基于宮廷醫(yī)學探討張京春教授治療心悸的用藥經驗

楊玉霞,張京春

心悸是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感,西方醫(yī)學認為心悸發(fā)生誘因可以有心率快慢不等、心律不齊、心肌收縮力增強或者減弱等,在治療方面,西藥雖然具有改變心臟頻率或節(jié)律的作用,但是并不能增加病人的生存率,可能會增加病死率[1]。在傳統醫(yī)學方面無心律失常病名,但臨床上大多將心律失常歸屬于心悸、怔忡、胸痹、心痛、真心痛等一類病證范疇,歷代中醫(yī)藥治療效果顯著。

宮廷醫(yī)學隸屬于傳統醫(yī)學,是研究宮廷內醫(yī)事制度和醫(yī)療技術的醫(yī)學,聚集了歷代優(yōu)秀中醫(yī)學家的智慧,代表著中醫(yī)藥發(fā)展過程中最先進的理論和技法[2]。狹義的御醫(yī)是專指太醫(yī)院的一個官名,而廣義的御醫(yī),則包括太醫(yī)院所有醫(yī)官及應召進宮的民間醫(yī)生等,宮廷醫(yī)學在中國醫(yī)學史上占有重要地位,始終代表著各個朝代醫(yī)學發(fā)展的最高水平。

張京春教授是著名中醫(yī)藥專家陳可冀學術經驗傳承博士后,從事心血管病的中醫(yī)、中西醫(yī)結合臨床診療、科研、教學工作30余年,致力于宮廷醫(yī)學理論數據整理和挖掘[3],結合臨床工作實踐,張京春教授對心悸的診治有獨到的見解。

1 心悸病名淵源

漢代張仲景在《傷寒論》及《金匱要略》中以驚悸、心動悸、心下悸等為病證名,認為其主要病因有驚擾、水飲、虛損及汗后受邪等,記載了心悸時表現的結、代、促脈及其區(qū)別,提出了基本治則及炙甘草湯等治療心悸的常用方劑。清代吳謙《醫(yī)宗金鑒》中論述心悸病因,宗仲景之論,認為其主要病因有驚擾、水飲、虛損及汗后受邪等,認為陽虛水停可為心悸病因?，F代中醫(yī)將其統稱為“心悸(病)”,相當于西醫(yī)內科的心律失常、神經官能癥等具有心臟癥狀的疾病。

2 病因病機

隋太醫(yī)令巢元方《諸病源候論》謂:“悸者,動也,謂心下悸動也”。歸納心悸病因病機,主要包括心虛風乘、勞傷血脈、水氣乘心、膽氣虛怯、腳氣、金瘡等方面,且尤重心虛風乘的病機。《諸病源候論》記載:“風驚悸者,由體虛,風邪傷于心經也”。同時,亦認識到病家體虛勞倦耗損心血,如虛勞、房勞、產勞三者為心悸的重要病因[4]。因其證候表現有輕重緩急之分,癥狀常常突發(fā)突止,似風之善行數變,故被納入風病諸候。

孫思邈在藥局十六年完成的《千金要方》卷十三“心臟方”、卷十四“小腸腑方”,所論之心悸證候特點多表現為虛實夾雜,其中虛者包括氣血陰陽虧虛,心失所養(yǎng);實則包括外感之風邪,內生之痰飲,心脈不暢;心肺同居膈上,肺主氣,心主血,而肺有助心行血之功。若肺氣郁閉,心陽不得布散,行血不利,或生痰飲、或稱血瘀,均可致悸。其方藥特色,尤善使用風藥,同時組方配伍,注重調理脾肺。

外臺是宮中藏書之處。《外臺秘要·卷第十五·風邪方八首》言明風邪之侵入人體,比先由人之“臟腑內損、血氣外虛”,而后始有風邪乘虛侵襲,擾亂心神,故除見心悸外,常伴情志異常癥狀。心悸相關內容散在分布于書中各卷,總結病機為風盛擾心、寒熱不調、水氣沖心、情志過急四大方面,每一病機都有相應方劑。

