賀娟娟，沈豪飛，姚延?jì)?，張學(xué)紅

(蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院,蘭州 730000)

骶尾部畸胎瘤(sacrococcygeal teratoma,SCT)多源于骶尾骨表面Hensen細(xì)胞結(jié)中的多能干細(xì)胞[1],是一種罕見(jiàn)的先天性腫瘤,發(fā)生率為1/40 000～1/35 000,女性患兒是男性患兒的4倍,男性患兒的惡變率高[2]。妊娠期胎兒SCT若出現(xiàn)瘤體增長(zhǎng)速度快、惡性羊水過(guò)多、胎盤(pán)增厚、胎兒水腫及心血管疾病等合并癥,必要時(shí)應(yīng)提前終止妊娠。本文報(bào)告1例預(yù)后良好的混合性、Ⅲ級(jí)不成熟性胎兒SCT,病例資料及分析如下。

一、病例資料

孕婦28歲,因“停經(jīng)38+3周,無(wú)明顯誘因陰道流液1小時(shí)”于2021年5月18日來(lái)蘭州大學(xué)第一醫(yī)院急診就診。

平素月經(jīng)規(guī)律,末次月經(jīng)2020年8月12日,根據(jù)胎兒頸項(xiàng)透明層厚度(NT)推算預(yù)產(chǎn)期為2021年5月29日。經(jīng)產(chǎn)婦,本次為第2次妊娠(此前足月順產(chǎn)1次,體健)。孕9+2周于我院行彩超檢查提示宮內(nèi)早孕;孕12+4周我院超聲檢查示NT 1.4 mm;孕17+2周我院血清學(xué)篩查(包括21-三體綜合征、18-三體綜合征和開(kāi)放性神經(jīng)管缺陷)提示低風(fēng)險(xiǎn);孕32+1周于岷縣人民醫(yī)院彩超檢查提示胎兒骶尾部大小約6.1 cm×5.3 cm×4.2 cm的實(shí)性占位,建議上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查;孕32+3周于甘肅省婦幼保健院復(fù)查彩超提示胎兒骶尾部見(jiàn)大小約6.4 cm×6.5 cm×4.4 cm的非均質(zhì)團(tuán)塊,考慮畸胎瘤(Ⅰ型);磁共振成像(MRI)檢查提示胎兒骶尾部見(jiàn)大小約6.0 cm×4.7 cm×5.4 cm的不規(guī)則形占位,考慮骶尾部畸胎瘤(Ⅰ型)。告知孕婦及家屬后,考慮到胎兒生長(zhǎng)參數(shù)與孕周相符,心功能未見(jiàn)明顯異常,暫無(wú)宮內(nèi)干預(yù)指征,建議每2周進(jìn)行彩超檢查,必要時(shí)復(fù)查MRI,擬出生后即刻準(zhǔn)備手術(shù)治療。若出現(xiàn)妊娠合并癥,必要時(shí)將提前終止妊娠。孕婦及家屬充分理解,自愿承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn),繼續(xù)妊娠。孕38+3周因“胎膜早破”于我院急診行彩超檢查提示胎兒骶尾部見(jiàn)大小約9.8 cm×7.3 cm的混合回聲團(tuán)。孕婦孕期各孕周超聲指標(biāo)詳見(jiàn)表1,孕期體重增加14 kg。

