趙林，方慧，孫振曉**

（1.臨沂市精神衛(wèi)生中心精神科，山東 臨沂 276000；2.臨沂市蘭山區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)二科，山東 臨沂 276000）

右美沙芬（Dextromethorphan，DM）為常用的中樞性鎮(zhèn)咳藥，為非處方藥，其可抑制延髓咳嗽中樞而產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用。同時(shí)右美沙芬在強(qiáng)哭強(qiáng)笑癥、抑郁癥、腦外傷、癲癇和甲氨蝶呤中樞毒性的治療中存在潛在的應(yīng)用價(jià)值[1]，但因代謝較快、作用靶點(diǎn)較多及安全性未知等原因，其應(yīng)用受到限制。近20 余年來，國外關(guān)于青少年右美沙芬濫用的報(bào)道逐年增多，年齡段多集中在15～16 歲，并且存在多例青少年過量服用右美沙芬膠囊或大劑量注射右美沙芬中毒死亡的案例[2]。近期我院有2 例青少年右美沙芬藥物濫用致中毒的案例，服用劑量較大，臨床表現(xiàn)較以前國內(nèi)報(bào)道亦有所差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例A

患者女，15 歲，因“自服右美沙芬30 片（450mg）約6 h”入院?；颊哂? h 前自服右美沙芬約30 片，出現(xiàn)上腹部不適，曾嘔吐2～3 次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，自覺手腳面部麻木不適，偶興奮，自述對服藥經(jīng)過記憶不清，其母親發(fā)現(xiàn)后來院?；颊咦苑幰詠恚瑹o發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、腹痛、語言障礙及手足抽搐。未進(jìn)食，大小便正常。體格檢查：T：36.0 ℃，P：102次/min，R：20 次/min，BP：137/72 mmHg?；颊咔嗌倌昱裕l(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，精神一般，自主體位，查體合作?？谇粺o特殊氣味，咽部無充血，扁桃體無腫大。雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音。心律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。生理反射存在。巴賓斯基征、腦膜刺激征陰性。患者既往史、個(gè)人史、家族史、月經(jīng)史、婚育史均無特殊。輔助檢查：白細(xì)胞：12.25×109/L，中性粒細(xì)胞：10.89×109/L，中性粒細(xì)胞比率：89.01%，嗜酸性粒細(xì)胞及比率均為0。尿常規(guī)、凝血、傳染八項(xiàng)、大生化、心電圖均大致正常。診斷：急性右美沙芬中毒，給予催吐、輸液促代謝、營養(yǎng)支持等藥物治療及對癥治療，住院2 d 好轉(zhuǎn)出院。

1.2 病例B

患者男，16 歲，因“自服右美沙芬84 片（1260 mg）約4 h”入院?；颊弑患胰税l(fā)現(xiàn)于4 h 前服用過量（約84 片）右美沙芬，表現(xiàn)意識(shí)模糊，站立不穩(wěn)，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無呼吸困難、腹痛、語言障礙及手足抽搐。被家人送至醫(yī)院，給予洗胃。患者仍意識(shí)模糊，可喚醒，喚醒后可回答問題，答話切題。入院查體：T：36.8 ℃，P：120次/min，R：20 次/min，BP：120/74mmHg?；?者青少年男性，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識(shí)模糊，可喚醒，問話可答，答話切題，被動(dòng)體位，查體欠合作。心率120 次/min，心律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。腹部平坦，軟，無壓痛及反跳痛。無肌肉萎縮，四肢肌張力正常，肌力檢查不能配合，生理反射存在，病理反射未引出。患者既往史、個(gè)人史、家族史均無特殊。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞：19.19×109/L，中性粒細(xì)胞：16.86×109/L，中性粒細(xì)胞比率：87.81%，嗜酸性粒細(xì)胞：0.02×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞比率0.10%。電解質(zhì)：血鉀3.42 mmol/L，凝血功能：纖維蛋白原1.50 g/L，抗凝血酶Ⅲ60.10%。入院查C 反應(yīng)蛋白、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心肌酶、甲狀腺功能、心電圖未見明顯異常。診斷：急性右美沙芬中毒，給予催吐、輸液促代謝、營養(yǎng)支持等藥物治療及對癥治療，住院2 d 好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