官修《太平圣惠方》中論述了膽實熱、膽虛冷、心實熱、心氣虛等五臟虛實導致心悸的病因病機,且首次提出風虛合邪、傷寒后邪熱乘心亦可致悸,《太平圣惠方》載:“夫體虛之人,腠理疏泄,風邪外傷,搏于血脈,入于手少陰之經”,“夫傷寒后虛損,心氣不足,致多驚悸,此由邪熱乘于心也,病性屬本虛標實,而以本虛為主”?！短交菝窈蛣┚址健氛撝涡募聜戎赜诒咎撝C,如心氣不足、心腎虧虛、虛勞客熱、五臟不足等,其標實則主要為風邪、熱邪、痰壅、氣滯等[3]。

3 治法方藥

《千金方》認為心氣不足是心悸發(fā)生的核心基礎,心氣不足則易生心陽不足,陽不足則生內寒,用藥兼顧氣血陰陽平衡,故《千金方》治心悸時常用滋陰養(yǎng)血、寧心重鎮(zhèn)之品。對于痰飲無以溫化者,多用化痰利水之藥,配合溫里散寒藥物溫化痰飲?！肚Ы鹨健ぞ硎男∧c腑方》記載了運用風藥治療心悸方23首,不僅在于驅除風邪,更有運用風藥引經報使、調暢氣機、祛風除濕、開郁散結、佐藥助勢的特點,增強臨床治療心悸療效。

《外臺秘要》用藥基于《金匱要略》《傷寒論》等,認為風邪乘虛擾亂心神,常伴情志異常,常用方劑有安神定志方、五石鎮(zhèn)心丸及鎮(zhèn)心湯方。此類組方有補虛之人參、黃芪、地黃,有鎮(zhèn)心安神、息除內風之石英、龍齒、牛黃,有養(yǎng)心安神之遠志、茯苓等藥物,寓仲景炙甘草湯之意。《太平惠民和劑局方》論心悸病性為本虛標實,治諸虛之預知子丸方藥組成中,預知子疏肝理氣,人參、山藥健脾益腎,黃精滋陰補血,茯神、遠志養(yǎng)心安神,朱砂鎮(zhèn)心安神,諸藥配伍補心氣之不足,安心神之不定,疏情志之煩郁。由此可知治療心悸注重扶正祛邪、養(yǎng)心安神。

張京春教授及其團隊根據數據分析結合臨床實踐,認為論治心悸,應以從肝論治為治療大法,輔以安神定悸,重視補虛、安神兩方面[5]。張京春教授認為心悸病由肝失疏泄,應治肝為先,臨證強調從肝論治,常用疏肝、調肝、平肝、鎮(zhèn)肝、柔肝、養(yǎng)肝等法治肝[6];安神分為養(yǎng)心安神和重鎮(zhèn)安神,二者常配合使用,養(yǎng)鎮(zhèn)結合,同時不忘痰火擾心、氣機阻滯等方面的因素。張京春教授非常重視祛除風邪。這是因為外風為六淫之首,易襲陽位,心屬陽臟,外風侵襲,易入于心;內風多因臟腑陰陽失調、陽氣亢逆而形成風氣內動的病理狀態(tài)?！皟蕊L,乃身中陽氣之變動”,陽氣亢逆化生風邪,擾亂心神亦可見心中悸動不安;肝陽化風、肝熱生風、陰虛風動、血虛生風均可致使內風動搖心神,出現心動過速的情況?！端貑枴わL論》曰:“故風者,百病之長也,至其變化,乃為他病也,無常方,然致有風氣也”。在臨床中張京春教授常用藥方是四逆散、天麻鉤藤飲、炙甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。

四逆散為疏肝解郁的基礎方,出自《傷寒論》第318條:“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之”,方后注:“悸者,加桂枝五分”,表明以四逆散治療心悸古已有之。張京春教授對于上班族的心悸病人常在四逆散的基礎上加用理氣活血的元胡和入心、肝經而疏肝郁、通心陽的白蒺藜,再配以藥對甘松和元胡,效果突出。

天麻鉤藤飲為治肝陽上亢型高血壓的代表方劑,張京春教授常用其治療心律失常合并高血壓,認為肝陽偏亢,化熱生風,擾動心神而致心悸、失眠,故用藥平肝息風、清熱安神、補益肝腎。在天麻、鉤藤用藥基礎上,常常輔以少量全蝎、防風等祛風藥物。

