余小冬 位春巍 林小永

Pilon骨折是脛骨遠(yuǎn)端累及負(fù)重關(guān)節(jié)面和干骺端的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，患病率占脛骨骨折的5%～7%，占下肢骨折的1%[1]。脛骨遠(yuǎn)端是血液供應(yīng)薄弱的三大部位之一，一旦受傷后愈合差，并發(fā)癥多，Pilon骨折往往伴隨踝關(guān)節(jié)軟組織損傷，傷后踝關(guān)節(jié)不同程度腫脹，軟組織極易壞死，因此軟組織的早期處理也是治療的重中之重。高能量的Pilon骨折不但傷后患處常腫脹明顯，甚至極易發(fā)生張力性水皰[2]。臨床通過低溫沖擊療法可減輕Pilon骨折后早期腫脹，消腫效果優(yōu)于傳統(tǒng)療法冰袋冷敷患處，在Pilon骨折治療的過程中配合有效的護(hù)理干預(yù)，可減少并發(fā)癥的發(fā)生率，加快骨折愈合的康復(fù)時間，幫助患者取得良好的預(yù)后效果。本研究對Pilon骨折患者運用低溫沖擊療法聯(lián)合整體護(hù)理干預(yù)，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年3月—2022年3月中山市中醫(yī)院骨二科收治的符合Pilon骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者60例作為研究對象。納入條件：①符合 Pilon 骨折Rüedi-AllgowerⅡ型、Ⅲ型的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]，均為單側(cè)骨折；②均為擇期手術(shù)；③均為閉合性 Pilon 骨折；④年齡18～60歲；⑤意識清楚，配合治療及護(hù)理；⑥經(jīng)周徑測量患肢足踝部均有不同程度腫脹。排除條件：①多發(fā)損傷、多處骨折、開放性骨折；②合并顱腦及內(nèi)臟器官損傷；③從受傷到入院的時間＞48 h；④合并糖尿病等慢性基礎(chǔ)疾病史；⑤既往有踝關(guān)節(jié)損傷病史。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對照組，每組30例。對照組中男13例，女17例；年齡26～58歲，平均39.41±4.27歲；左側(cè)骨折16例，右側(cè)骨折14例。觀察組中男14例，女16例；年齡27～59歲，平均40.26±5.55歲；左側(cè)骨折15例，右側(cè)骨折15例。兩組患者性別、年齡、骨折側(cè)別的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理方法，患肢予軟枕墊高，告知患肢冰袋冷敷的作用、用法，冰袋冷敷每天4次，每次30 min。對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)及體位指導(dǎo)，對其進(jìn)行飲食護(hù)理及環(huán)境護(hù)理。

1.2.2 觀察組 予以低溫沖擊療法聯(lián)合整體護(hù)理干預(yù)，方法如下。

（1）低溫沖擊療法：患者在Pilon骨折后24 h內(nèi)進(jìn)行低溫沖擊療法[5-6]，在圍繞骨折部周圍腫脹處進(jìn)行噴射，操作要求及方法：①向患者詳細(xì)介紹低溫沖擊療法對骨折后治療消腫的重要性、具體方法、治療時間、不良反應(yīng)等。②統(tǒng)一由經(jīng)過培訓(xùn)合格的理療師進(jìn)行操作，將氣體噴射槍置于距離骨折端區(qū)域6～8 cm處，從遠(yuǎn)心端到近心端順序噴射CO2氣體3～5次（以皮膚表面上均勻噴一層薄薄的白霜為準(zhǔn)，患者感覺清涼舒適即可，避免噴灑過厚引起凍傷）。骨折端周圍皮膚腫脹的部位也要進(jìn)行噴射；③由遠(yuǎn)心端向近心端沿著鄰近的淋巴回流走向進(jìn)行噴射；④骨折端區(qū)域治療時間30 s內(nèi)，骨折部周邊腫脹處治療時間15 s內(nèi)，沿淋巴回流走向15 s內(nèi)。每次總噴射時間約為 1 min，每4 h 治療1次，每天4次。共治療5 d。

