倪 俊,馮善武,徐志華

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院,江蘇 南京 210004;2.南京市高淳人民醫(yī)院,江蘇 南京 211300)

剖宮產(chǎn)術(shù)中出血是影響產(chǎn)婦預(yù)后的重要因素之一。近年來,隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展及人們觀念的改變,不斷上升的剖宮產(chǎn)率增加了前置胎盤發(fā)生率,進(jìn)而引起了術(shù)中出血比例的升高[1-2]。除積極手術(shù)止血外,液體治療也是嚴(yán)重術(shù)中出血的有效治療策略之一,而容量和凝血功能的監(jiān)測是液體治療的前提[3]。常規(guī)補(bǔ)液治療多根據(jù)中心靜脈壓、心率、尿量及臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行調(diào)節(jié),但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況常有發(fā)生[4]。近年來,超聲測量下腔靜脈直徑及下腔靜脈塌陷指數(shù)(inferior vena cava collapsibility index,IVC-CI)評估血容量的手段在臨床中的應(yīng)用效果顯著,得到了廣泛認(rèn)可[5]。本研究采用超聲監(jiān)測IVC-CI指導(dǎo)下的液體治療,觀察其在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)中出血容量管理的應(yīng)用效果,為前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)中出血患者的治療提供參考依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年3月至2021年9月在南京市高淳人民醫(yī)院因前置胎盤行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩且發(fā)生術(shù)中出血的80例患者作為研究對象。

納入標(biāo)準(zhǔn):①前置胎盤行剖宮產(chǎn)手術(shù);②單胎妊娠;③術(shù)前不需服用降壓藥;④規(guī)律產(chǎn)檢;⑤美國醫(yī)師協(xié)會(American College of Physicians,ACP)分級為Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn):①心、肝、腎等器官嚴(yán)重功能障礙;②多胎妊娠;③于術(shù)前1周服用抗凝、非甾體類抗炎藥物;④臨床資料缺失;⑤合并肺部感染或妊娠期高血壓疾病。

根據(jù)不同的補(bǔ)液方案將患者分為觀察組與對照組。觀察組42例,年齡為21～38歲,平均(28.62±7.84)歲;孕周為34～37周,平均(35.32±2.08)周;產(chǎn)次為1～3次,平均(1.83±0.44)次。對照組38例,年齡為21～39歲,平均(28.86±7.97)歲;孕周為34～38周,平均(35.56±2.11)周;產(chǎn)次為1～3次,平均(1.79±0.42)次。兩組的年齡、孕周、產(chǎn)次比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院倫理委員會審批(批號:2022KY-128)。

1.2 研究方法

所有患者術(shù)前均未服用升壓藥。

對照組給予患者常規(guī)補(bǔ)液治療:根據(jù)患者術(shù)前禁食禁飲情況、生理需要量及手術(shù)中失血量等進(jìn)行容量的補(bǔ)充,無補(bǔ)液速度限制,確?；颊呱w征處于代償范圍,血壓波動≤基礎(chǔ)值的20%,心率(heart rate,HR)波動≤基礎(chǔ)值的20%,中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)為4～8cmH2O,平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)≥65mmHg,尿量維持在0.5mL·kg-1·h-1以上,血乳酸(lactic acid,Lac)≤2mmol/L。

觀察組給予患者目標(biāo)導(dǎo)向液體治療:放置中心靜脈導(dǎo)管,與對照組相同,保持患者生命體征穩(wěn)定在代償范圍;根據(jù)超聲多普勒儀監(jiān)測IVC-CI的變化情況,于麻醉后(T1)、胎兒娩出(T2)、剝離胎盤(T3)、術(shù)畢(T4)4個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行超聲測量指導(dǎo)補(bǔ)液速度;當(dāng)IVC-CI≥18%,補(bǔ)液速度為20mL·kg-1·h-1,IVC-CI<18%時(shí),補(bǔ)液速度為10mL·kg-1·h-1[6]。兩組均根據(jù)術(shù)中情況適當(dāng)給予血管活性藥物(去甲腎上腺素)。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組各時(shí)間點(diǎn)[手術(shù)前(T0)、T1、T2、T3、T4]血流動力學(xué)指標(biāo)的變化情況,包括:HR、MAP、CVP、心指數(shù)(cardiac index,CI);②觀察兩組T1及T4時(shí)間點(diǎn)凝血功能的變化情況,包括:凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time,TT)和纖維蛋白原(fibrinogen,FIB);③觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況,包括:彌散性血管內(nèi)凝血、子宮切除、急性腎損傷、低血壓、胃腸道反應(yīng)、感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)間點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)的變化情況

兩組T1、T2、T3、T4時(shí)的HR比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但兩組的HR均在T3時(shí)達(dá)到最高值;觀察組T2、T3時(shí)的MAP均顯著高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且兩組的MAP均在T3時(shí)達(dá)到最低值;觀察組T3時(shí)的CVP顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且兩組的CVP均在T3時(shí)達(dá)到最高值;觀察組T3、T4時(shí)的CI均顯著高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組其他時(shí)間點(diǎn)的血流動力學(xué)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

