肖月 張美琪 張雨燕 張翠翠 廖常菊 溫曉平 李佳

在如今復(fù)雜的醫(yī)療背景下，良好的溝通能力是臨床醫(yī)務(wù)工作者必須具備的核心技能[1]。醫(yī)護(hù)人員之間的溝通不暢容易造成患者的無意傷害[2]。為提高醫(yī)務(wù)人員之間的溝通有效性, 美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會提出進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的交接溝通, 可加強(qiáng)有效溝通[3]。中國醫(yī)院協(xié)會自2007年發(fā)布《患者安全目標(biāo)》以來，一直將“加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通”作為目標(biāo)之一[4]。Kaiser Permanente于20世紀(jì)90年代最先在醫(yī)療領(lǐng)域醫(yī)護(hù)間使用SBAR溝通模式。SBAR即Situation（現(xiàn)狀）、Background（背景）、Assessment（評估）、Recommendation（建議）的首字母縮寫，分別表示目前發(fā)生了什么、什么情況導(dǎo)致的、我認(rèn)為問題是什么、我們應(yīng)該如何去解決這個問題[5]。國內(nèi)外許多研究結(jié)果指出, SBAR溝通可提高醫(yī)護(hù)之間溝通效果、護(hù)理質(zhì)量以及護(hù)士自信心。從而減少或消除由于醫(yī)護(hù)之間的溝通遺漏而導(dǎo)致的患者安全隱患, 以減少不良事件的發(fā)生, 提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平[6-9]。近年來，國內(nèi)外研究者也將關(guān)于SBRA標(biāo)準(zhǔn)化溝通研究的熱門方向指向了護(hù)理臨床帶教、模擬教學(xué)等[10-12]。但目前對SBAR應(yīng)用于國內(nèi)外護(hù)生教學(xué)及臨床實踐中的效果還缺乏定量綜合評價。因此，本研究通過Meta分析方法，定量綜合評價SBAR應(yīng)用于國內(nèi)外護(hù)生教育的效果，為SBAR在國內(nèi)外護(hù)生教育中的應(yīng)用提供理論依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 文獻(xiàn)納入及排除條件

（1）研究類型：隨機(jī)對照試驗研究以及類實驗研究。

（2）研究對象：護(hù)理學(xué)生，包括在校以及臨床實習(xí)生。

（3）干預(yù)措施：對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，試驗組在傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上結(jié)合SBAR。

（4）結(jié)局指標(biāo)：①溝通清晰度。評估工具為Marshall等[13]研制、Cho[14]修訂的溝通清晰度量表。②交接信心。使用視覺模擬評分，得分范圍為0～10分。③評判性思維。評估工具為中文版加利福尼亞評判性思維能力量表（CTDI-CV）[15]。④臨床溝通能力。評估工具為楊芳宇[16]研制的臨床溝通能力測評量表，英文研究采用Hur[17]修訂的人際交往能力量表。

（5）排除條件：①無法獲取全文的研究；②無法提取數(shù)據(jù)的研究；③重復(fù)發(fā)表的研究；④綜述、會議論文；⑤質(zhì)量為C級的研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

通過計算機(jī)檢索電子數(shù)據(jù)庫，檢索時間范圍從各數(shù)據(jù)庫建庫至2023年2月。以“SBAR/標(biāo)準(zhǔn)化溝通/標(biāo)準(zhǔn)溝通模式/標(biāo)準(zhǔn)溝通模型、護(hù)生/護(hù)理學(xué)生/實習(xí)護(hù)生/實習(xí)護(hù)士、培訓(xùn)/帶教/教學(xué)/培養(yǎng)”為中文檢索詞，檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、重慶維普數(shù)據(jù)庫。以“SBAR/situationbackground-assessment-recommendation/standardized communication、Clinical Training/clinical practice/clinical learning/teach/education、Students，Nursing/Nursing Students/Pupil Nurses/Nurses, Pupil”為英文檢索詞，檢索Pubmed、Web of Science、Wiley Online Library、Cochrane Library、Embase數(shù)據(jù)庫。并對納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)以“滾雪球”方式進(jìn)行手動檢索。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

