劉磊運用通幽導(dǎo)滯湯加減治療食管癌術(shù)后臨床經(jīng)驗*

王寒笑，李文娟，劉磊，李敬偉，周海洋，孫恒，呂威林

安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬太和中醫(yī)院 安徽太和 236600

食管癌（esophageal cancer，EC）是指來源于食管上皮的惡性腫瘤，屬于中醫(yī)學(xué)“噎膈”“反胃”的范疇[1]。據(jù)2020年全球癌癥中心統(tǒng)計，食管癌新發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)分別達(dá)60.4萬、54.4萬[2]。目前食管癌根治術(shù)為其主要治療方式[3]，手術(shù)直接作用于腫瘤病灶，可以有效防止癌性物質(zhì)擴(kuò)散、蔓延，進(jìn)而緩解患者進(jìn)食梗阻、納而復(fù)出等臨床癥狀，在很大程度上提高了患者生存質(zhì)量[4-5]。雖然手術(shù)治療能有效提高患者生存率，但由其引起的胃腸功能紊亂也嚴(yán)重影響患者的營養(yǎng)狀況，繼而影響了患者的手術(shù)預(yù)后，延長了患者住院時間。相關(guān)研究顯示，癌癥患者中因營養(yǎng)不良及由其引起的并發(fā)癥而死亡的約有40%[6]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對此僅能做到對癥支持治療——如選用促進(jìn)胃腸動力盡快恢復(fù)的藥物治療或者改進(jìn)手術(shù)治療方案，以求減少營養(yǎng)不良癥狀的產(chǎn)生，目前來看效果尚不理想[7-8]。

劉磊，安徽省中醫(yī)藥大學(xué)副教授，碩士研究生導(dǎo)師，副院長，皖北名醫(yī)，主任醫(yī)師，全國中醫(yī)藥創(chuàng)新骨干人才，美國麻省總醫(yī)院訪問學(xué)者，安徽省醫(yī)師協(xié)會胸外科醫(yī)師分會委員，安徽省醫(yī)院管理協(xié)會理事，擁有雙碩士學(xué)位。吾師從事臨床多年，擅長運用中西醫(yī)知識治療胸外科疾病，在食管癌、乳腺癌、肺癌等多種疾病術(shù)中手術(shù)及術(shù)后調(diào)理，縮短患者住院時間，提高患者生存質(zhì)量方面經(jīng)驗頗豐。吾師及其團(tuán)隊大量的臨床研究證明[9-12]，胃及食管癌患者術(shù)后早期使用中藥能有效恢復(fù)其胃腸動力和分泌功能，進(jìn)而縮短患者住院時間，提高患者生存質(zhì)量?，F(xiàn)將劉磊副教授運用通幽導(dǎo)滯湯加減治療食管癌術(shù)后臨床經(jīng)驗介紹如下。

病名病因

1 病名

食管癌在祖國醫(yī)學(xué)上無明確記載，但其臨床癥狀與表現(xiàn)和“噎膈”一病極其相似，噎膈一名最早出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。

2 中醫(yī)病因

噎膈病因在我國古籍中多有記載：例如：《三因極一病證方論》載：“喜怒不常，憂思過度，恐慮無時，郁而生涎，涎與氣搏，升而不降，逆害飲食，與五膈同，但此為咽隘，故名五噎”、《諸病源候論》：“憂恚則氣結(jié)，氣結(jié)則不宣流，使噎。噎者，噎塞不通也。”說明噎膈的形成與情志因素有關(guān)；《丹溪心法》提出“夫氣之初病，或飲食不謹(jǐn)，或內(nèi)感七情，或食味過濃，偏助陽氣，積成膈熱”、《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》：“酒面炙煿，黏滑難化之物滯于中宮，損傷脾胃，漸成痞滿吞酸，甚則為噎膈反胃”，以上指出過食辛辣刺激、肥甘厚味、食時情志不穩(wěn)易致噎膈；《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“年四十，陰氣自半”、《掃葉莊醫(yī)案》曰：“老人脘中狹窄，氣不通”、《景岳全書》：“五臟之傷，窮必及腎”、趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·噎膈論》：“蓋腎主五液，又腎主大小便，腎水既干，陽火偏盛，煎熬津液，三陽熱結(jié)”、《金匱翼·膈噎反胃統(tǒng)論》：“噎膈之病，大都年逾五十者，是津液枯槁者居多?！闭f明年老體衰，腎水不足、津液不足也是噎膈病形成的重要因素。由以上不同角度的記載可以總結(jié)出，平素七情過極、飲食偏嗜不節(jié)、年老腎水衰竭、津液不足等可致肝、脾、腎三臟失調(diào)，日久體內(nèi)氣、痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物形成，交結(jié)阻隔于食道、胃脘，致食道干澀或食道狹窄，形成噎膈。