表1 本例孕婦各孕周超聲指標(biāo)結(jié)果

入院后積極完善相關(guān)檢查,經(jīng)評(píng)估無(wú)陰道分娩禁忌證后行陰道試產(chǎn),于2021年5月20日(孕38+5周)以枕左前(LOA)胎位分娩一體重2 730 g活男嬰,羊水Ⅲ度污染,量約500 ml。骶尾部可見(jiàn)直徑約11 cm×9.0 cm×7.0 cm的腫物,部分無(wú)皮膚覆蓋,表面凹凸不平,呈粉紅色肉芽樣組織,伴少量血性分泌物。于出生第1天行CT骶尾椎平掃+三維重建提示,骶尾部皮下可見(jiàn)大小約9.8 cm×7.1 cm的不規(guī)則囊實(shí)性腫塊影,其內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)鈣化(圖1)。血清學(xué)檢查提示β-HCG 73.2 U/L,甲胎蛋白(AFP)>1 000 IU/ml,糖類(lèi)抗原199(CA199)163.0 U/ml,鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原(SCC)9.3 ng/ml。經(jīng)完善術(shù)前準(zhǔn)備,該患兒于出生第4天在小兒外科行腫瘤切除術(shù)(取骶尾部中央長(zhǎng)8 cm的橫行切口,切除并分離帶有瘤體的尾骨)。術(shù)后瘤體病理檢查結(jié)果提示:(骶尾部)形態(tài)學(xué)及免疫組化結(jié)果支持不成熟性畸胎瘤,形態(tài)學(xué)Ⅲ級(jí),不成熟神經(jīng)上皮超過(guò)3個(gè)低倍視野(×40);免疫組化結(jié)果示,CD56(++),Syn(+),NSE(++),S-100(-),GFAP(+),ki67(50%),p53(-),ckp(++)(圖2)。術(shù)后給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)液等對(duì)癥治療,并行抗腫瘤藥物化療。病情平穩(wěn)后于術(shù)后第18天順利出院。出院診斷:(1)骶尾部不成熟性畸胎瘤(Ⅲ級(jí));(2)新生兒貧血;(3)新生兒高血糖;(4)新生兒低血糖;(5)卵圓孔未閉。

A:骶尾部皮下可見(jiàn)塊狀陰影(箭頭示);B:陰影性質(zhì)為不規(guī)則囊實(shí)性;C:囊實(shí)性腫塊內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)鈣化(箭頭示)。圖1 新生兒1日齡CT骶尾椎平掃+三維重建所見(jiàn)

瘤組織內(nèi)可見(jiàn)分化成熟的鱗狀上皮及其附屬器,以及支氣管、腺上皮、腦組織及軟骨組織等;部分區(qū)域可見(jiàn)不成熟神經(jīng)上皮、神經(jīng)管,不成熟神經(jīng)上皮超過(guò)3個(gè)低倍視野;瘤組織內(nèi)局部可見(jiàn)出血、壞死。圖2 SCT患兒切除物術(shù)后病理所見(jiàn)(HE染色,×100)

術(shù)后57 d于我院復(fù)查B超提示骶尾部手術(shù)區(qū)瘢痕下方可探及大小約1.0 cm×5.0 cm的低回聲區(qū)(考慮術(shù)后瘢痕);復(fù)查AFP 295.0 IU/ml。10月齡于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查AFP<30 IU/ml,之后定期電話(huà)隨訪(fǎng)至撰稿時(shí)(約19個(gè)月),父母代訴該患兒不定期復(fù)查,現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育正常,未見(jiàn)生理功能障礙,預(yù)后良好。

二、討論

SCT是一種罕見(jiàn)的先天性腫瘤,約占胎兒腫瘤的50%,在胎兒和新生兒早期通常為良性,但有惡變的可能,因此其診斷和治療顯得尤為重要[2]。SCT通常因?yàn)槠涓叨妊芑?可誘導(dǎo)羊水過(guò)多、胎兒水腫、母體鏡像綜合征及高輸出量心力衰竭等妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生,造成新生兒死亡率高達(dá)50%[3]。胎兒SCT預(yù)后常取決于瘤體大小、生長(zhǎng)速度、分布特征、瘤體形態(tài)、病理分型等。

SCT通常表現(xiàn)為骶尾部腫塊,隨著孕周變化和瘤體的生長(zhǎng),會(huì)出現(xiàn)腸道和泌尿道功能障礙(如便秘、排尿失控、膀胱排空困難、胎兒腎積水等),腫瘤較大且不成熟的SCT患兒更易出現(xiàn)上述癥狀[4]。部分胎兒SCT因瘤體生長(zhǎng)過(guò)快,瘤體內(nèi)血管豐富,容易形成動(dòng)靜脈瘺,引發(fā)早產(chǎn)、羊水過(guò)多、胎兒高輸出量心力衰竭、胎兒水腫、胎兒死亡、瘤體出血及破裂等[5-6]。有研究報(bào)道,SCT新生兒出血率達(dá)3.8%,占新生兒期總死亡率的70%;高輸出量心力衰竭、瘤體內(nèi)部出血和圍手術(shù)期出血是早期死亡的最常見(jiàn)原因,都與腫瘤大小密切相關(guān)[3]。