2名研究者獨立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，將檢索出的文獻(xiàn)一起導(dǎo)入NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，繼續(xù)閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，排除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)，再繼續(xù)進(jìn)一步仔細(xì)閱讀全文，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)確定最終文獻(xiàn)。2名研究者獨立進(jìn)行文獻(xiàn)資料提取，提取的內(nèi)容包括納入文獻(xiàn)的基本信息、研究對象、樣本量、干預(yù)措施、評價工具、結(jié)局指標(biāo)及相關(guān)數(shù)據(jù)。如果在提取過程中遇到分歧，則與第3名研究者進(jìn)行討論解決。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由2名研究者單獨對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價，其中對納入的隨機(jī)對照研究（RCT），按照 Cochrane Handbook（5.1.0）質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，對納入的類實驗研究，按照澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016）對類實驗性研究的真實性評價。若2名研究者對評價結(jié)果產(chǎn)生分歧，則與第3名研究者進(jìn)行討論解決。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用Rev Man 5.2軟件進(jìn)行Meta分析。當(dāng)采用同一量表收集定量資料時采用均方差（MD）合并效應(yīng)量，當(dāng)采用不同量表收集定量資料時采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差（SMD）合并效應(yīng)量。各效應(yīng)量均給出其點估計值和95%CI。對各研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，若異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P≥0.1，I2≤50%，則采用固定效應(yīng)模型；若異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P＜0.1，I2＞50%，則進(jìn)一步分析其異質(zhì)性來源，進(jìn)行敏感性分析和亞組分析，排除臨床異質(zhì)性后，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

對數(shù)據(jù)庫初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)1298篇（中文843篇，英文455篇），剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得文獻(xiàn)1028篇，閱讀文題及摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)918篇，獲得可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)110篇，進(jìn)一步閱讀全文，排除96篇文獻(xiàn)，最終納入14篇文獻(xiàn)[18-31]，其中9篇[23-31]為中文文獻(xiàn)，5篇[18-22]為英文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征（表1）

表1 納入納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價

納入的14篇文獻(xiàn)中包括6個RCT和8個類實驗研究，樣本量共1435名，干預(yù)組719名，對照組716例。納入的 RCT 研究質(zhì)量評價結(jié)果見表2,納入的類實驗研究質(zhì)量評價結(jié)果見表3。

表2 納入的6篇RCT文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

表3 納入的8篇類實驗研究文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

3 Meta分析結(jié)果

3.1 護(hù)生臨床溝通能力

6 篇文獻(xiàn)[20-21,23,27,29-30]比較了試驗組與對照組的護(hù)生臨床溝通能力，共667名護(hù)生。各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.02，I2=63%），排除臨床異質(zhì)性后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，與對照組相比，接受SBAR模式教學(xué)后，試驗組護(hù)生臨床溝通能力明顯提高（SMD=0.86，95%CI：0.59～1.14），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖2。

圖2 試驗組和對照組護(hù)生臨床溝通能力比較的森林圖

3.2 溝通清晰度

5篇文獻(xiàn)[18-19,21,26,28]比較了試驗組與對照組的護(hù)生溝通清晰度，共362名護(hù)生。各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性 （P=0.07，I2= 54%） ，排除臨床異質(zhì)性后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，與對照組相比，接受SBAR模式教學(xué)后，試驗組護(hù)生溝通清晰度水平顯著提升（MD=5.88，95%CI：4.67～7.10），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖3。

圖3 試驗組和對照組護(hù)生溝通清晰度比較的森林圖

3.3 交接信心

2篇文獻(xiàn)[18-19]比較了試驗組與對照組的護(hù)生交接信心，共143名護(hù)生。各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.90，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，與對照組相比，接受SBAR模式教學(xué)后，試驗組護(hù)生交接信心增強(qiáng)（MD=0.88，95%CI：0.32～1.44），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖4。

圖4 試驗組和對照組護(hù)生交接信心比較的森林圖

3.4 評判性思維

5篇文獻(xiàn)[22,24-25,29,31]比較了試驗組與對照組的護(hù)生評判性思維能力，共636名護(hù)生。各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.28，I2=22%） ，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，與對照組相比，接受SBAR模式教學(xué)后，試驗組護(hù)生評判性思維能力得到極大鍛煉（MD=17.23，95%CI：13.77～20.68），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖5。