3 西醫(yī)病因

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為誘發(fā)食管癌的病因與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有較多相似之處，如：攝入較多亞硝胺、食用腐敗或含有某些真菌的食物、飲食偏嗜導(dǎo)致缺乏微量元素及維生素、長期吸煙飲烈酒、食用硬度過高及辛辣刺激食物、進(jìn)食速度過快及遺傳因素等[13]。

術(shù)后病機(jī)

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，西醫(yī)學(xué)外科治療雖可以提高患者生存率，延長其生存周期，但在其治療中，麻醉和手術(shù)會使噎膈患者的臟腑氣血陰陽受到損害。因食管癌根治術(shù)是直接損傷食管，會使得離經(jīng)之血產(chǎn)生，手術(shù)的創(chuàng)傷也會間接損傷脾胃，使得血虧虛中焦升降失調(diào)，氣血運行失衡，患者出現(xiàn)脾胃虛弱、胃氣上逆癥狀，進(jìn)而致其氣血不足，營養(yǎng)不良[14]。

吾師認(rèn)為，噎膈術(shù)后的主要病機(jī)是燥濕相混、陰衰陽結(jié)，因手術(shù)創(chuàng)傷所致的氣虛、血虛、血瘀引起的氣血運行失宜，清氣不升，濁氣不降，全身津液輸布障礙，在上主要表現(xiàn)為惡心嘔吐，在下表現(xiàn)為腑氣不通、大便積于腸道。術(shù)后出現(xiàn)的引起患者營養(yǎng)不良的胃腸功能紊亂屬于“痞癥”范疇。吾師認(rèn)為該類患者術(shù)后早期出現(xiàn)的腹脹、腹痛、嘔吐、大便難下等腑氣實的癥狀易致患者胃腸道難以吸收營養(yǎng)物質(zhì)，易造成營養(yǎng)不良，對患者的生活質(zhì)量和生存時間有很大的影響。從祖國醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，金刃所傷形成的血瘀加上血肉的流失造成的血虛會對患者的精氣進(jìn)行再次消耗，使得患者營養(yǎng)不良的癥狀進(jìn)一步加重；從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看，外科手術(shù)治療會造成胃腸動力和分泌功能障礙，影響患者術(shù)后進(jìn)食時間，進(jìn)而影響其營養(yǎng)和免疫功能恢復(fù)，這種并發(fā)癥的存在不僅會延長患者住院時間，還會降低患者生存質(zhì)量，甚至?xí)?dǎo)致更嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，繼而影響后續(xù)食管癌患者多學(xué)科綜合治療。

臨床癥狀

古代醫(yī)籍對噎膈的臨床癥狀有詳細(xì)描述，如：《素問·至真要大論篇》：“食飲不下，鬲咽不通”、《諸病源候論》：“噎膈者，饑欲得食，但噎塞迎逆于咽喉胸膈之間，在胃口之上，未曾入胃即帶痰涎而出?！币趸颊咴缙诎Y狀不明顯，隨著病情的進(jìn)展，可見患者吞咽食物哽咽不順，泛吐痰涎，胸骨后伴有疼痛，后期以飲食難下，或納而復(fù)出，日漸消瘦為主癥。噎膈患者因難以進(jìn)食，日久逐漸出現(xiàn)營養(yǎng)不良癥狀，再加上其本身為一種慢性消耗性疾病，所以在行手術(shù)治療之前，患者已存在營養(yǎng)不良的情況。

