姚婷婷,鄭瑛紅,李琰瓊,嚴(yán) 瑾,范小斌

(西安市第三醫(yī)院婦產(chǎn)科,陜西 西安 710000)

稽留流產(chǎn)又稱過期流產(chǎn),指胚胎、胎兒死亡后數(shù)天或數(shù)周滯留在宮腔未能及時(shí)自然排出?；袅鳟a(chǎn)的病因十分復(fù)雜,涉及染色體異常及感染、內(nèi)分泌、母體、免疫、環(huán)境、社會(huì)及男方等因素[1]。臨床上有相當(dāng)一部分的稽留流產(chǎn)病因不明確[2]。稽留流產(chǎn)終止妊娠時(shí)存在較高的風(fēng)險(xiǎn),尤其是反復(fù)稽留流產(chǎn)更容易出現(xiàn)并發(fā)癥。因此,預(yù)防稽留流產(chǎn)是業(yè)內(nèi)關(guān)注的熱點(diǎn)課題。本研究旨在探討稽留流產(chǎn)的臨床特征及影響因素,以期為制定稽留流產(chǎn)的預(yù)防措施提供參考。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2018年1月至2019年12月西安市第三醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的210例稽留流產(chǎn)患者的臨床資料(觀察組)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版[3]中稽留流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn);②于本院建檔,規(guī)律產(chǎn)檢,且完善各項(xiàng)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):①臨床資料缺失;②正常要求終止妊娠;③生殖器解剖學(xué)異常;④男方具有染色體異常、精子異常、職業(yè)暴露等高危因素。

選擇同期200例在本院正常產(chǎn)檢并順利分娩者的臨床資料(對(duì)照組)。納入標(biāo)準(zhǔn):①單胎妊娠;②于本院建檔,規(guī)律產(chǎn)檢,且完善各項(xiàng)檢查;③妊娠期無明顯并發(fā)癥及合并癥;④足月分娩。排除標(biāo)準(zhǔn):①臨床資料缺失;②合并心、肝、腎、肺、腦、血液、免疫等疾病。

本研究調(diào)查數(shù)據(jù)不涉及個(gè)人隱私信息,且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào):H20200089)。

1.2 方法

通過本院病歷檔案系統(tǒng)收集研究對(duì)象的有關(guān)信息,包括一般人口學(xué)資料[年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、文化程度、居住地、生活習(xí)慣(主要采集有無主動(dòng)吸煙、飲酒、飲咖啡史)等]、既往史及病史(孕次、產(chǎn)次、稽留流產(chǎn)史、死胎史等,貧血、乙肝病毒攜帶等)、孕期保健措施(補(bǔ)充葉酸、補(bǔ)鈣等)、甲狀腺功能[甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、亞臨床甲狀腺功能減退癥、低游離甲狀腺素(free thyroxine,FT4)血癥、甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody,TPOAb)陽性]、凝血功能[纖維蛋白原(fibrinogen,FBG)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)、D-二聚體等];性激素檢查、宮頸及陰道分泌物檢查[滴蟲、霉菌、沙眼衣原體(chlamydia trachomatis,CT)、解脲支原體(ureaplasma urealyticum,UU)等];TORCH檢查[弓形蟲(toxoplasma,TOX)IgM抗體、風(fēng)疹病毒(rubella virus,RV)IgM抗體、巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus,CMV)IgM抗體及單純皰疹病毒(herpes simplex virus,HSV)IgM抗體]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分率)[n(%)]表示,采用χ2/Fisher檢驗(yàn);采用多因素Logistic逐步回歸法分析稽留流產(chǎn)的影響因素,以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的一般資料

兩組在年齡、居住地、吸煙、飲酒、攝入咖啡因、貧血方面的分布比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而在BMI、文化程度、乙肝病毒攜帶、孕次、產(chǎn)次、稽留流產(chǎn)史、死胎史、補(bǔ)充葉酸、補(bǔ)鈣方面的分布比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料的比較 [n(%)]

2.2 兩組甲狀腺功能和凝血功能及黃體功能的異常分布情況

在甲狀腺功能方面,觀察組亞臨床甲狀腺功能減退癥發(fā)生率高于對(duì)照組,經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而兩組甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、低FT4血癥的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組均無TPOAb(+)發(fā)生;在凝血功能方面,兩組FBG異常、APTT異常、D-二聚體異常的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組黃體功能不全發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組甲狀腺功能和凝血功能及黃體功能異常分布的比較 [n(%)]