SCT根據(jù)其分布特點(diǎn)、組織性質(zhì)和類(lèi)型,有以下幾種分類(lèi):(1)根據(jù)瘤體分布特征,SCT分4種類(lèi)型。Altman Ⅰ型:瘤體少部分位于骶骨前,大部分突出于骶尾部;Altman Ⅱ型:瘤體位于骶骨前后,且主要位于骶后,骶前部分未進(jìn)入腹腔;Altman Ⅲ型:橫跨骶骨前后,主要位于骶前,瘤體向盆腔及腹腔延展,常出現(xiàn)直腸及尿道壓迫癥狀;Altman Ⅳ型:瘤體全部位于骶前,向盆腔及腹腔延展,體外不顯露[7]。Altman Ⅰ型和Altman Ⅱ型最常見(jiàn),約占80%,檢出率高,預(yù)后良好。由于Altman Ⅳ型在內(nèi)部生長(zhǎng),容易被忽略,惡變風(fēng)險(xiǎn)高。近年來(lái),隨著影像診斷技術(shù)的提高,SCT的產(chǎn)前檢出率已達(dá)82%,但產(chǎn)前診斷的新生兒死亡率高達(dá)50%,主要是由于心力衰竭或(和)腫瘤出血[8-11],且9%～24%的父母選擇終止妊娠[8,12]。(2)根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果,SCT分為囊性、實(shí)性和囊實(shí)性(即混合性),以囊性腫瘤為主和以實(shí)體瘤為主的SCT死亡率分別為2%和33%[13]。(3)根據(jù)組織病理學(xué)特點(diǎn),SCT可分為成熟畸胎瘤、未成熟畸胎瘤、混合畸胎瘤和惡性畸胎瘤,成熟性SCT以囊性為主,不成熟性或惡性SCT多以混合性或?qū)嵭员憩F(xiàn)為主[14-15]。(4)根據(jù)顯微鏡下瘤體內(nèi)成熟或不成熟組織的含量,胎兒SCT又分為0～Ⅲ級(jí)。0級(jí):僅見(jiàn)成熟組織;Ⅰ級(jí):主要是成熟組織,不成熟組織很少;Ⅱ級(jí):每張病理切片中1～3個(gè)低倍視野可見(jiàn)不成熟組織;Ⅲ級(jí):在每張病理切片中4個(gè)以上低倍視野中可見(jiàn)不成熟組織[16]。本例患兒為AltmanⅠ型/混合性/不成熟性(Ⅲ級(jí))SCT。

孕期B超、MRI、超聲心動(dòng)圖等影像學(xué)檢查提示的瘤體血流信號(hào)、生長(zhǎng)速度、腫瘤形態(tài)(囊性/混合性/實(shí)性)、瘤體有無(wú)出血/破裂等信息,對(duì)其良惡性鑒別、治療及預(yù)后有重要意義[14-15]。病理檢查是診斷SCT的金標(biāo)準(zhǔn)。成熟性SCT多呈高分化,瘤體內(nèi)含皮膚、毛發(fā)、脂肪及神經(jīng)組織等多種成分,通常預(yù)后較好;不成熟性SCT分化欠佳,因此多表現(xiàn)為預(yù)后不良[17]。

胎兒SCT常用的治療方法包括手術(shù)和化療,對(duì)于胎兒SCT的并發(fā)癥,可以行介入治療,包括胎兒開(kāi)放手術(shù)切除瘤體、射頻消融、大血管激光消融和血管硬化,以防止胎兒高輸出量心力衰竭、瘤內(nèi)動(dòng)靜脈分流,以及減少腫瘤體積和胎兒水腫,改善胎兒結(jié)局;還可以通過(guò)縮小羊膜以防止早產(chǎn),通過(guò)囊腫穿刺防止分娩時(shí)腫瘤破裂等[13]。對(duì)于新生兒SCT,提倡出生后4日齡進(jìn)行手術(shù)治療,因隨著年齡增長(zhǎng)SCT有惡變可能[14-15]。接受正規(guī)手術(shù)治療的患兒預(yù)后良好,Ⅰ、Ⅱ型SCT常采用經(jīng)骶部做倒“V”切口操作,如果腫瘤深入腹腔,需采用經(jīng)腹骶聯(lián)合術(shù)[18]。在實(shí)性SCT中,行腫瘤內(nèi)激光或射頻消融術(shù)治療的新生兒存活率約為50%,但存活率并不意味著遠(yuǎn)期預(yù)后良好[10]。SCT術(shù)后放化療可能降低復(fù)發(fā)率,但有可能出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。目前普遍認(rèn)可未成熟SCT Ⅰ、Ⅱ型完整切除后可不放化療,對(duì)不成熟SCT Ⅲ型是否采取術(shù)后放化療仍有爭(zhēng)議[19-20]。本例患兒為男性/Altman Ⅰ型/混合性/未成熟畸胎瘤(Ⅲ級(jí)),經(jīng)骶尾部中央長(zhǎng)8 cm的橫行切口術(shù)式,切除并分離帶有瘤體的尾骨,術(shù)后進(jìn)行藥物化療,預(yù)后良好,隨訪(fǎng)至撰稿時(shí)約19個(gè)月未見(jiàn)生理功能異常。