治則治法

1 西醫(yī)治則治法

食管癌本身是一種慢性消耗性疾病，大多數(shù)患者存在營養(yǎng)不良狀況，對于行外科手術(shù)治療的患者來說，術(shù)中重建的消化道解剖位置、受損的雙側(cè)迷走神經(jīng)、患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)以及術(shù)后長時間的禁飲禁食都會加重患者的營養(yǎng)不良癥狀[15-17]，進(jìn)而極易并發(fā)切口感染、食管吻合口瘺、出血等，嚴(yán)重影響手術(shù)療效及患者預(yù)后?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療食管癌患者術(shù)后胃腸功能紊亂，改善營養(yǎng)不良癥狀，主要是應(yīng)用促進(jìn)胃動力和調(diào)節(jié)腸道菌群的藥，以給胃腸道減壓為主，這種治療方式雖然在一定程度上能起到促進(jìn)患者排氣排便的作用，但是對于癥狀較頑固患者效果不佳，而且，這種治法沒有有效與普通胃腸道功能障礙性疾病進(jìn)行區(qū)分，整體治療效果欠佳[18]。

2 中醫(yī)治則治法

辨證論治是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中重要的組成部分，根據(jù)噎膈證型的不同選用不同治療方法，由噎膈病因病機(jī)可知其發(fā)病與肝脾腎三臟密切相關(guān)，所以治療上以理氣散結(jié)、化痰消瘀、扶正補(bǔ)虛為主，如：“噎膈之證，必有瘀血、頑痰、逆氣阻胃氣……其未成者，用消瘀去痰降氣之藥”；《赤水玄珠》云：“或見咽嗌閉塞，胸膈痞悶，似屬氣滯……中氣不運而致者，當(dāng)補(bǔ)氣而自運。有大便燥結(jié)如羊屎者，似屬血熱……補(bǔ)血潤血而自行”；《儒門事親》曰：“假如閉久，慎勿陡攻。縱得攻開，必慮后患。宜先潤養(yǎng)……關(guān)扃自透”。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療食管癌術(shù)后胃腸功能紊亂以補(bǔ)益脾胃、調(diào)整氣機(jī)為主，究其原因，在于手術(shù)治療致使患者血肉流失，精血虧虛，從而引起脾胃虛弱，使得脾不升清，胃不降濁，其升降功能失調(diào)[19-20]。

3 吾師觀點

吾師認(rèn)為此病除與脾胃虛弱、升降失司有關(guān)外，還與術(shù)中形成的瘀血有關(guān)。六腑以通為用，以通為補(bǔ)，術(shù)中造成的血瘀及血虛影響了六腑受盛和傳化水谷的生理特性，致使腹中糟粕難以下行；因血為氣之母，氣為血之帥，氣行則血行，血行則瘀散，吾師認(rèn)為術(shù)后應(yīng)治以通腑，養(yǎng)血、活血之法。

