàng)傷、感染率低、安全性高、簡(jiǎn)便易行的優(yōu)勢(shì)，這對(duì)于既想借助保守針具治療但又畏懼長(zhǎng)針的患者尤為適宜。

1.2.2 電針 電針是指先通過(guò)毫針刺入人體穴位得氣之后，再用電針儀給予不同頻率的生物電流，將針刺與電流相結(jié)合作用于患者經(jīng)絡(luò)穴位的療法。在原有針刺療效上加重刺激強(qiáng)度，提高內(nèi)源性阿片肽的表達(dá)水平，增強(qiáng)鎮(zhèn)靜止痛作用［10］。汪洋等［11］對(duì)30例TMD 患者施用電針治療，針刺下關(guān)、頰車、聽(tīng)宮、阿是穴、合谷，配合疏密波電流，刺激顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)，協(xié)同咀嚼肌、翼內(nèi)肌、翼外肌的收縮和舒張，從而改善TMD 患者的功能障礙和疼痛癥狀，結(jié)果顯示總有效率96.55%。

1.2.3 頭皮針 頭皮針是指針刺作用于頭部這個(gè)匯聚多條陽(yáng)經(jīng)的特殊部位，影響全身各臟腑經(jīng)絡(luò)從而進(jìn)一步發(fā)揮治療作用的治療方式。該療法能抑制相關(guān)炎性因子的表達(dá)，從而減輕疼痛感。另外，該療法在調(diào)神、降壓、寧心方面比常規(guī)針刺更有優(yōu)勢(shì)，可用于緊張等心理問(wèn)題引起的TMD。馬欣雨［12］對(duì)35 例TMD 患者采用頭皮針治療，選取患者神庭、百會(huì)穴、患側(cè)對(duì)側(cè)頂顳前、后斜線下2/5處、顳前線，然后保持0.5～0.8寸的深度進(jìn)行快速捻轉(zhuǎn)進(jìn)針治療。經(jīng)1 個(gè)療程治療后，結(jié)果顯示頭皮針治療比常規(guī)針刺治療在緩解肌肉疼痛、改善顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙方面更有優(yōu)勢(shì)。

1.2.4 揚(yáng)刺 揚(yáng)刺法是一種局部多針刺法，即在所選穴位上針刺1 針，然后在穴位的上下左右各淺刺1 針，共有5針。這種療法能擴(kuò)大針刺穴位的刺激范圍，增大刺激力度，更好發(fā)揮主穴的溫經(jīng)通絡(luò)、散寒止痛效果。張重陽(yáng)［13］進(jìn)行一項(xiàng)主要揚(yáng)刺下關(guān)穴來(lái)治療TMD的前瞻性研究，首先針刺提插捻轉(zhuǎn)TMD患者下關(guān)穴，然后在下關(guān)穴周圍旁開(kāi)0.3～0.5寸針尖朝向下關(guān)穴斜刺4針行揚(yáng)刺治療，最后常規(guī)針刺顴髎、頰車、翳風(fēng)、雙側(cè)合谷、神庭、百會(huì)。經(jīng)4 周治療后，結(jié)果顯示該療法可以有效緩解TMD 患者的面部肌肉疼痛，改善下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限障礙及咀嚼肌咀嚼受限程度，減輕關(guān)節(jié)雜音，緩解患者的抑郁、焦慮情緒，提高日常生活工作質(zhì)量。

1.2.5 浮刺針 浮刺針?lè)ㄊ侵缸饔糜谄は碌臏\層結(jié)締組織，即運(yùn)針于中醫(yī)的腠理部位，激發(fā)腠理衛(wèi)氣的行氣行血、舒筋通絡(luò)、榮養(yǎng)肌肉的作用，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，緩解筋脈肌肉拘急痙攣疼痛的療法。黃藍(lán)［14］選取TMD 患者最為疼痛的壓痛點(diǎn)作為阿是穴并行浮刺手法針刺治療，其余穴位配合行常規(guī)針刺治療，經(jīng)3 個(gè)療程治療后，發(fā)現(xiàn)浮刺阿是穴手法較于常規(guī)針刺法在緩解肌肉壓痛方面起效更快；在改善患者主觀負(fù)面情緒、調(diào)節(jié)情志方面更優(yōu)；遠(yuǎn)期療效持續(xù)更久，復(fù)發(fā)率更低。