2.2 兩組術(shù)中出血量和補(bǔ)液量及低血壓的發(fā)生情況

觀察組術(shù)中的出血量、晶體液輸液量、懸浮紅細(xì)胞輸入量、去甲腎上腺素用量均顯著低于對照組,低血壓發(fā)生率也顯著低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組術(shù)中的膠體液輸入量、血漿輸入量和尿量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組術(shù)中出血量和補(bǔ)液量及低血壓發(fā)生率的比較

2.3 兩組凝血功能指標(biāo)的變化情況

兩組T0時(shí)的PT、APTT和FIB比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05),而觀察組T0時(shí)的TT顯著長于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組T4時(shí)的PT、APTT、TT均顯著短于對照組,FIB顯著高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后凝血功能指標(biāo)的比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 [n(%)]

3 討論

3.1 超聲監(jiān)測IVC-CI的意義

由于產(chǎn)婦的循環(huán)容量較正常時(shí)增加了30%～50%,使其對循環(huán)容量不足的耐受性增強(qiáng),因此當(dāng)其表現(xiàn)出容量不足時(shí)多已接近失代償狀態(tài),易出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥,如水和電解質(zhì)紊亂、凝血功能障礙等[7]。在剖宮產(chǎn)術(shù)中,積極的止血措施和液體治療手段對產(chǎn)婦發(fā)生出血可起到關(guān)鍵的預(yù)防作用。目前臨床上評估血容量的指標(biāo)有CVP、脈搏指示持續(xù)心輸出量(pulse indicator continuous cardiac output,PiCCO)相關(guān)指標(biāo),如全心舒張末期容積指數(shù)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)等,但因其為侵入性檢查指標(biāo),且費(fèi)用昂貴、并發(fā)癥發(fā)生較多、有禁忌癥等原因,在臨床上的應(yīng)用受限較多[8]。而超聲監(jiān)測IVC-CI可用于床旁評估患者的循環(huán)容量,能為液體治療提供重要的指導(dǎo)方案,且其具有非侵入性、可重復(fù)、及時(shí)、簡便等特性,有利于避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,近年來在臨床評估血容量上備受青睞[9]。

3.2 超聲監(jiān)測在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)液體治療中的效果

本研究顯示,兩組的HR、CVP均在T3時(shí)達(dá)到最高值,但兩組各時(shí)間點(diǎn)的HR均無明顯差異,觀察組T3時(shí)CVP顯著低于對照組;兩組的MAP均在T3時(shí)達(dá)到最低值,但觀察組MAP顯著高于對照組;觀察組T3、T4時(shí)的CI均顯著高于對照組。這提示與常規(guī)液體治療方案相比,采用超聲監(jiān)測IVC-CI指導(dǎo)下的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療,可根據(jù)前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)中出血患者在手術(shù)過程中循環(huán)容量的動態(tài)變化情況,通過容量管理及時(shí)調(diào)整循環(huán)血量,使心功能處于最佳狀態(tài),有利于減少血流動力學(xué)的劇烈波動,更有助于保障患者的生命安全[10-11]。

本研究顯示,兩組術(shù)中的膠體液輸入量、血漿輸入量、尿量比較均無明顯差異;觀察組術(shù)中的出血量、晶體液輸液量、懸浮紅細(xì)胞輸入量、去甲腎上腺素用量均顯著低于對照組,低血壓發(fā)生率也顯著低于對照組。這提示與常規(guī)液體治療相比,采用超聲監(jiān)測IVC-CI指導(dǎo)下的液體治療維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定效果更佳,其出血量、晶體液輸液量、懸浮紅細(xì)胞輸入量、去甲腎上腺素用量等均明顯減少,說明容量管理效果顯著[12-13]。

PT、APTT、TT、FIB均是臨床上反映凝血功能的有效指標(biāo)[14]。本研究顯示,術(shù)后觀察組的PT、APTT、TT均顯著短于對照組,而FIB顯著高于對照組。這提示與常規(guī)液體治療相比,采用超聲監(jiān)測IVC-CI指導(dǎo)下的液體治療能更有效地改善患者的凝血功能,有利于改善患者的器官灌注[15]。另外,本研究顯示,觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組。這提示與常規(guī)液體治療相比,采用超聲監(jiān)測IVC-CI指導(dǎo)下的液體治療在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)中出血量管理中能更有效地避免彌散性血管內(nèi)凝血、子宮切除、急性腎損傷、低血壓等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,改善患者器官的灌注,從而改善了圍產(chǎn)期結(jié)局[16]。但本研究樣本量較少,存在一定的局限性,值得今后擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步的臨床研究。

綜上所述,采用超聲監(jiān)測IVC-CI指導(dǎo)下的液體治療可有效地減輕患者前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)中出血情況,且有利于其血流動力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定,降低手術(shù)過程中的輸液量和輸血量,改善凝血功能,安全性較高。