通幽導(dǎo)滯湯藥物組成及組方理論

1 藥物組成及中醫(yī)組方理論分析

通幽導(dǎo)滯湯是劉磊副教授臨床用于治療食管癌術(shù)后胃腸功能紊亂的有效經(jīng)驗方，臨床效果顯著，其主要功效為活血化瘀、養(yǎng)血滋陰、通腑行氣，主要用來治療瘀血內(nèi)停，陰液損傷，通降失司引起的惡心，噯氣，腹脹，腹痛，便秘等證，適用于食管癌外科根治術(shù)后早期患者。通幽湯治療食管癌瘀血內(nèi)結(jié)證效果較好，《醫(yī)學(xué)匯函》曰：“通幽湯治大便難，幽門不通，上沖，吸門不開，噎塞不便，燥閉，氣不得下，治在幽門，以辛潤之?！蔽釒熕鶆?chuàng)通幽導(dǎo)滯湯由通幽湯加減而成，方中桃仁苦甘辛潤，可祛瘀生新，緩肝和脾，具有滋潤的作用；檳榔苦澀溫，能斂氣而降泄之，以燥濕除痰，使下行而達(dá)于下極，治二便閉結(jié)，里急后重；升麻甘辛寒，行肝氣以達(dá)脾胃，而達(dá)之膻中，使清氣升則濁氣自降，其與檳榔一降一升，通壅塞效果較好；紅花辛甘苦，功專潤燥行血，去瘀生新；當(dāng)歸辛甘溫，可補(bǔ)血活血，潤腸止痛；丹參活血祛瘀止痛，涼血消癰除煩，祛瘀生新而不傷正；木香、沉香、烏藥均具有行氣止痛的功效，木香可健脾，沉香可止嘔，烏藥可溫腎；生地養(yǎng)血滋陰；大黃為治療積滯便秘及瘀血證要藥，可瀉下攻積清熱，解毒逐瘀通經(jīng)；枳實破氣消積、化痰散痞；甘草可厚脾土、滋血氣、和陰陽。諸藥合用共奏活血化瘀、養(yǎng)血滋陰、通腑行氣之效。

2 現(xiàn)代藥理分析

現(xiàn)代藥理研究表明：木香煎劑[21]及揮發(fā)油[22]和沉香破壁飲片[23]可促進(jìn)小腸推進(jìn)作用；烏藥中的去甲烏藥堿[24]和丹參[25-26]具有抗炎抗腫瘤作用；桃仁[27]、紅花[28]具有抗腫瘤，抗炎，提高免疫功能的作用；當(dāng)歸中的當(dāng)歸多糖[29]、地黃中的提取物[30-31]可提高免疫功能、抗腫瘤；從升麻中提取出的苯丙素類、三萜皂苷類、色原酮類等化學(xué)成分，具有抗感染、促進(jìn)胃動力、抗腫瘤等作用[32]；枳實具有促進(jìn)ICCs的增殖，提高胃腸蠕動的作用[33]；此外，枳實中的幾種黃酮類成分橙皮苷、新橙皮苷、柚皮苷均可改善大鼠胃腸道功能，枳實中的主要有效活性成分——黃酮類化合物具有抗癌、抗炎作用[34-35]；大黃水提物能提高血清MTL、GAS水平，促進(jìn)小鼠胃腸道運動[36]；檳榔中的氫溴酸檳榔堿（Ah）促進(jìn)小鼠胃動力與Cajal間質(zhì)細(xì)胞（ICCs）網(wǎng)絡(luò)調(diào)控以及平滑肌中M受體調(diào)控有關(guān)[37]。甘草中藥效成分具有調(diào)節(jié)免疫、廣譜抗腫瘤作用，其中甘草查耳酮H對于食管鱗狀細(xì)胞癌患者來說，可抑制癌細(xì)胞增殖，促進(jìn)癌細(xì)胞凋亡[38]。全方藥物在促進(jìn)患者胃腸動力恢復(fù)的同時，降低患者術(shù)后炎癥因子水平，提高免疫功能，抑制腫瘤細(xì)胞增殖。