1.2.6 復(fù)式針刺 自宋代以后，許多針灸家根據(jù)臨床實(shí)踐創(chuàng)造出豐富多彩的復(fù)式針刺手法，其中出自明代醫(yī)家徐鳳《金針賦》的“龍虎交戰(zhàn)法”就是以左轉(zhuǎn)右轉(zhuǎn)兩法反復(fù)交替進(jìn)行形似“交戰(zhàn)”為名［15］。齊紅梅等［16］采用“龍虎交戰(zhàn)”針?lè)ㄖ委?4 例TMD 患者，通過(guò)反復(fù)左右、正反方向節(jié)律性交替捻轉(zhuǎn)，補(bǔ)瀉兼施，針體牽拉、纏繞肌纖維，迅速對(duì)相關(guān)的腧穴及周邊組織產(chǎn)生有效刺激，舒筋活絡(luò)，改善血液循環(huán)和神經(jīng)壓迫，達(dá)到抗炎消腫止痛的效果。經(jīng)10 d 治療后，治療組在疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）評(píng)分、顳下頜關(guān)節(jié)功能指數(shù)均較前有所改善，治療組總有效率為94.1%，對(duì)照組總有效率為64.7%，兩組療效差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上，針刺療法治療TMD 方式多樣，有效率高，在改善軟組織疼痛與關(guān)節(jié)功能障礙上有肯定療效。但TMD 針刺取穴多是以頭面部為主，其頭面部血管神經(jīng)豐富而感覺(jué)靈敏，針刺時(shí)特別容易出現(xiàn)出血、血腫、淤青、暈針、滯針，增加臨床操作風(fēng)險(xiǎn)和患者的心理負(fù)擔(dān)，需做對(duì)應(yīng)處理措施和安撫患者情緒的準(zhǔn)備。

1.3 推拿手法

推拿手法是中國(guó)古老的疾病治療手法，醫(yī)師通過(guò)手或者身體其他部位，按照各種特定的技巧動(dòng)作，遵循中醫(yī)辨證論治和整體觀念，在患者身體局部病灶部位以及特定的穴位、阿是穴等位置進(jìn)行推拿，刺激經(jīng)脈穴位發(fā)揮相應(yīng)功效，活血行氣，舒筋通絡(luò)止痛，調(diào)節(jié)病灶神經(jīng)肌肉組織以達(dá)到“筋柔而骨正”的目的。閆夢(mèng)寒等［17］采用推拿手法治療40 例TMD 中屬于咀嚼肌紊亂型的中老年患者，經(jīng)治療后與對(duì)照組相比，推拿手法治療總有效率為95.00%，且關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)（DI）、咀嚼肌肉觸壓診指數(shù)、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)（CMI）和NRS評(píng)分也均優(yōu)于對(duì)照組，可有效改善患者病灶肌肉韌帶攣縮粘連，提高咀嚼肌咀嚼能力，改善顳下頜關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和彈響，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)筋膜炎癥的吸收，從而減輕緩解疼痛。王友仁［18］在治療TMD中堅(jiān)持“治病求本、標(biāo)本兼治、按動(dòng)結(jié)合、選穴精當(dāng)”的原則，采用松筋法、調(diào)頸法、顳下頜推擠法和點(diǎn)穴按動(dòng)法相結(jié)合的手法，松解病灶軟組織，調(diào)整顳下頜韌帶、蝶下頜韌帶、頸突下頜韌帶使其順筋歸位，糾正關(guān)節(jié)盤偏歪異常，滑利關(guān)節(jié)，恢復(fù)關(guān)節(jié)生物學(xué)平衡狀態(tài)，達(dá)到“正筋先正骨，骨正筋自舒”的目的。在臨床上治療TMD 患者的疼痛、彈響、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限有良好的療效。

綜上文獻(xiàn)表明，推拿手法對(duì)于筋膜韌帶粘連、關(guān)節(jié)盤異常錯(cuò)位等引起的TMD 治療效果明顯，但醫(yī)師在使用推拿手法時(shí)應(yīng)掌握力度，力度太小則效果不佳，力度太大則會(huì)造成二次傷害，因此與患者應(yīng)做好溝通，得到患者及時(shí)反饋是必要的。