（2）整體護(hù)理干預(yù)模式：①科室組建脛骨骨折專科護(hù)理團(tuán)隊，由1名資深護(hù)理組長、2～3名責(zé)任護(hù)士組成，組長帶領(lǐng)組員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)Pilon骨折病種?？浦R內(nèi)容。②入院當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行入院評估，了解患者受傷情況、年齡等基本情況，團(tuán)隊經(jīng)過頭腦風(fēng)暴式討論并制訂個體化方案對患者實施整體護(hù)理，包括心理疏導(dǎo)，告知其治療目的，加強對低溫沖擊療法的認(rèn)識，治療中提高配合度，加深對疾病認(rèn)識，增加戰(zhàn)勝疾病信心。③入院第2天發(fā)放?？茖２〉慕】凳謨?、電視設(shè)置定時播放健康宣教微視頻等方式對患者進(jìn)行床邊指導(dǎo)，告知患者患處腫脹嚴(yán)重對骨折愈合的影響，以及促進(jìn)患處軟組組消腫的作用、重要性等，告知患者絕對臥床休息，對Pilon骨折患者實施骨牽引護(hù)理，觀察患肢遠(yuǎn)端血運及牽引針口傷口滲血情況，加強觀察踝關(guān)節(jié)軟組織皮膚血運、皮膚顏色、溫度及腫脹情況[7-8]，牽引期間注意牽引繩的松緊度，牽引法碼的重量適中，避免隨意增減，以防影響牽引效果。④功能訓(xùn)練。制訂個性化康復(fù)計劃，抬高患肢并予軟枕墊高20～30 cm促進(jìn)消腫，告知患者早期功能鍛煉達(dá)到消腫的重要性，盡早進(jìn)行患肢足趾關(guān)節(jié)屈伸及股四頭肌舒縮鍛煉，每日3次，每次10～15 min，訓(xùn)練時注意力道。⑤每次進(jìn)行低溫沖擊治療結(jié)束后詢問患者的感覺，如有不適及時告知醫(yī)護(hù)人員。鼓勵患者同室友之間建立互相鼓勵互相支持的關(guān)系，積極配合治療。⑥鼓勵患者說出疼痛感覺，為患者進(jìn)行疼痛程度評估，對不同疼痛分級進(jìn)行相對應(yīng)的處理方法，讓患者住院全程感覺舒適，營造無痛病房。⑦協(xié)助患者做好各種生活護(hù)理，使其增強信心，消除顧慮，護(hù)理團(tuán)隊負(fù)責(zé)跟蹤、加強對患者住院治療進(jìn)程的了解，定時開展討論，更為細(xì)致提供護(hù)理服務(wù)。護(hù)理團(tuán)隊組長及時與主管醫(yī)生溝通，反映患者患肢腫脹情況。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）腫脹程度：每日8:00觀察患者患肢腫脹程度。腫脹程度評分標(biāo)準(zhǔn)[9]：I度：少許腫脹，可見皮紋，記1分。II度：腫脹更為明顯，皮紋消失，但未出現(xiàn)水泡，記2分。III度：嚴(yán)重腫脹，可見大小不等水泡，肢端血運可，記3分。

（2）疼痛評分： 采用視覺模擬疼痛評分法（VAS）進(jìn)行評定[10]，指定評分尺，尺上有刻度10 cm 的橫線上分值從0（無痛）到10（最痛）。根據(jù)患者疼痛分為：0無疼痛（0分）；輕度疼痛能忍受（1～3分） ；疼痛影響睡眠，漸強烈的疼痛（4～6分）；疼痛劇烈難忍，痛苦面容，必需使用止痛藥緩解（7～10分）。

（3）腫脹值：采用卷尺測量患者患側(cè)、健側(cè)相同部位周徑，測量內(nèi)外踝連線周徑，腫脹值（mm）= 患側(cè)周徑-健側(cè)周徑。

（4）平均住院天數(shù)： 統(tǒng)計兩組患者從住院到出院的天數(shù)。

（5）并發(fā)癥發(fā)生率： 并發(fā)癥包括圍手術(shù)期出現(xiàn)深靜脈血栓（包括肌間靜脈血栓）、切口愈合不良、張力性水泡、切口感染。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后患肢腫脹程度、腫脹值比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者患肢腫脹程度、腫脹值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)5 d后，兩組患者患肢腫脹程度、腫脹值均降低，但觀察組均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后患肢腫脹程度、腫脹值比較

2.2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后VAS評分比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者VAS評分的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)5 d后，兩組患者VAS評分均降低，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后VAS評分比較（分）

2.3 兩組患者平均住院天數(shù)比較

護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的平均住院天數(shù)短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者平均住院天數(shù)比較（d）