2.1 文獻(xiàn)回顧

既往國內(nèi)曾有4 例青少年因?yàn)E用右美沙芬導(dǎo)致中毒的案例報(bào)道[3]，患者年齡在13 歲左右，濫用藥量90～300 mg 不等，臨床主要表現(xiàn)為頭暈、頭痛、視物不清、惡心嘔吐、嗜睡等?；純荷窠?jīng)系統(tǒng)檢查均無異常，也無抽搐及深度昏迷，心率及呼吸平穩(wěn)，同時(shí)4 名患兒均出現(xiàn)中性粒細(xì)胞百分比升高，其中一例心肌酶升高伴有血鉀升高，血鈣降低。腎功、凝血、顱腦和胸部CT 均正常；4 例患者給予促排泄和對癥治療均痊愈出院，愈后較好。國外對抗過敏、止咳和減輕充血三類非處方藥物濫用情況調(diào)查顯示[4]，右美沙芬濫用報(bào)道最多，男性青少年是最常見的群體之一，大多單獨(dú)濫用少部分混合其他物質(zhì)，濫用的最高劑量達(dá)4920 mg?？偨Y(jié)其濫用常見的癥狀包括自主神經(jīng)癥狀（瞳孔擴(kuò)大、心悸、心動(dòng)過速），胃腸道癥狀（惡心、嘔吐），神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（健忘、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、癲癇和肌張力障礙）和精神癥狀（欣快、激動(dòng)/易怒、幻覺和妄想）[5，6]。有研究顯示[7]，大多數(shù)病例需要住院支持治療和抗精神病藥物治療。

總之，國內(nèi)外均有青少年濫用右美沙芬的發(fā)生，國內(nèi)報(bào)道相對較少，服用的最高劑量較國外低，臨床表現(xiàn)相對較輕，未出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和精神癥狀，對癥治療愈后較好，但是仍有1 例患者出現(xiàn)心肌酶升高伴血鉀升高，臨床中嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂可導(dǎo)致呼吸心跳驟停，應(yīng)引起注意。

2.2 案例分析

本報(bào)道中2 例患者均為青少年，服用劑量（分別為450 mg、1260 mg）較國內(nèi)以前的報(bào)道大[3]?；颊呔驮\時(shí)主要表現(xiàn)為意識(shí)模糊、上腹部不適、惡心、嘔吐、面部及四肢麻木、遺忘等。入院體格檢查均存在心動(dòng)過速。輔助檢查發(fā)現(xiàn)2 例患者均存在白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞比率增高，嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)和嗜酸性粒細(xì)胞比率降低，其中1 例患者出現(xiàn)電解質(zhì)和凝血功能輕度異常，2 例患者體溫均正常，C 反應(yīng)蛋白正常，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常，給予促排泄和對癥治療均痊愈出院。

本案例中2 例青少年患者臨床表現(xiàn)以胃腸道癥狀為主，出現(xiàn)輕度的自主神經(jīng)癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，未出現(xiàn)明顯的幻覺、妄想等精神癥狀，臨床表現(xiàn)與以往國內(nèi)外研究癥狀表現(xiàn)類似[3，5，6]。但既往研究認(rèn)為[8]，右美沙芬濫用存在劑量與效應(yīng)關(guān)系，服用劑量超過1000 mg 會(huì)出現(xiàn)幻覺、妄想及解離等表現(xiàn)。本例中患者服用1260mg 未出現(xiàn)明顯的幻覺、妄想及解離表現(xiàn)，考慮與患者服用后的嘔吐有關(guān)，嘔吐在一定程度上減少了藥物的吸收，同時(shí)患者就診及時(shí)，給予促排泄等治療，均降低了藥物在體內(nèi)的濃度。而且個(gè)體對藥物敏感性亦可能存在差異，這些可以解釋為何患者未出現(xiàn)明顯的幻覺、妄想等表現(xiàn)。