2.3 兩組生殖道感染和TORCH感染的檢測(cè)情況

觀察組CT、UU、RV、CMV的感染率均高于對(duì)照組,經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而兩組滴蟲、霉菌、TOX、HSV的感染率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組生殖道感染和TORCH感染率的比較 [n(%)]

2.4 影響稽留流產(chǎn)的多因素Logistic逐步回歸分析

將年齡、居住地、吸煙、飲酒、攝入咖啡因、貧血、亞臨床甲狀腺功能減退癥、CT感染、UU感染、RV感染、CMV感染差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量,將稽留流產(chǎn)作為因變量,進(jìn)行多因素Logistic逐步回歸分析,結(jié)果顯示,年齡≥35歲、吸煙、攝入咖啡因、CT感染、UU感染均是稽留流產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表4。

表4 影響稽留流產(chǎn)的多因素Logistic逐步回歸分析

3 討論

3.1 稽留流產(chǎn)的臨床特征分析

稽留流產(chǎn)在育齡期女性中有著較高的發(fā)生率,早期妊娠者中8%～20%會(huì)發(fā)展為稽留流產(chǎn)[4]。研究發(fā)現(xiàn),發(fā)生稽留流產(chǎn)的原因主要涉及精神壓力、遺傳基因缺陷、不良習(xí)慣、環(huán)境因素、母體因素、內(nèi)分泌異常、免疫功能異常等因素[5]。本文通過調(diào)查問卷的方法從母體因素、感染因素、內(nèi)分泌因素、環(huán)境因素為切入點(diǎn)進(jìn)行資料的收集與分析。

稽留流產(chǎn)患者的臨床特征總結(jié)為:①年齡趨于高齡化。本研究顯示,在210例稽留流產(chǎn)患者中,<35歲者發(fā)病率稍高于≥35歲者,與正常妊娠者相比,稽留流產(chǎn)患者的年齡總體偏大。崔亞美等[6]調(diào)查了3 910名早孕人工流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)的女性,其中早孕人工流產(chǎn)女性的平均年齡為29歲,而稽留流產(chǎn)女性的平均年齡達(dá)到32歲。可見高齡是稽留流產(chǎn)患者的一個(gè)顯見特征。②主要來自于城市。我院地處市區(qū),居住在周邊的人口能方便快捷地享受到醫(yī)療資源;而農(nóng)村人口居住地距市區(qū)較遠(yuǎn),一般傾向于前往更近的縣級(jí)醫(yī)院就診,受地理位置的影響,來自農(nóng)村的患者明顯少于城市。③吸煙、飲酒及喝咖啡的習(xí)慣突出。本研究顯示,無論是稽留流產(chǎn)患者還是正常妊娠者,部分人群有吸煙、飲酒及喝咖啡的習(xí)慣,但在稽留流產(chǎn)患者中的比例明顯升高,分別達(dá)到36.2%、44.3%、35.2%。在胡立娜等[7]的調(diào)查中顯示,稽留流產(chǎn)患者吸煙、飲酒率更是達(dá)到71.43%、50.00%;甚至還有報(bào)道吸煙飲酒率高達(dá)80.80%[8]。可見吸煙、飲酒及喝咖啡對(duì)孕產(chǎn)婦而言是一種不良生活習(xí)慣,其對(duì)稽留流產(chǎn)患者普遍存在不良影響。④貧血發(fā)生率較高。貧血是妊娠期常見的合并癥,多數(shù)是由于營(yíng)養(yǎng)問題引起的缺鐵性貧血,在發(fā)達(dá)國(guó)家中約23%的孕婦發(fā)生貧血,而在發(fā)展中國(guó)家這個(gè)比例高達(dá)52%[9]。本研究顯示,稽留流產(chǎn)患者貧血發(fā)生率為22.4%,高于正常妊娠者貧血發(fā)生率13.5%。胡立娜等[7]的研究顯示,稽留流產(chǎn)患者貧血發(fā)生率達(dá)到50.00%,但與未發(fā)生稽留流產(chǎn)者(43.62%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示貧血是稽留流產(chǎn)患者與正常妊娠者共有的特征,并且這種特征可能在稽留流產(chǎn)患者中更為突出。⑤亞臨床甲狀腺功能減退癥發(fā)生率較高。亞臨床甲狀腺功能減退癥僅有血清促甲狀腺素(thyroid-stimulating hormone,TSH)水平升高,而總甲狀腺素(total thyroxine,TT4)和FT4水平正常[10]。妊娠期的生理性改變(包括甲狀腺激素結(jié)合球蛋白分泌增加、絨毛膜促性腺激素分泌增加、Ⅲ型脫碘酶活性提高等)會(huì)引起甲狀腺激素發(fā)生變化,因而容易出現(xiàn)甲狀腺功能異常。王悅菲等[11]研究顯示,正常妊娠行人工流產(chǎn)者中有11.9%存在甲狀腺功能異常,而在稽留流產(chǎn)患者中卻高達(dá)52.4%。本研究顯示,兩組甲狀腺疾病的發(fā)生率均較低,盡管如此,稽留流產(chǎn)患者亞臨床甲狀腺功能減退癥發(fā)生率高于正常妊娠者,其它甲狀腺疾病發(fā)生率無明顯差異。這提示稽留流產(chǎn)患者對(duì)亞臨床甲狀腺功能減退癥具有更高的易感性,也是其在甲狀腺問題上的主要特征。⑥生殖道感染率高。宮頸及陰道分泌物支原體或其他寄生蟲感染可能誘發(fā)宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、尿道炎等,并且可以垂直傳播,危害宮內(nèi)胎兒。胡立娜等[7]研究中,稽留流產(chǎn)患者UU感染率高達(dá)42.86%,明顯高于未發(fā)生稽留流產(chǎn)者。王紅鈺等[8]研究中有76.80%的稽留流產(chǎn)患者存在宮頸感染。本研究顯示,稽留流產(chǎn)患者滴蟲、霉菌、CT、UU的感染率分別為16.7%、10.0%、21.0%、29.5%,其中CT、UU感染率明顯高于正常妊娠者,與既往研究較為一致。TORCH檢查又稱“優(yōu)生四項(xiàng)”檢查,TORCH是一組能導(dǎo)致胎兒流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)、先天畸形、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩的病原體,可通過母體血液引起母嬰垂直傳播。本研究中稽留流產(chǎn)患者TORCH總體感染率低,介于1.0%～3.8%,其中以RV、CMV感染率最高。

