任慶廣，蔡曉宇，呂信旺

1.曹縣人民醫(yī)院骨科，山東曹縣 274400；2.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科，新疆烏魯木齊 830000

股骨粗隆間骨折又叫作股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是臨床病例中髖部骨折中常見的一種類型，它是指發(fā)生在股骨頸的基底部至小粗隆部位以上的一類骨折。伴隨著年齡的不斷增加和骨密度質(zhì)量的不斷下降，股骨粗隆間骨折（不穩(wěn)定型）的發(fā)患者數(shù)越發(fā)增多，占人體骨折3%～4%，約占髖部骨折的50%～60%[1]。粗隆間骨折通常和骨質(zhì)疏松相互關(guān)聯(lián)，絕經(jīng)女性患者頗多。目前股骨粗隆間骨折的治療以手術(shù)為主，只要患者能耐受手術(shù)且應盡早手術(shù)，以降低其長期臥床并發(fā)癥的風險，手術(shù)治療的可選方式有很多，包括髓外固定、髓內(nèi)固定、髖關(guān)節(jié)置換，選擇不同手術(shù)方式治療主要結(jié)合患者的情況及骨折分型[2-3]。目前在臨床中經(jīng)常被使用的幾種關(guān)于股骨粗隆間骨折的分型方法，經(jīng)常是依據(jù)骨折位置是否穩(wěn)定進行分型[3]，1949年Evans ME[3]率先提出以骨折及復位后內(nèi)側(cè)壁是否完整為股骨粗隆間骨折分型特點，I型和Ⅱ型為穩(wěn)定型骨折，而Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型均為不穩(wěn)定型骨折。Evans分型經(jīng)過Jensen改良而成為現(xiàn)在臨床診療工作中廣泛被使用的Jensen-Evans分型，此分型方式中由兩部分骨折形成的Ia型和Ib型都劃為穩(wěn)定型骨折，而由3部分骨折形成的Ⅱa型和Ⅱb型及出現(xiàn)4部分骨折形成的Ⅲ型都劃為不穩(wěn)定型骨折，此分型的方法主要的依據(jù)是由大小粗隆以及其他各部分的骨折嚴重程度所決定的，更適用于術(shù)前規(guī)劃[2]。美國創(chuàng)傷骨科學會(Orthopaedic Trauma Association, OTA)指出的OA分型是也是臨床上使用程度較為普遍的分型方式之一，此分型方式中A2.2亞型及以上的骨折類型都劃定為不穩(wěn)定型的骨折，此分型方式主要的分型依據(jù)是由骨折線的數(shù)量及方向所決定的，可作為臨床醫(yī)師治療指南[4]。再結(jié)合目前臨床中患者的實際情況，以上出現(xiàn)的各種分型的方法都會給臨床醫(yī)師在鑒別股骨粗隆間部位的骨折是否穩(wěn)定和制訂明確的診療方案提供寶貴建議[5]。本文對股骨粗隆間骨折的不同治療方式進行綜述，依據(jù)臨床中各種手術(shù)方式等優(yōu)缺點，為選擇手術(shù)方式提供指導意見。

1 髓外固定

1.1 DHS固定

此手術(shù)方式是早期針對股骨粗隆間骨折的髓外固定治療方式，DHS固定在1951年提出并應用于臨床，DHS固定的特點是髖螺釘比較粗大，機制是髖螺釘與鋼板交界處的滑動從而達到動靜力性的重復加壓。早期認識到DHS固定對股骨粗隆間骨折確實能達到預后的結(jié)果，只不過對于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折來說卻出現(xiàn)了固定無效的報道[6]。有些學者通過隨訪3個月后依據(jù)其疼痛、功能及影像學指標對接受DHS治療的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者數(shù)據(jù)對比，發(fā)現(xiàn)有大部分的患者獲得了滿意的治療效果[7]。