圖5 試驗組和對照組護(hù)生評判性思維能力比較的森林圖

4 討論

4.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本次研究共納入14篇文獻(xiàn)，包括6個RCT研究和8個類試驗研究。8個類試驗研究的質(zhì)量均較好，僅2個研究未說明實驗組與對照組對的組間基線情況，1個研究采用自身前后對照，未設(shè)立對照組。6個RCT質(zhì)量等級均為B級，均未說明是否分配隱藏及是否采用盲法。其中5個研究雖未采用盲法，但系統(tǒng)評價員對結(jié)局指標(biāo)的判斷不太可能受到缺乏盲法的影響；但另1個研究的結(jié)局指標(biāo)的判斷可能受到缺乏盲法的影響，因此有產(chǎn)生測量偏倚的可能。由于開放的教育環(huán)境可能導(dǎo)致干擾因素較多，故在護(hù)理教育方面很難做出高質(zhì)量的RCT研究。

4.2 SBAR模式教學(xué)可提高護(hù)生臨床溝通能力

本研究結(jié)果表明，通過SBAR模式教學(xué)培訓(xùn)，有利于護(hù)生溝通技能的培養(yǎng)，提高護(hù)生臨床溝通能力。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn), 有1/3的護(hù)生存在語言表達(dá)能力不強(qiáng)的問題, 所有護(hù)生在實習(xí)階段都發(fā)生過與患者溝通不暢的問題[32]。溝通能力是護(hù)士的基本能力之一，它對提供高質(zhì)量醫(yī)療保健服務(wù)非常重要[33]。護(hù)士和醫(yī)生之間的溝通不良會導(dǎo)致患者的傷害和死亡，并威脅患者安全[34]。此外，眾多研究表明，護(hù)理學(xué)生無法正確報告患者的情況，護(hù)理學(xué)生面臨著帶教老師單方面指導(dǎo)、護(hù)士忽視、無法理解醫(yī)學(xué)術(shù)語，以及缺乏影響溝通能力的培訓(xùn)經(jīng)驗[35]。這些問題是影響學(xué)生與醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的因素[36]，導(dǎo)致護(hù)理學(xué)生壓力很大[37]。因此，學(xué)生需要接受教育，以提高他們適當(dāng)?shù)貍鬟_(dá)從不同患者收集的數(shù)據(jù)給醫(yī)務(wù)人員的能力。臨床培訓(xùn)教育在獲得溝通能力中發(fā)揮著重要作用，因為學(xué)生需要通過將在學(xué)校學(xué)習(xí)的知識應(yīng)用到實際實踐中來鞏固知識的培訓(xùn)。因此，必須教育學(xué)生提高他們的溝通能力，以便他們能夠有效地溝通。SBAR溝通模式作為一種標(biāo)準(zhǔn)化的溝通方式，基于案例的SBAR模擬教學(xué)被認(rèn)為是一種有效的學(xué)習(xí)策略，通過訓(xùn)練可大大提高護(hù)生的溝通效率、節(jié)省溝通時間[38]。在之前的一項研究中，發(fā)現(xiàn)SBAR溝通模式使護(hù)理專業(yè)的學(xué)生能夠在快速和簡潔地傳遞信息的緊急情況下準(zhǔn)確地與醫(yī)療團(tuán)隊進(jìn)行溝通[34]。溝通順暢也有利于護(hù)理工作開展的更加得心應(yīng)手，這對構(gòu)建良好的師生關(guān)系與護(hù)患關(guān)系有著積極作用。另外，所有納入研究中有6篇文獻(xiàn)報告了護(hù)生臨床溝通能力效果，且對于溝通能力的評價指標(biāo)存在一定的異質(zhì)性，可能是由于在對護(hù)生進(jìn)行SBAR溝通模式帶教過程中,此模式對護(hù)生的能力要求較高，本研究中眾多護(hù)生來自不同國家、城市、學(xué)校，社會經(jīng)濟(jì)、教育發(fā)展水平存在一定的差距，不同學(xué)歷層次的護(hù)生對信息資料的收集、處理能力也各不相同， 故對SBAR溝通模式的掌握程度存在差異, 這就有可能導(dǎo)致納入研究的分析結(jié)果存在一定性的偏倚。