以上分析可見,稽留流產(chǎn)患者具有明顯的臨床特征,這些特征可能獨(dú)立影響稽留流產(chǎn)的發(fā)生,為此對(duì)其進(jìn)行了多因素Logistic逐步回歸分析。

3.2 稽留流產(chǎn)影響因素的分析

本研究顯示,年齡≥35歲、吸煙、攝入咖啡因、CT感染及UU感染均是稽留流產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.2.1 年齡因素的分析

本研究顯示,孕婦年齡≥35歲(OR=3.251)是稽留流產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近年來,我國(guó)調(diào)整了生育政策,高齡孕婦越來越多。高齡被公認(rèn)為妊娠的不利條件。有研究顯示,女性27歲是流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的最低年齡,而30歲后流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)幾乎呈直線上升[12]。年齡的增長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致胚胎染色體異常風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。崔亞美等[6]研究表明,32歲為易發(fā)胚胎染色體異常的臨界年齡。目前,隨著社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈,來自職場(chǎng)和學(xué)業(yè)上的多重壓力使很多女性選擇晚婚、晚育,導(dǎo)致高齡孕婦比例增加。因此,在鼓勵(lì)女性適齡盡早生育的同時(shí),還需要平衡其與社會(huì)和家庭之間的關(guān)系,建議女性把握最佳生育年齡。

3.2.2 吸煙飲酒及攝入咖啡因因素的分析

本研究顯示,女性吸煙(OR=5.480)和攝入咖啡因(OR=2.363)是稽留流產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。銀萍等[13]研究顯示,吸煙、飲酒、服藥與稽留流產(chǎn)呈正相關(guān)。吸煙飲酒、職業(yè)暴露、日常輻射暴露可較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)孕早期發(fā)生稽留流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[8]。此外,盡管本研究中肥胖未納入稽留流產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,但仍需關(guān)注肥胖對(duì)妊娠的影響,因?yàn)椴涣忌盍?xí)慣一般與肥胖有關(guān),而肥胖往往伴隨慢性炎癥狀態(tài),對(duì)女性的心血管系統(tǒng)和生殖功能均有損害[14]?？梢姴涣嫉纳盍?xí)慣對(duì)稽留流產(chǎn)的發(fā)生具有重要影響,保持良好的生活習(xí)慣是預(yù)防稽留流產(chǎn)的基本措施。