本報(bào)道中2 例青少年患者均存在心動(dòng)過速的表現(xiàn)，其中1 例青少年患者存在電解質(zhì)紊亂。嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂可能導(dǎo)致心律失常，提示遇到類似患者應(yīng)行電解質(zhì)檢查，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。2 例患者也存在意識(shí)模糊的表現(xiàn)，而針對意識(shí)障礙較重的患者應(yīng)及時(shí)給予促醒藥物。此外，2 例患者均存在白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞比率增高，嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)和嗜酸性粒細(xì)胞比率降低，具體原因不清，需要進(jìn)一步研究。

2.3 右美沙芬濫用和致依賴的可能機(jī)制

長時(shí)間濫用右美沙芬會(huì)產(chǎn)生依賴綜合征，表現(xiàn)為耐受性增加、戒斷癥狀、心理依賴及強(qiáng)制性覓藥行為[9]，但右美沙芬濫用和致依賴的機(jī)制仍不清，目前研究普遍認(rèn)為主要與抑制NMDA 受體及作用于單胺類遞質(zhì)有關(guān)[1]。右美沙芬可以通過調(diào)節(jié)單胺能系統(tǒng)（5-HT、DA、NE）和谷氨酸系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)抗抑郁作用，而通過α1 受體和AMPA 受體激動(dòng)可以發(fā)揮其快速抗抑郁作用，服用藥物短時(shí)間（1～2 d）會(huì)出現(xiàn)正性情緒的增加和負(fù)性情緒減少[1]?？焖俚那榫w改善可能會(huì)導(dǎo)致正性強(qiáng)化作用，導(dǎo)致濫用的發(fā)生。而停止服藥后會(huì)出現(xiàn)坐立不安、暴躁易怒及失眠等負(fù)性情緒表現(xiàn)，為緩解負(fù)性情緒會(huì)再次濫用藥物，形成負(fù)性強(qiáng)化，導(dǎo)致成癮的形成。

同時(shí)，單次過量服用右美沙芬，其癥狀會(huì)隨劑量不同而變化，出現(xiàn)精神興奮、酒精中毒樣表現(xiàn)、輕微的精神障礙和完全的精神障礙等癥狀，表現(xiàn)為躁動(dòng)、欣快感、夸大的聽覺和視覺感受，以及視聽紊亂、意識(shí)改變、反應(yīng)遲鈍、狂躁、恐慌、部分解離、幻覺、妄想、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、完全解離等[10]。部分少年可能會(huì)為追求欣快感等愉悅情緒過量服用，也會(huì)導(dǎo)致濫用的發(fā)生，而劑量過大則會(huì)導(dǎo)致精神障礙的出現(xiàn)。

2.4 建議

青少年與成年人相比，心智未完全發(fā)育成熟，往往對事物危害認(rèn)識(shí)不足，更容易嘗試新鮮事物。此外，青少年情緒也較不穩(wěn)定，自我控制能力較差，且更容易與同伴、團(tuán)體認(rèn)同，受他人影響。而右美沙芬與其他藥物相比更容易獲取，價(jià)格便宜，同時(shí)藥品分類管理規(guī)定及藥品說明書并未明確禁止使用，這些均會(huì)導(dǎo)致濫用的發(fā)生。因此，建議對右美沙芬濫用和依賴風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，視情況調(diào)整管制級(jí)別，在說明書中增加濫用和依賴的風(fēng)險(xiǎn)，并針對青少年等重點(diǎn)人群加強(qiáng)宣傳和監(jiān)測，以期減少青少年右美沙芬濫用的發(fā)生。