李松琳,許佳陽(yáng)

(1.延邊大學(xué)護(hù)理學(xué)院,吉林 延吉 133002;2.山東大學(xué)附屬威海市立醫(yī)院,山東 威海 264200;3.興安盟水泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院,內(nèi)蒙古 興安盟 137517)

結(jié)腸鏡檢查是當(dāng)下消化道疾病診斷和治療的主要方法之一。結(jié)腸鏡在臨床檢查應(yīng)用方面價(jià)值高,人員成本和經(jīng)濟(jì)成本更低,且規(guī)避了麻醉風(fēng)險(xiǎn),在無(wú)麻醉?xiàng)l件的基層醫(yī)院也可開(kāi)展。臨床中,術(shù)前完成良好的腸道清潔準(zhǔn)備,可以減少因?yàn)橐曇安磺瀹a(chǎn)生的誤診。老年人結(jié)腸鏡檢查順利完成需要良好的準(zhǔn)備工作,例如術(shù)前當(dāng)日禁食、禁飲、服用緩瀉劑、灌腸等。目前潔腸鏡術(shù)前腸道準(zhǔn)備的研究主要集中在術(shù)前飲食處理、服藥的時(shí)間、頻次等[1-4]。下面將對(duì)目前普通結(jié)腸鏡檢查術(shù)前清潔腸道的用藥進(jìn)行闡述。

1 電解質(zhì)溶液

1.1 一般電解質(zhì)

一般電解質(zhì)溶液作為結(jié)腸鏡術(shù)前用藥起源于1970年,分別將氯化鈉18.0 g、碳酸氫鈉8.8 g、氯化鉀2.2 g加溫開(kāi)水3 L。在術(shù)前4～6 h開(kāi)始口服,1 h內(nèi)服完。但此過(guò)程中飲水量過(guò)大,且部分電解質(zhì)吸收后易引發(fā)水鈉潴留及心臟前負(fù)荷過(guò)重,因此此方式不適用于心腎功能不全及患有腸梗阻的老年患者[5]。

1.2 磷酸鈉鹽

磷酸鈉鹽主要成分為磷酸二氫鈉,是一種高滲性緩瀉劑,其原理是通過(guò)增加大便含水量使腸內(nèi)容物容積增大,對(duì)腸壁產(chǎn)生刺激促進(jìn)大便排出[6]。實(shí)驗(yàn)證明口服磷酸鈉鹽清潔腸道起效快,可明顯減少灌腸次數(shù),減輕老年患者的痛苦及不適,老年患者更易接受,同時(shí)口服方式易于操作[7]。此方式不僅不會(huì)被結(jié)腸細(xì)菌代謝產(chǎn)生氣體,且不影響術(shù)中實(shí)行治療。因此,現(xiàn)今國(guó)內(nèi)外磷酸鈉鹽已廣泛用于結(jié)腸鏡術(shù)前腸道準(zhǔn)備。

2 容積性瀉藥

2.1 硫酸鎂

硫酸鎂主要作用在于其難吸收、使腸內(nèi)滲透壓升高、刺激腸壁、促進(jìn)腸液分泌和腸道蠕動(dòng)。術(shù)前6 h口服50%硫酸鎂50 mL,10 min內(nèi)飲溫開(kāi)水500 mL,排便后 1 h內(nèi)再飲溫開(kāi)水2～2.5 mL,直至排出透明水樣便[8]。還可空腹服用25%硫酸鎂120～200 mL或33%硫酸鎂90～200 mL,并大量飲水,1～3 h發(fā)生下瀉作用,持續(xù)3 h左右[9]。硫酸鎂在當(dāng)下老年患者術(shù)前腸道清潔應(yīng)用較少,其原因在于硫酸鎂導(dǎo)瀉作用劇烈,易造成腸穿孔[10],甚至引起老年患者心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 乳果糖

乳果糖主要原理藥物在小腸內(nèi)不易吸收,未被吸收部分進(jìn)入結(jié)腸后被細(xì)菌進(jìn)一步代謝從而提高滲透壓致腹瀉。術(shù)前3～4 d依排便情況給予乳果糖10～30 mL口服,3次/d,術(shù)前6 h乳果糖200～300 mL口服,飲溫開(kāi)水2～3 L[12]。目前乳果糖在臨床利用率高,其原因主要是乳果糖口感較好,其導(dǎo)致的腹瀉反應(yīng)安全有效,老年患者耐受性好,易于接受[11]。

2.2 聚乙二醇電解質(zhì)散

聚乙二醇電解質(zhì)散主要包含聚乙二醇4000、無(wú)水硫酸鈉、氯化鈉、氯化鉀和碳酸氫鈉等成份。其原理是聚乙二醇4000口服后幾乎不吸收、不分解,腸道內(nèi)高滲引起水樣腹瀉,達(dá)到清洗目的[12]。術(shù)前4～6 h口服其水溶液2～3 L,通常每10 min服用250 mL,盡量在2 h內(nèi)服完。對(duì)于無(wú)法耐受一次性大劑量的老年體弱患者,可考慮分次服用方法,即一半劑量在腸道檢查前一日晚上服用,另一半劑量在腸道檢查當(dāng)天提前4～6 h服用[13]。另有研究證明聚乙二醇電解質(zhì)散對(duì)于術(shù)后腸道蠕動(dòng)的恢復(fù)有一定的積極影響[14]。有研究指出,聚乙二醇電解質(zhì)散特別適用于患有肛門(mén)括約肌松弛癥、內(nèi)痔、外痔、肛裂及身體虛弱的老年人,同時(shí)觀察到口服聚乙二醇電解質(zhì)散的老年患者沒(méi)有出現(xiàn)嘔吐、嚴(yán)重脫水及低血糖癥狀[15]。