炙甘草湯出自《傷寒論》,具有氣血雙補、益氣滋陰、通陽復脈的功效。其證是由陰血不足、陽氣不振所致。治宜滋心陰,養(yǎng)心血,益心氣,溫心陽,以復脈定悸。張京春教授常用炙甘草、黨參補虛益氣,生地、白芍、麥冬滋陰養(yǎng)血,桂枝溫通心陽?，F代常用炙甘草湯加減治療功能性心律失常、期前收縮、冠心病、風濕性心臟病、病毒性心肌炎、甲狀腺功能亢進等有心悸、氣短、脈結代等屬陰血不足、陽氣虛弱者[7-8]。

《傷寒論·太陽病脈證并治》記載:“火逆下之,因燒針煩躁者,桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”。現代臨床用桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療心陽不振型心律失常較為普遍。方中主藥桂枝扶助心陽,炙甘草補中益氣,兼補心氣;輔以龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神,收斂固澀,以鎮(zhèn)潛浮越之心神而斂汗。諸藥合用,共奏溫通心陽、重鎮(zhèn)安神之功效。在臨床使用中張京春教授對于心陽不振病人會加用仙鶴草益氣補虛,補心腎不足而不助火,甘松-仙鶴草藥對中多種活性成分可通過多靶點、多通路的干預,發(fā)揮調節(jié)心肌離子通道、抗炎癥、抗氧化應激等作用以治療室性期前收縮,同時還可通過抑制單胺氧化酶活性、抗神經損傷等改善抑郁、焦慮相關癥狀[9]

張京春教授治療心悸最常用藥物分類為補虛、理氣、安神、祛風藥,其中甘松-延胡索為張京春教授臨證常用的行氣解郁藥對,甘松性甘、溫,能開郁醒脾、理氣止痛,延胡索性辛溫,亦能理氣止痛。多項研究表明,甘松、延胡索均有中樞抑制、抗心律失常、抗心肌缺血等作用[10-12]。甘松-延胡索組方是基于多成分、多靶點、多通路治療心房顫動[13]。甘松主要藥理學作用還有提高心肌耐缺氧能力、抗抑郁、鎮(zhèn)靜等[14]?，F代藥理學研究表明,甘松、延胡索等可通過調節(jié)多種心肌細胞膜離子通道發(fā)揮抗心律失常作用[12]。祛風藥在心悸治療中亦使用頻繁。張京春教授認為風主躁動,與心悸時作時止、驚慌不安之象類似。如白芍養(yǎng)血柔肝息風,天麻平肝息風止痙,炒蒺藜平肝活血息風,全蝎搜風通絡止痙。蟲類藥物不僅具有活血化瘀之功效,而且功善走竄疏利、通經達絡、搜風止悸,驅除伏于心絡之風邪。在治療心律失常的過程中應辨證加用地龍、全蝎、蜈蚣、水蛭等蟲類藥物以搜風通絡,可明顯提高臨床療效。現代藥理研究表明,蟲類藥具有良好的抗血小板聚集、改善血液流變學、保護血管內皮、降血脂等作用,故在治療心律失常藥物中使用祛風藥,息風止痙而定悸[15-16]。

張京春教授傳承宮廷醫(yī)學思想,自擬調肝益氣定悸方,從肝論治,兼顧益氣、安神、祛風以定悸。其所創(chuàng)調肝益氣定悸方,由甘松、仙鶴草、延胡索、黨參、炙甘草、酸棗仁、煅牡蠣等藥物組成。其中甘松行肝脾之經,入心經,具有止悸安神定志的功效;仙鶴草歸心、肝經,益氣補虛而不助火。黨參補虛益氣,延胡索活血化瘀、開郁散滯,酸棗仁養(yǎng)肝寧心、平肝安神,煅牡蠣鎮(zhèn)驚安神。全方清心、養(yǎng)肝并用,共奏調肝之治,加以益氣扶正,標本兼顧,共奏調肝益氣、安神定悸之功。