1.4 端旋法

端旋法是一種針對(duì)性強(qiáng)、穩(wěn)定性好、安全性高且療效顯著的TMD 治療手法，主要以舒筋通絡(luò)、理筋整復(fù)為治療原則。醫(yī)師先通過(guò)雙手拇指內(nèi)置于患者口腔下頜磨牙處，其余四指外托下頜角，內(nèi)外手法穩(wěn)定關(guān)節(jié)便于合理施加手法治療力度，然后端提下頜骨關(guān)節(jié)及小幅度的左右旋轉(zhuǎn)，根據(jù)下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)阻力情況擴(kuò)大阻力方向的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度，從而松解TMD 患者相互粘連的軟組織，減輕顳下頜關(guān)節(jié)腔里面的壓力，促使炎癥介質(zhì)消散、吸收，緩解疼痛情況，整復(fù)顳下頜關(guān)節(jié)恢復(fù)至正?；顒?dòng)度，改善張口閉口異?；顒?dòng)情況。王振［19］對(duì)30例TMD 患者施用端旋法治療，結(jié)果較常規(guī)推拿手法的總有效率高，提示療效更顯著。

2 西醫(yī)外治法

2.1 體外沖擊波

體外沖擊波療法是一種廣泛用于軟組織損傷的非侵入性并且安全性很高的物理療法，通過(guò)減壓和壓縮（稀疏和致密）交替介質(zhì)的擴(kuò)散，施加空化力、拉伸力和剪切力，以實(shí)現(xiàn)對(duì)組織細(xì)胞的非破壞性機(jī)械刺激，激活組織細(xì)胞的自愈機(jī)制［20］，提高新陳代謝，從而引起粘連軟組織間的彈性變形松解，改善血液與淋巴循環(huán)，減輕炎性反應(yīng)和水腫，降低局部神經(jīng)敏感性，緩解TMD引起的疼痛癥狀，促進(jìn)組織修復(fù)。王鳳釵等［21］采用體外沖擊波療法治療TMD 取得顯著的臨床療效，特別是其治療效果隨治療頻次的增多而出現(xiàn)時(shí)間依賴性和累積效應(yīng)，在治療后1月的隨訪中未出現(xiàn)病情反復(fù)情況。

2.2 光生物調(diào)節(jié)

該療法是一種通過(guò)光子能量改變?nèi)梭w組織生物活性的治療方式。其通過(guò)激光或者二極管激光等光能靠近或接觸局部皮膚，光能量穿透皮膚到達(dá)患者受損組織的細(xì)胞線粒體，線粒體內(nèi)的細(xì)胞發(fā)色團(tuán)吸收光能量并激活細(xì)胞色素C，導(dǎo)致一氧化氮、活性酶的產(chǎn)生和三磷酸腺苷的增加，從而產(chǎn)生非熱效應(yīng)和光化學(xué)反應(yīng)，影響環(huán)氧化酶2、前列腺素等炎癥介質(zhì)的合成和釋放，降低神經(jīng)疼痛敏感性，減少神經(jīng)傳導(dǎo)，達(dá)到控制炎癥、緩解疼痛和輔助病灶組織修復(fù)的目的［22-24］。因其具有良好的抗炎鎮(zhèn)痛效果、非侵入性、安全性高、副作用小的優(yōu)勢(shì)而被臨床用于治療TMD。劉小雅等［25］的一項(xiàng)關(guān)于光生物調(diào)節(jié)治療TMD 患者疼痛效果的Meta 分析報(bào)告發(fā)現(xiàn)，光生物調(diào)節(jié)治療TMD 能明顯改善患者疼痛癥狀，對(duì)慢性疼痛患者也有較好的療效。但也需注意的是光生物調(diào)節(jié)治療不能恢復(fù)下頜關(guān)節(jié)盤-髁突的生理位置，對(duì)下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙改善不佳。

2.3 咬合板

咬合板治療對(duì)于TMD 具有較強(qiáng)的針對(duì)性，能夠增加顳下頜關(guān)節(jié)間的距離，降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力，調(diào)整關(guān)節(jié)盤錯(cuò)亂，改變咬合接觸狀態(tài)，調(diào)整并穩(wěn)定髁狀突-關(guān)節(jié)盤-關(guān)節(jié)窩位置關(guān)系使其保持正常生理平衡，以及放松局部肌肉纖維組織緊張過(guò)度狀態(tài)，緩解咀嚼肌痙攣引起的疼痛。袁亮［26］采用對(duì)照試驗(yàn)的方法觀察上頜全牙弓墊與西藥分別治療39例TMD患者的臨床療效，結(jié)果顯示治療后的上頜全牙弓墊治療組的張口度大于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，臨床治療總有效率高于對(duì)照組，表明上頜全牙弓墊治療在重塑顳下頜關(guān)節(jié)、提升張口活動(dòng)度、減輕咀嚼肌疼痛方面優(yōu)于藥物治療。