DHS手術(shù)操作簡單，價格便宜，對于外側(cè)皮質(zhì)好、骨密度好的患者可作為是穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折治療的選擇方式。但DHS抗旋轉(zhuǎn)差、易切釘，DHS固定不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折時應術(shù)前充分評估患者骨折情況，若股骨大粗隆外側(cè)壁不完整或后內(nèi)側(cè)股骨距粉碎，避免骨折畸形愈合和不愈合、固定失敗、肢體短縮、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的出現(xiàn)[8]。

1.2 Gottfried鋼板

Gottfried鋼板（經(jīng)皮加壓鋼板），使用2枚經(jīng)皮置入股骨頸和股骨頭的螺釘進行固定。這2枚螺釘在術(shù)中可提供加壓，同時在患者活動時可給予動力加壓。

使用經(jīng)皮加壓鋼板的患者的疼痛比使用加壓髓螺釘?shù)幕颊呙黠@減輕，能夠更好地負重。這些患者同樣在所有時間點活動時疼痛都較輕，但該差異在3個月時較明顯。經(jīng)皮加壓鋼板的其他優(yōu)勢包括：外側(cè)壁骨折風險較低、旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性增加[9]。最近，許多作者報道了使用Gottfried鋼板治療相對不穩(wěn)定的A3型骨折，但并沒有大規(guī)模的臨床病例。目前對這項技術(shù)沒有經(jīng)驗。加壓或動力髓螺釘是穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折治療的良好選擇（AO/OTA分型A1和大部分A2骨折）。外側(cè)壁的完整性是使用加壓髖螺釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折需要考慮的另一個問題[10]。

2 髓內(nèi)固定

2.1 Gamma釘固定

Gamma釘固定是較早期的針對股骨粗隆間骨折的髓內(nèi)固定方式，其兼具滑動髖螺釘和髓內(nèi)釘固定的優(yōu)勢。隨著Gamma釘技術(shù)的不斷更新?lián)Q代，目前為止已經(jīng)更新到了第三代，這種手術(shù)方式存在的優(yōu)點是術(shù)中的出血量較少、手術(shù)的切口較小、創(chuàng)傷較小、愈合較快等。Gamma釘?shù)募夹g(shù)對于治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折時的生物力學符合固定的原則[11]。有些學者對Gamma釘進行過一定的生物力學研究，發(fā)現(xiàn)Gamma釘存在的顯著效果是抗旋轉(zhuǎn)的方面，不過也會出現(xiàn)愈合期內(nèi)固定失效的不良風險[12]。

臨床中使用Gamma釘治療不穩(wěn)定型骨折時通過隨訪觀察，存在骨質(zhì)疏松的患者，拉力螺釘比較容易出現(xiàn)松動和移位。術(shù)中若骨折端復位不滿意也會出現(xiàn)螺釘?shù)奈恢弥踩胗姓`，從而導致內(nèi)固定的嚴重失效。所以很多研究者推斷出骨折的延遲愈合以及應力增加作為螺釘內(nèi)固定失敗的因素，并出現(xiàn)較為嚴重的后果[13-14]。

2.2 PFNA固定

股骨近端防旋髓內(nèi)釘（Proximal Femoral Nail Antirotation, PFNA）是在PFN基礎上更新。雖然PFN能達到療效，但可能會出現(xiàn)內(nèi)側(cè)塌陷、Z字效應、反方Z字效應、內(nèi)植物脫落等并發(fā)癥[15]，PFNA的優(yōu)點體現(xiàn)在螺旋刀片，螺旋刀片可以防止退釘，更符合生物力學，還能夠增加其對抗旋轉(zhuǎn)和對抗內(nèi)翻的作用，內(nèi)置時還能夠保留股骨頭的剩余量，加大了與股骨頭中松質(zhì)骨接觸的面積，因此加大了對旋轉(zhuǎn)的應力以及內(nèi)翻塌陷時的對抗作用，此治療方式出現(xiàn)的并發(fā)癥明顯降低[16-17]。