臨床上對于快速性心律失常、期前收縮病人,張京春教授多以調肝、益氣、定悸為基礎,隨癥加減息風寧心之品,主要通過平肝清熱、滋陰養(yǎng)血、活血搜風等使陰陽平衡、氣血流通,從而平息內生之風邪。常用平肝息風之品,如鉤藤、石決明、天麻、磁石等;養(yǎng)血息風藥物,如當歸、白芍、酸棗仁、桑椹等;滋陰息風藥,如地黃、白芍、麥冬、五味子等;活血息風藥,如丹參、紅花、川芎、三七等;清熱祛風,如黃連、苦參、竹葉等。同時酌情加用遠志、首烏藤、茯神、柏子仁等安神之品,達到寧心安神定悸。

4 典型病例

病人,男,78歲,因間斷心悸、頭部發(fā)沉半年于2021年6月16日來診。病人半年前在社區(qū)脈診提示“期前收縮”,后于某醫(yī)院行動態(tài)心電圖提示:24 h室性期前收縮5 000多次,服用參松養(yǎng)心膠囊、門冬氨酸鉀鎂,效果一般。既往高血壓病史,血壓最高150/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),未用藥。既往糖尿病病史,口服二甲雙胍片,糖化血紅蛋白6.1%。2021年6月8日某中西醫(yī)結合醫(yī)院動態(tài)心電圖提示平均心率70次/min,最小43次/min,最大98次/min,24 h室性期前收縮11 836次?？滔掳Y:頭部發(fā)沉,無胸悶、心慌,體力可,怕冷,口黏膩,急躁易怒,納可,眠差,小便可,大便每日1次。舌暗紅,苔偏膩偏黃,舌中有裂紋。脈結、細。西醫(yī)診斷:心律失常,頻發(fā)室性期前收縮。中醫(yī)診斷:心悸,氣陰兩虛、脾虛濕滯型。中醫(yī)治法:益氣養(yǎng)陰、安神定悸。中醫(yī)處方:炙甘草12 g,黨參15 g,麥冬15 g,白芍15 g,甘松15 g,元胡15 g,炒棗仁15 g,煅牡蠣30 g,仙鶴草15 g,白蒺藜10 g,桂枝6 g,炒芡實30 g,郁金20 g,炒白術15 g,茯神30 g,生龍齒15 g。28劑,水煎服,2021年7月13日復診,病人睡眠好轉、體力好轉,生氣后易出現期前收縮。舌紅苔偏膩,脈細,期前收縮次數減少。原方基礎上加陳皮12 g、砂仁3 g加強理氣健脾化濕之功。14劑,水煎服。1個月后隨訪病人基本無心慌發(fā)作,體力恢復如發(fā)病前,囑其常以酸棗仁、茯神、麥冬、白術等藥粥為食調養(yǎng)心神。

按語:本例病人,頭部發(fā)沉,舌苔厚膩,脾虛濕滯之象比較明顯,故以芡實、白術健脾祛濕,二診加陳皮、砂仁以理氣、芳香化濕,濕為陰邪,易阻滯氣機,損傷陽氣,濕為陰邪,為陰中之陽邪,暑為夏季的火熱之邪,暑為陽邪,其性炎熱,暑多夾濕,暑濕傷津耗氣。正值7月伏天,體現了張京春教授推崇的天人合一、順應天時、應季用藥的理念,這也是宮廷醫(yī)學中遵守的養(yǎng)生之道[17]。在養(yǎng)心安神治則方面,張京春教授會根據病情輕重、病程長短靈活運用清宮醫(yī)案中御醫(yī)選用的養(yǎng)心安神、解郁安神和重鎮(zhèn)安神等幾個治法,中醫(yī)講“年過半百而陰氣自半”,身體的衰老伴隨著氣血陰陽的虧虛,導致心神失養(yǎng)而胸悶心慌,可以使用日常調理茶飲和藥膳方[17]。楊愷等[18]通過梳理葉天士醫(yī)案中對炙甘草湯的運用規(guī)律,發(fā)現其治療疾病中的養(yǎng)陰法則,和輔以潛陽之法。張京春教授常在治療快速心律失常病人時加用煅牡蠣,既有養(yǎng)陰潛陽之功,又有重鎮(zhèn)安神之妙。

5 小 結

歷代中醫(yī)對于心悸病機的認識不外乎氣血陰陽、虛實夾雜,治療時審證求因,辨證虛實,平衡氣血陰陽。張京春教授通過整理宮廷醫(yī)案,結合臨床實踐,自擬調肝益氣定悸方,從補虛瀉實,調肝息風等角度,分證治之。