3 接觸性瀉藥

3.1 番瀉葉

番瀉葉主要原理是口服后被大腸內(nèi)細(xì)菌分解為蒽醌,增加腸道蠕動(dòng)致腹瀉。常在結(jié)腸鏡檢查前晚口服,可用番瀉葉20 g+400 mL開(kāi)水浸泡30 min飲服[16],其主要特點(diǎn)是直接刺激腸壁神經(jīng)叢,作用程度強(qiáng),時(shí)間長(zhǎng)[17]。當(dāng)下番瀉葉藥液臨床使用率極低,主要原因是藥液呈棕黃色,影響腸道清潔效果及結(jié)腸鏡檢查的觀察,且藥量過(guò)大,易引起老年患者諸多不良反應(yīng),如上消化系統(tǒng)出血、癲癇發(fā)作、神經(jīng)系統(tǒng)中毒等。有研究證明番瀉葉對(duì)腸道準(zhǔn)備無(wú)益,反而增加腸黏膜單核細(xì)胞浸潤(rùn),易產(chǎn)生并發(fā)癥,因此建議舍棄[18]。而國(guó)外另一項(xiàng)研究顯示,番瀉葉與聚乙二醇導(dǎo)瀉程度相比幾乎無(wú)明顯差別,但番瀉葉不良反應(yīng)明顯高于聚乙二醇,通常臨床使用番瀉葉方案可聯(lián)合聚乙二醇方案[19]。

3.2 大黃制劑

大黃制劑主要由大黃、芒硝、甘草3種中藥組成。大黃具有較強(qiáng)的利膽、促進(jìn)腸蠕動(dòng)、消除腸麻痹狀態(tài)和刺激腸黏膜分泌作用,大量腸黏液起到清除腸內(nèi)有毒物質(zhì)的作用[20];芒硝具有瀉熱通便、潤(rùn)燥軟堅(jiān)、清火消腫的作用,常用于實(shí)熱便秘大便燥結(jié)積滯腹痛[21],二者合用能有效清潔腸道。實(shí)驗(yàn)證明大黃制劑清潔腸道效果可靠,且操作簡(jiǎn)單價(jià)格低廉,患者痛苦小,同時(shí)也減少了護(hù)理工作,因此臨床應(yīng)用率較高。

4 承氣湯

4.1 小承氣湯

小承氣湯主要由大黃、枳實(shí)、厚樸組成,主要作用是輕下熱結(jié)致瀉。通常術(shù)前一晚將由大黃、厚樸、枳殼及番瀉葉熬致的中藥溫?zé)?00 mL口服。有研究證明,小承氣湯可以改善胃腸動(dòng)力。在腸鏡檢查腸道術(shù)前準(zhǔn)備中效果明顯,即可降低不良反應(yīng)又可提高患者對(duì)檢查的滿意度[22-23]。

4.2 大承氣湯

大承氣湯作為傷寒論中寒下法的代表方劑,有峻下熱結(jié)之效。在臨床中主治腸胃燥熱積滯,大便堅(jiān)實(shí)不通,熱結(jié)旁流,有通便瀉熱功效。大黃12 g、芒硝8 g、枳實(shí)5 g、厚樸24 g熬制成藥液200 mL,結(jié)腸鏡檢查術(shù)前一天的晚上口服[24]。實(shí)驗(yàn)證明大承氣湯用于清潔腸道效果顯著,且老年患者疼痛輕,不良反應(yīng)少,在臨床應(yīng)用中更適合年老體弱者[25]。

5 滑潤(rùn)性瀉藥

5.1 液體石蠟

液體石蠟是一種礦物油,利用其不被腸道消化吸收的原理,使糞便易于排出腸道,從而達(dá)到清潔腸道的作用。但單獨(dú)用藥導(dǎo)瀉效果差、時(shí)間長(zhǎng),臨床老年者多用石蠟與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用[26]。

5.2 甘 油

甘油既是一種潤(rùn)滑軟化劑又是一種輕度刺激性瀉藥,主要是高滲透壓刺激直腸壁增加腸蠕動(dòng),引起排便。通常用50%甘油溶液30 mL和石蠟油20 mL或50%濃度的甘油50 mL灌腸[27-28]。由于高滲壓刺激腸壁且局部潤(rùn)滑,數(shù)分鐘內(nèi)引起排便,此方式方便簡(jiǎn)潔,起作用時(shí)間短,更適用于腸道蠕動(dòng)慢的老年患者。

近年來(lái)隨著老年患者結(jié)腸鏡檢查方式的更新,術(shù)前腸道準(zhǔn)備的相關(guān)研究也越來(lái)越多。在進(jìn)行檢查時(shí)不僅要保證檢查結(jié)果準(zhǔn)確性,還需顧及老年患者用藥過(guò)程中的耐受性及副作用。目前老年患者結(jié)腸鏡檢查相關(guān)研究均為觀注的熱點(diǎn),如各種腸道準(zhǔn)備方案的選擇、具體方案持續(xù)時(shí)間的分配、小劑量與大劑量瀉藥的對(duì)比以及多種方案的聯(lián)合應(yīng)用等[29]。