決定使用加壓髖螺釘或髓內(nèi)釘固定受多方面影取決于醫(yī)師的培訓和喜好、價格、患者及骨折型。髓內(nèi)釘?shù)闹С终哒J為，髓內(nèi)釘較加壓髖螺釘少發(fā)生短縮[18]。一項最近的研究顯示，小短縮出現(xiàn)在一組使用加壓髖打治療的穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折患者中；而類似出現(xiàn)在使用髓內(nèi)釘治療的不穩(wěn)型轉(zhuǎn)子間骨折中。該研究的目的并非是對比使用同器械治療的穩(wěn)定與不穩(wěn)定骨折的短縮情況，而是說明有經(jīng)驗的醫(yī)師能夠區(qū)別穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨，并且這些穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折能夠使用加壓髓螺釘定并獲得最小的短縮。在股骨頸骨折中，股骨強度縮短與功能下降間存在相關(guān)性，同樣的關(guān)聯(lián)也能存在于股骨轉(zhuǎn)子間骨折中。盡管在使用加壓融釘?shù)墓钦壑邪l(fā)現(xiàn)了更多短縮，但是其與功能下降關(guān)系并未明確[19]。

有一些文獻表明，特定骨折類型患者的功能可能受到內(nèi)植物選擇的影響。在一項Utrilla主持的隨機試驗中，在使用Gamma釘或加壓髖螺釘治療的65歲或以上的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者中功能結(jié)果總體上并無明顯差異，但是，當患者為不穩(wěn)定型骨折時，使用髓內(nèi)釘治療者行走能力在術(shù)后12個月比使用加壓髖螺釘治療者更好。有些研究比較了股骨近端髓內(nèi)釘和加壓髖螺釘在治療AOA3骨折的結(jié)果，手術(shù)后4個月與用加壓髖螺釘治療者相比，使用髓內(nèi)釘固定的患者的比例更大且恢復到了患者傷前的行走能力[20]。使用髓內(nèi)釘治療的患者的股骨頸短縮程度小于使用加壓髓螺釘治療者。

PFNA治療方式能夠解決不穩(wěn)定型骨折預后問題，對股骨頸松質(zhì)骨損傷少，還能夠抗松動、抗旋轉(zhuǎn)，是目前治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折療效較為滿意的一種手術(shù)方式。

2.3 InterTAN固定

InterTAN是新型的第四代髓內(nèi)釘，一套更新的髓內(nèi)釘裝置，使用2枚聯(lián)合的近端交鎖螺釘，允許術(shù)中線性加壓[21]。髓內(nèi)釘?shù)膸缀螛?gòu)型及聯(lián)合近端交鎖至少從理論上能夠提高骨折近段的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。有研究報道的使用該髓內(nèi)釘治療的患者進行了1年隨訪，無畸形愈合或不愈合，患者1年隨訪時已恢復到傷前功能狀態(tài)。盡管這項研究未報道股骨骨折，但其他學者報道了髓內(nèi)釘?shù)倪h端骨折，主要是使用短釘所致。該內(nèi)固定裝置的理論優(yōu)勢明顯，本研究使用其治療不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折獲得了良好的療效。Matre K等[22]報道了一項大型隨機對照試驗，對InterTAN（Smith & Nephew, MemphisTN）與滑動髖螺釘進行了比較。不幸的是，患者組異質(zhì)較大，42%的骨折是穩(wěn)定的OTA/AOA1骨折。只有20%的骨折為不穩(wěn)定OTA/AOA3骨折。轉(zhuǎn)子支撐板用于所有A3型骨折，伴有骨質(zhì)疏松的“A1”和“A2”型骨折考慮使用。兩組的結(jié)果相似，僅在患者早期固定后疼痛方面InterTAN組可能稍有優(yōu)勢。據(jù)作者報道，增加轉(zhuǎn)子支撐板并沒有阻止過度內(nèi)移所致的術(shù)后疼痛。

InterTAN 固定治療股骨粗隆間骨折成功的前提是術(shù)中骨折端需要解剖復位，且進針選擇的位置及方向至關(guān)重要，否則會出現(xiàn)皮質(zhì)磨損、固定不牢，有時會導致術(shù)中以及術(shù)后的醫(yī)源性的骨折，并且會出現(xiàn)翻修或出現(xiàn)內(nèi)翻畸形等術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥[23]。