4.3 SBAR模式教學(xué)可提升護(hù)生溝通清晰度

本研究結(jié)果表明，通過SBAR模式教學(xué)培訓(xùn)能有效提升護(hù)生溝通清晰度。溝通清晰度反映溝通質(zhì)量，是指信息傳遞的準(zhǔn)確性和對信息的理解度[39]。溝通清晰度質(zhì)量越高，表明溝通內(nèi)容更完整，信息也得到了更為準(zhǔn)確的傳遞[40]。通過SBAR溝通方式培訓(xùn)，護(hù)生從與患者溝通中了解到患者的疑問和想法，可以更全面地收集相關(guān)信息，有助于其發(fā)現(xiàn)并提出護(hù)理問題。護(hù)生在帶教老師引導(dǎo)下，結(jié)合病例對自己提出的護(hù)理問題按輕重緩急進(jìn)行排序，鍛煉了護(hù)生對匯報重點的理解力和把握，同時也提升了護(hù)生溝通質(zhì)量。另外，所有納入研究中有5篇文獻(xiàn)報告了護(hù)生溝通清晰度效果，且對于溝通清晰度的評價指標(biāo)存在一定的異質(zhì)性，可能是因為護(hù)生溝通能力的培養(yǎng)離不開老師的指導(dǎo)。此模式不僅要求護(hù)生，更對老師的能力提出了更高的要求，本研究中的帶教老師來自不同醫(yī)院、學(xué)校，老師的帶教水平及自身性格、能力也存在不同， 故對護(hù)生溝通匯報內(nèi)容的指導(dǎo)作用存在差異, 這就導(dǎo)致了護(hù)生的溝通清晰度水平存在差異。

4.4 SBAR模式教學(xué)可增強(qiáng)護(hù)生交接信心

無論是對于在校護(hù)生還是剛進(jìn)入臨床環(huán)境的新護(hù)士而言，適應(yīng)臨床實踐非常重要[41]。本研究Meta分析結(jié)果顯示，與對照組相比，試驗組接受SBAR模式教學(xué)后交接信心得分增加，提示SBAR模式教學(xué)可增強(qiáng)護(hù)生交接信心。在臨床中，缺乏臨床經(jīng)驗的護(hù)理學(xué)生很難明確決定患者當(dāng)前所需的治療并向其他醫(yī)療專業(yè)人員做出良好的溝通建議[42]。采用角色扮演的方式，可以讓護(hù)生將SBAR溝通融入到真實的臨床情景中，在SBAR的引導(dǎo)下，護(hù)生需要確定患者的癥狀、生命體征、檢查結(jié)果以及評估藥物療效等，故在此過程中，學(xué)生的專業(yè)知識和自我信心均有明顯改善。

4.5 SBAR模式教學(xué)能提升護(hù)生評判性思維能力

本研究結(jié)果顯示，SBAR模式教學(xué)優(yōu)于傳統(tǒng)模式教學(xué)，能有效提升護(hù)生的評判性思維能力。評判性思維能力在臨床決策中起著決定性的作用，是護(hù)理人員必備的素質(zhì)，也是護(hù)士的核心專業(yè)能力[43-44]。隨著社會進(jìn)步和學(xué)科發(fā)展，護(hù)理工作領(lǐng)域和范圍也在不斷地拓展，我國醫(yī)療護(hù)理環(huán)境的復(fù)雜化，患者的嚴(yán)重程度也越來越嚴(yán)重，因此迫切需要具有更多實用技能的新護(hù)士。這就使臨床護(hù)理人員當(dāng)前面臨著巨大的挑戰(zhàn)，掌握評判性思維這也為護(hù)理人員應(yīng)對挑戰(zhàn)提供了一種判斷思維能力。SBAR模式教學(xué)是一種通過模擬臨床情境并采用結(jié)構(gòu)化的報告方式來幫助學(xué)生自己解決問題的方法，學(xué)生通過解決面臨的問題經(jīng)歷了溝通過程和最終得到臨床推論，他們的批判性思維能力通過這個過程得到提高。

5 小結(jié)

本研究分析了SBAR在針對護(hù)生護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用效果，應(yīng)用的模式包括情境模擬教學(xué)、床旁教學(xué)、角色扮演模擬等，研究結(jié)果提示這些SBAR模式教學(xué)可以提高護(hù)生的臨床溝通能力、提高溝通清晰度，并能增強(qiáng)護(hù)生交接信心、提升其評判性思維能力，優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式。本研究為SBAR模式教學(xué)的推廣尤其是在護(hù)理大專生、本科生階段的推廣提供了一定的依據(jù)。但本研究僅納入公開發(fā)表的中英文語言的文獻(xiàn)，故可能存在語言偏倚。對于同一結(jié)局指標(biāo)有的采用了不同的量表進(jìn)行評價，因此對于結(jié)果的可靠性有一定影響。