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

Pilon 骨折是由于垂直暴力合并或不合并扭轉(zhuǎn)暴力所導(dǎo)致的骨折，常表現(xiàn)為脛骨干骺端壓縮、關(guān)節(jié)面粉碎，因脛骨遠(yuǎn)端軟組織薄弱，受傷后患者容易出現(xiàn)軟組織腫脹，甚至出現(xiàn)張力性水泡，致使等候手術(shù)的時間較長，延長患者臥床時間，易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，增加手術(shù)難度以及手術(shù)風(fēng)險，術(shù)后難以估算的并發(fā)癥較多，處理起來相當(dāng)棘手。Pilon 骨折發(fā)生后的24～72 h為腫脹高峰期，等待手術(shù)期間，由于患肢制動及骨折導(dǎo)致的肢體疼痛明顯，肢體不能進(jìn)行正常活動，局部血液循環(huán)迅速降至緩慢，肢體腫脹更為明顯，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此Pilon骨折是眾多骨科醫(yī)生要面對的難題，雖然治療方法通常是切開復(fù)位內(nèi)固定為主，但是骨折后手術(shù)決定的方式及時機需要看踝關(guān)節(jié)軟組織消腫情況，待軟組織腫脹消退后方可進(jìn)行手術(shù)。因此，骨折早期軟組織消腫的處理是重中之重，臨床研究顯示，Pilon骨折術(shù)后并發(fā)癥及患者預(yù)后均與骨折后早期腫脹效果密切相關(guān)。因此，積極減輕Pilon骨折患者傷后早期腫脹有利于手術(shù)治療，改善患者預(yù)后情況[11]。

我科引進(jìn)一臺低溫沖擊鎮(zhèn)痛儀，是采用新的神經(jīng)性低溫刺激技術(shù)，低溫沖擊療法通過噴槍噴射出高壓（50 bar）超低溫（-78 ℃）的二氧化碳，直接作用于骨折端腫脹部位，形成干冰微晶，干冰升華帶走大量熱量，使皮膚溫度在極短時間內(nèi)從32 ℃驟降至4 ℃以下[12]。同時皮膚上的溫度覺、痛覺、壓力覺、觸覺感受器通過神經(jīng)傳導(dǎo)到大腦皮層，大腦中樞產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，引起血管舒縮產(chǎn)生熱沖擊效應(yīng)，血管通透性恢復(fù)，加速淋巴回流，使?jié)B出液被再吸收并通過靜脈和淋巴系統(tǒng)移除[13]；且低溫沖擊療法使神經(jīng)肌肉的化學(xué)物質(zhì)傳遞減慢，神經(jīng)元活動減少，降低肌肉生物電的形成，減少肌肉收縮，最終達(dá)到鎮(zhèn)痛、消腫、抗炎、肌松的治療效果[14]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者的基線資料以及治療前腫脹程度、VAS評分、腫脹值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后5 d，觀察組患者的腫脹程度、VAS評分、腫脹值均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；治療后患者的平均住院天數(shù)短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明低溫沖擊療法通過噴槍噴射出特殊研制的二氧化碳直接作用于治療區(qū)域，能迅速透過皮膚發(fā)揮作用，有效減輕Pilon骨折后腫脹程度，進(jìn)而減輕疼痛[15-16]，在肢體骨折治療的過程中緊密配合有效的整體護(hù)理干預(yù)，為患者制訂個性化整體護(hù)理方案，對其全面評估，加強溝通做好心理護(hù)理、臨床個性化觀察、疼痛護(hù)理、加強體位護(hù)理、骨牽引護(hù)理、詳細(xì)的健康教育、有效的治療手段等方法提高肢體骨折療效，減輕軟組織的腫脹、疼痛，可達(dá)到術(shù)后盡早康復(fù)的目的，能夠有效縮短患者住院時間、加速床位周轉(zhuǎn)、減輕患者疼痛、提高患者生活質(zhì)量[17-18]。整體護(hù)理干預(yù)模式不僅關(guān)注疾病本身，還將護(hù)理重點放在心理、物理、環(huán)境等不利于疾病恢復(fù)的因素上，以患者為中心，滿足其精神、社會、心理、生理等多方面需求[19]。整體護(hù)理干預(yù)模式可以幫助患者提升心理對抗焦慮承受能力，提高患者治療依從性，避免不利因素影響患者骨折術(shù)后恢復(fù)。開展科學(xué)、有效的護(hù)理措施是保障治療效果的關(guān)鍵[20]。整體護(hù)理模式通過對人、物、環(huán)境、管理進(jìn)行有機結(jié)合，配合運用多元化健康教育方式，有利于患者及家屬主動配合治療和護(hù)理工作，進(jìn)而提高護(hù)理滿意度。

綜上所述，低溫沖擊療法聯(lián)合整體護(hù)理干預(yù)可減輕Pilon骨折患者軟組織的腫脹和疼痛程度，提高患者對骨折康復(fù)護(hù)理的深刻認(rèn)識，減少了并發(fā)癥發(fā)生率，加快了手術(shù)進(jìn)程，縮短住院天數(shù)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力，且操作簡單、有效、安全、舒適。本研究尚存在樣本量小、隨訪時間短、缺乏長期療效評價等不足，且未能揭示具體機制,今后需增加樣本量，延長觀察時間，以驗證本研究結(jié)論的可靠性。