3 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床上通常有4種手術(shù)方式，包括骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、非骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、混合型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工雙動股骨頭置換術(shù)。對于不能耐受長期臥床的高齡患者，進行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以提高不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者康復鍛煉水平。此手術(shù)方式很大程度上減少墜積性肺炎、壓瘡、深靜脈血栓等長期臥床的并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是股骨粗隆間骨折患者的翻修術(shù)式，此手術(shù)方式的缺點是術(shù)中的出血量較大、手術(shù)切口較大、手術(shù)創(chuàng)傷較大等，其優(yōu)點包括康復的周期時間較短、Harris髖關(guān)節(jié)評分顯著升高、術(shù)后相關(guān)的骨折并發(fā)癥較少等優(yōu)點[24-25]。

Chen JM等[26]為了比較分析髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和PFNA內(nèi)固定術(shù)治療老年性股骨粗隆間骨折的預后療效，對9篇相關(guān)的文獻進行了Meta分析，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對患者的預后療效較PFNA有優(yōu)勢。因此這種手術(shù)方式可以作為術(shù)前內(nèi)固定困難患者的主要方式。

4 結(jié)果與展望

不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折是高齡患者髖部骨折的常見類型，治療方式選擇不當會出現(xiàn)長時間臥床等相關(guān)并發(fā)癥，因此選擇合適的手術(shù)治療方式才能達到滿意的治療效果。

除了以上各種內(nèi)固定術(shù)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)方式外，目前一體式的雙皮質(zhì)螺釘內(nèi)固定術(shù)比相對傳統(tǒng)的Gamma釘以及防旋轉(zhuǎn)刀片的效果更加顯著。雖然ITN現(xiàn)在還在生物力學的研究階段，但多個力學的建模分析的結(jié)果都能夠分析出ITN的相對穩(wěn)定性和相對抗旋轉(zhuǎn)性更加完美，更有益于臨床患者[27-28]。

對于不穩(wěn)定型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折（包括A3骨折以及一些A2骨折），目前最佳的臨床治療方式就是使用髓內(nèi)釘固定。尤其是PFNA固定方式，是目前治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的金標準。PFNA髓內(nèi)釘較側(cè)方鋼板的理論優(yōu)勢在于其生物力學的改善（短力臂）、失血量減少、小切口、股骨頸短縮較少，又能夠加大螺釘?shù)目剐D(zhuǎn)作用，并能夠有效的降低骨折端的相對不穩(wěn)定性以及相對軸承端的分散性，所以骨量較少后骨質(zhì)質(zhì)量差的老年患者比較適合這種手術(shù)方式[29]。而目前臨床上新出現(xiàn)并使用的Iner-TAN髓內(nèi)釘是以PFNA為基礎并進行改進，已在臨床上用于治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，且預后良好，但是此手術(shù)方式在臨床上使用時間有限，樣本量小，混雜因素多，具體療效有待分析驗證[30]。

對于基礎疾病多的患者、比較嚴重的骨質(zhì)疏松患者或骨折類型比較嚴重的老年患者，一些學者都偏向選擇全髖關(guān)節(jié)、人工股骨頭置換術(shù)作為其主要手術(shù)方式，且是最佳手術(shù)方式[31]，有些研究結(jié)果顯示，相對髓內(nèi)固定術(shù)治療進行一定的比較，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)確實存在縮短了固定的時間、能夠較早下床活動，但這些學者給出的結(jié)果確實存在明顯的異質(zhì)性，其認為最大的原因是內(nèi)植物的強硬程度以及骨水泥型置換術(shù)與非骨水泥型置換術(shù)方式的不同，并且能夠造成髖關(guān)節(jié)置換術(shù)之間存在一定的差異[32]。

綜上所述，因此需要外科醫(yī)師熟練掌握各種手術(shù)方的優(yōu)缺點，在臨床診療過程中才能做到具體情況具體分析，才能夠選擇最好的手術(shù)方式讓患者得到最為滿意的療效。