2.4 半導(dǎo)體激光

它是治療TMD 比較成熟的理療手段，其利用熱效應(yīng)、光化學(xué)及電磁作用原理，將激光滲透至人體深層組織，被組織吸收后轉(zhuǎn)化為生物能，進(jìn)一步發(fā)揮消腫鎮(zhèn)痛、促進(jìn)組織修復(fù)生長(zhǎng)等作用［27］。鄭燕媚［28］對(duì)31 例TMD 患者應(yīng)用半導(dǎo)體激光機(jī)治療，選擇患者關(guān)節(jié)區(qū)、顳肌、翼內(nèi)肌、翼外肌、咬肌等疼痛部位進(jìn)行低功率的接觸性激光照射，借助激光的生物電、化學(xué)的熱效應(yīng)直接影響人體組織，改善患者局部血液微循環(huán)和促進(jìn)炎癥因子的加速分解，從而減輕組織充血和水腫，抗炎止痛。經(jīng)治療后，觀察組總有效率為96.77%，對(duì)照組總有效率為77.41%，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果表明該療法可以明顯改善患者身體功能，最大限度地降低患者疼痛感。但也應(yīng)警惕病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、顳下頜關(guān)節(jié)出現(xiàn)器質(zhì)性改變的患者，在經(jīng)過(guò)半導(dǎo)體激光機(jī)治療后癥狀雖然得到改善，但并未完全治愈，在后期容易出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。因此在治療過(guò)程中，根據(jù)患者具體病情制定個(gè)體化的激光作用時(shí)間及激光波長(zhǎng)、性能的選擇是需考慮的，并且治療后需動(dòng)態(tài)隨訪患者病情改變。

2.5 康復(fù)手法

康復(fù)手法是一種確切有效的TMD 保守治療方法，在人體解剖學(xué)的基礎(chǔ)上通過(guò)力學(xué)作用對(duì)病灶關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶、筋膜等進(jìn)行松動(dòng)、牽引、整復(fù)，促進(jìn)粘連軟組織松解、血液淋巴結(jié)循環(huán)、炎性滲出物吸收、關(guān)節(jié)重塑平衡，達(dá)到消腫止痛、改善關(guān)節(jié)功能障礙的目的。李飛等［29］采用手法（軟組織松動(dòng)術(shù)、顳下頜關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)）治療TMD 關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位伴肌筋膜疼痛，經(jīng)過(guò)5次治療后發(fā)現(xiàn)TMD 患者的關(guān)節(jié)疼痛、張口受限、咀嚼疼痛癥狀得到有效改善。葉海程等［30］通過(guò)基于顳下頜關(guān)節(jié)動(dòng)能系統(tǒng)整體康復(fù)的手法治療TMD 患者，發(fā)現(xiàn)手法治療組的DI 及CMI 明顯低于常規(guī)理療組，表明手法治療除了鎮(zhèn)痛、緩解張口受限以外，在調(diào)整顳下頜關(guān)節(jié)紊亂、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、改善最大開(kāi)口度方面比常規(guī)理療更有優(yōu)勢(shì)。

綜上文獻(xiàn)表明，康復(fù)手法治療改善患者疼痛和顳下頜關(guān)節(jié)紊亂、關(guān)節(jié)功能障礙癥狀效果顯著，特別是最大開(kāi)口度的緩解最為明顯，但對(duì)于伴有骨質(zhì)改變、關(guān)節(jié)彈響的治療效果不佳，需結(jié)合其他治療手段協(xié)同治療。

2.6 手術(shù)