SCT預(yù)后情況常用的預(yù)測(cè)因素有SCT與胎兒體積比、實(shí)體腫瘤體積指數(shù)(TVI)、腫瘤體積與胎兒質(zhì)量比(TFR)、腫瘤形態(tài)(實(shí)性/囊性/混合性)及是否為實(shí)性的高血管化腫瘤等[9,21-23]。任意孕周的SCT與胎兒體積比>0.16可使高心輸出量和水腫的風(fēng)險(xiǎn)增加17倍,妊娠24周前的TVI>0.12與不良預(yù)后相關(guān),TVI>0.09可使高心輸出量和水腫的風(fēng)險(xiǎn)增加120倍[21,24]。當(dāng)胎兒SCT直徑大于5 cm時(shí),為避免難產(chǎn)和產(chǎn)傷、瘤間出血和腫瘤破裂,建議行剖宮產(chǎn)[13]。妊娠24周之前,TFR≤0.12時(shí)91%的患者預(yù)后良好,TFR>0.095時(shí)預(yù)測(cè)胎兒結(jié)局不佳,TFR>0.12時(shí)預(yù)測(cè)母體手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加,選擇性終止妊娠的平均TFR為0.11至1.62[23-25]。預(yù)后不良的胎兒往往比預(yù)后良好的胎兒更容易在妊娠早期被診斷出來(lái),這可能是因?yàn)轶w積較大的腫瘤比較小的腫瘤更容易被檢出[21]。實(shí)體瘤比囊性瘤的預(yù)后結(jié)果更差[9,26]。多變量分析顯示,心臟肥大和胎兒水腫兩個(gè)因素是導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,其中胎兒水腫的存在預(yù)示著預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)增加3.4倍[8,13]。

兒童復(fù)發(fā)性SCT的發(fā)生率為2%～35%[26]。據(jù)報(bào)道,AFP診斷SCT的敏感性和特異性分別為79%和95%,檢測(cè)惡性復(fù)發(fā)的敏感性為96%[27]。因此,SCT術(shù)后患兒長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)AFP,對(duì)其復(fù)發(fā)及惡變的可能有重要參考價(jià)值,通常建議在術(shù)后2年內(nèi)每隔3個(gè)月、5年內(nèi)每隔6個(gè)月進(jìn)行AFP、直腸指診和B超檢查,并定期行盆腔MRI檢查[20]。本例患兒診斷為混合性/不成熟性SCT(Ⅲ級(jí)),出生時(shí)AFP明顯高于正常水平,經(jīng)手術(shù)及化療后患兒血清AFP水平明顯降低,10月齡時(shí)AFP<30 IU/ml,出生后隨訪(fǎng)至撰稿時(shí)約19個(gè)月,其生長(zhǎng)發(fā)育良好,未見(jiàn)生理功能障礙。但未來(lái)是否會(huì)出現(xiàn)生理功能障礙或復(fù)發(fā)還未知,我們將繼續(xù)隨訪(fǎng)觀察其預(yù)后情況。關(guān)于胎兒SCT的產(chǎn)前和產(chǎn)后診斷、治療手段及預(yù)后情況的預(yù)測(cè)指標(biāo),未來(lái)尚需更多的樣本量來(lái)積累資料和深入研究,以期更好地指導(dǎo)臨床,實(shí)現(xiàn)更好的預(yù)后。