3.2.3 生殖道感染因素的分析

生殖道感染是導(dǎo)致女性生殖健康損害的重要原因。由于妊娠期女性體內(nèi)激素水平改變、陰道內(nèi)糖原含量升高、陰道內(nèi)菌群失調(diào)及免疫抵抗能力下降等原因,很容易增加生殖道感染的概率。生殖道感染是稽留流產(chǎn)的不利因素,然而病原體分布廣泛,不同病原體與稽留流產(chǎn)的關(guān)系及機(jī)制尚不完全清楚。研究表明,宮頸及陰道分泌物中存在巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)子宮內(nèi)膜,并產(chǎn)生大量的腫瘤壞死因子和前列腺素E2,從而促進(jìn)稽留流產(chǎn)的發(fā)生[15]。本研究中排除了滴蟲、霉菌對(duì)稽留流產(chǎn)的獨(dú)立影響因素,但CT感染(OR=10.545)和UU感染(OR=13.862)均是稽留流產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。支原體是一種機(jī)會(huì)性致病菌,正常情況下不會(huì)引發(fā)感染,而當(dāng)機(jī)體免疫力降低時(shí)可成為致病菌。UU是胎膜完整早產(chǎn)和胎膜早破羊水中最常見的病原體。UU可能通過介導(dǎo)白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-8等炎性介質(zhì)的釋放誘發(fā)宮內(nèi)炎癥反應(yīng)而參與稽留流產(chǎn)的發(fā)生過程[15]。UU感染與胎膜早破、流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局有關(guān),可使稽留流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加4.3倍[16]。衣原體作為一種特殊的病原體,因其自身特點(diǎn)可穩(wěn)定地寄生于宿主柱狀上皮細(xì)胞內(nèi),可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩及產(chǎn)褥期子宮內(nèi)膜炎。雖然本研究中稽留流產(chǎn)患者的RV和CMV陽性率有所升高,但未成為稽留流產(chǎn)的獨(dú)立影響因素?？傊畱?yīng)加強(qiáng)對(duì)妊娠期女性個(gè)人衛(wèi)生保健的指導(dǎo),避免微生物感染,重點(diǎn)做好CT和UU感染的防治,對(duì)降低稽留流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。

3.2.4 甲狀腺功能異常因素的分析

雖然甲狀腺功能異常在育齡期女性中發(fā)生率較高,且與母嬰結(jié)局有密切關(guān)系[10],但是否會(huì)增加稽留流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)尚不確定。TSH異常升高可對(duì)腺垂體功能產(chǎn)生抑制作用,使促性腺激素分泌減少,導(dǎo)致胎盤的營(yíng)養(yǎng)代謝發(fā)生障礙,從而引起稽留流產(chǎn)。本研究顯示,稽留流產(chǎn)患者的亞臨床甲狀腺功能減退癥發(fā)生率明顯升高,但未成為稽留流產(chǎn)的獨(dú)立影響因素。

值得一提的是,妊娠過程中凝血功能會(huì)發(fā)生不同程度的改變,很多妊娠女性呈輕度纖溶亢進(jìn)狀態(tài)。本研究顯示,無論是稽留流產(chǎn)患者還是正常妊娠者,凝血功能異常的發(fā)生率均較高,并不是稽留流產(chǎn)的高危因素,但可將其歸于流產(chǎn)的共有因素。黃體功能對(duì)于支持正常妊娠十分重要。有研究顯示,黃體功能不全與3.5%～10.%的不孕癥、4%的習(xí)慣性流產(chǎn)及35%的早期妊娠流產(chǎn)有關(guān)[17]。本研究顯示,稽留流產(chǎn)患者黃體功能不全發(fā)生率為1.9%,絕大多數(shù)稽留流產(chǎn)患者的黃體功能完善,黃體功能不全不是稽留流產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述,稽留流產(chǎn)的發(fā)生與孕婦年齡、生活習(xí)慣、CT感染和UU感染密切關(guān)聯(lián),臨床對(duì)于稽留流產(chǎn)的預(yù)防主要針對(duì)以上危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù),可以降低稽留流產(chǎn)的發(fā)生率。