手術(shù)療法適用于顳下頜關(guān)節(jié)器質(zhì)性改變或者保守治療效果不佳的TMD 患者，目前主要有顳下頜關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)。但由于開(kāi)放手術(shù)并發(fā)癥較多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、手術(shù)后疤痕明顯等各種不良因素，現(xiàn)在選擇開(kāi)放手術(shù)治療的患者很少。而關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)相比，具有手術(shù)創(chuàng)口小、組織損傷小、并發(fā)癥少、手術(shù)時(shí)間短、出血少、安全性高、療效持久、恢復(fù)期皮膚瘢痕不明顯、患者接受程度高等特點(diǎn)［31］。陳傳鴻［32］采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療40 例TMD 患者，從耳屏前的2 個(gè)切口處深入到顳下頜關(guān)節(jié)腔內(nèi)，先后沖洗關(guān)節(jié)腔、切除部分關(guān)節(jié)囊、復(fù)位關(guān)節(jié)盤，徹底清除腔內(nèi)的漂浮、纖維滲出物以及關(guān)節(jié)液里的炎癥介質(zhì)，恢復(fù)關(guān)節(jié)盤生理性滑動(dòng)、轉(zhuǎn)動(dòng)功能，達(dá)到抗炎止痛、增大開(kāi)口度的效果。隨訪2 年后發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組治療有效率為95.00%，采用關(guān)節(jié)灌洗治療的對(duì)照組治療有效率為80.00%，兩者數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 中西醫(yī)聯(lián)合外治法

中醫(yī)外治法和西醫(yī)外治法在治療TMD 上都各有一定的優(yōu)劣勢(shì)和局限性，因此臨床上將中西醫(yī)外治法聯(lián)合起來(lái)，相輔相成，協(xié)同治療TMD 能獲得更大的療效，并能降低復(fù)發(fā)率，遠(yuǎn)期療效持久。壽依群等［8］聯(lián)合溫針灸和康復(fù)訓(xùn)練治療TMD 患者，與對(duì)照組口服外用消炎止痛藥相比，其聯(lián)合治療組能有效緩解疾病疼痛癥狀，減輕顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。伍沃操［33］將內(nèi)外推拿療法與關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)結(jié)合起來(lái)治療TMD，用按揉、彈撥等技巧在患者局部穴位、條索硬結(jié)處進(jìn)行手法推拿，激發(fā)腧穴經(jīng)氣，舒筋活絡(luò)止痛，再結(jié)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)對(duì)攣縮緊張的肌肉肌腱進(jìn)行長(zhǎng)軸牽引以及前后、側(cè)向滑動(dòng)關(guān)節(jié)，松解肌肉肌腱粘連，改善血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥消退，糾正關(guān)節(jié)偏歪情況，改善開(kāi)口活動(dòng)度，促進(jìn)維持正確的生理運(yùn)動(dòng)模式。

4 展 望

中西醫(yī)外治法憑借用時(shí)較短、療效確切、簡(jiǎn)便價(jià)廉、對(duì)內(nèi)臟毒副作用小、安全性高等諸多優(yōu)勢(shì)在TMD的治療運(yùn)用，起到了幫助TMD 患者改善臨床癥狀、恢復(fù)功能正常運(yùn)行、促進(jìn)身心健康、提高社會(huì)工作生活質(zhì)量的作用。但回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前臨床研究TMD 治療存在諸多不足。首先，該病具有長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的特點(diǎn)，臨床對(duì)TMD 治療研究觀察時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)，以年為單位，更準(zhǔn)確地反饋相關(guān)治法的療效。其次，對(duì)于TMD 的病因病機(jī)尚未得到確切的闡釋，同樣TMD 的診斷也沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，這就容易造成TMD 治療缺乏科學(xué)性和統(tǒng)一性；再次，大多數(shù)臨床研究TMD 治療的研究樣本量太少，并且評(píng)價(jià)療效指標(biāo)中存在主觀指標(biāo)過(guò)多、客觀指標(biāo)過(guò)少的情況，這使療效評(píng)估結(jié)果缺乏準(zhǔn)確性、有效性。最后，上述這些外治法雖然在治療TMD均獲得一定的效果，但每種外治法有各自的優(yōu)劣性和局限性，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的具體病情和個(gè)體差異選用針對(duì)性的外治療法，使治療有針對(duì)性、個(gè)體性。因此，未來(lái)對(duì)TMD 的研究中，我們要注重TMD 病因病機(jī)的探索闡釋和診斷的詮釋，開(kāi)展大樣本、多中心、中遠(yuǎn)期、科學(xué)客觀的臨床研究，提高醫(yī)師對(duì)各種外治法優(yōu)劣性的了解和掌握，用最小的代價(jià)獲得最大的治療效果，同時(shí)將中西醫(yī)外治法結(jié)合起來(lái)，協(xié)同發(fā)揮最大作用。