病案舉隅

付某，男，79歲，于2022年12月1日入院?；颊?022年6月29日外院胸部CT檢診斷賁門及胃竇占位性病變，考慮腫瘤，7月5日電子胃鏡檢查報告：胃鏡診斷（賁門占位），賁門活檢6塊。7月6日病理檢查報告（賁門活檢組織）腺癌，浸潤至黏膜肌。因“確診賁門癌5月，進(jìn)食梗阻半月?！笔兆∥以海晟葡嚓P(guān)檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯手術(shù)禁忌，將術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及并發(fā)癥向患者家屬交代，并完善相關(guān)簽字手續(xù)，在全麻下行剖腹探查備賁門癌根治術(shù)，術(shù)后西醫(yī)常規(guī)禁飲禁食，對癥治療?？滔掳Y見：患者口干咽燥，惡心欲嘔，腹脹，腹痛，眠差，大便難下，形體消瘦，舌紅少津，脈弦細(xì)數(shù)，吾師四診合參，將其辨為噎膈，津虧熱結(jié)證。為讓患者盡早恢復(fù)健康，吾師使用鼻腸管將其經(jīng)驗方——通幽導(dǎo)滯湯加減（處方：桃仁 10 g，檳榔10 g，紅花10 g，丹參10 g，當(dāng)歸12g，木香10 g，沉香10 g，烏藥10 g，生地12g，熟地12g，升麻12g，大黃后下15 g，枳實12g，甘草6 g）滴注于患者腸內(nèi)，此方由我院現(xiàn)代化中藥制劑中心代煎，1劑/d，禁飲禁食時分兩次腸內(nèi)滴注（滴注時，流速每分鐘保持在30～40 mL，溫度為37～38℃[39-40]），每次100mL，7d為一個療程。此方中木香、沉香、烏藥理氣止痛、溫補(bǔ)中下焦；枳實、大黃、檳榔消痞散結(jié)、通腑下行；紅花、桃仁、丹參、當(dāng)歸活血化瘀，其中當(dāng)歸又能補(bǔ)血兼潤燥滑腸；生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰生津； 熟地黃養(yǎng)血滋陰；升麻升舉清陽，利于降濁；甘草調(diào)和諸藥、補(bǔ)脾益氣、緩急止痛。全方共奏通腑下氣、活血化瘀、清熱生津、理氣止痛之功效。

觀察記錄相關(guān)指標(biāo)，示：患者術(shù)后36.64h開始排氣，57.42h排便，30.62h恢復(fù)進(jìn)食，使用通幽導(dǎo)滯湯3天后，患者口干咽燥、腹脹癥狀改善，眠尚可，舌紅苔黃，脈弦細(xì)數(shù)，前方奏效，方藥同前，繼觀；7d后，患者口干咽燥、腹脹癥狀基本消失，眠安，舌紅苔白，脈弦細(xì)。檢驗分析患者血漿示：患者胃腸運動和分泌功能較前恢復(fù)。

按：本例患者診斷為食管賁門癌，為延長生存周期，行賁門癌根治術(shù)治療，術(shù)后患者經(jīng)臨床辨證為津虧熱結(jié)證。該患者術(shù)后主要病機(jī)為津虧血虛、氣血瘀滯，津液不足，氣血升降失調(diào)，則清氣不升，濁氣不降，故濁氣礙胃，患者見口干咽燥，惡心欲嘔，腹脹，腹痛，大便難下。因胃不和則臥不安，故見眠差。該患者病位主在脾胃，因脾主運化，脾氣可運行津液營衛(wèi)之氣濡養(yǎng)防衛(wèi)周身，胃主受納，以下行為順，以通降為和，若脾胃升降失司，則機(jī)體消化功能障礙，因此治療上以調(diào)理脾胃氣機(jī)為主。全身氣機(jī)的調(diào)節(jié)與肝肺密不可分，在治療中也要注重使用疏肝理肺的藥物，肝氣疏瀉正常，則脾主升清、胃主降濁的生理功能才能恢復(fù)正常。

吾師以當(dāng)歸、丹參止痛活血清熱；以生地黃清熱涼血生津；以木香、沉香、烏藥疏肝理氣止痛；以紅花、桃仁活血化瘀；升麻“性溫味辛，氣味俱薄，浮而升，陽也”，可升舉清陽之氣；以枳實、大黃、檳榔通糟粕濁邪于體外、消除痞滿；甘草尊為“國老”，調(diào)和諸藥，補(bǔ)益中焦，緩急止痛。為減輕患者術(shù)后疼痛，全方活血理氣止痛藥較多，為改善術(shù)后胃腸功能紊亂，減輕腹脹癥狀，采用升降結(jié)合的方法，在升的同時，降濁于外。本方在改善患者臨床癥狀，恢復(fù)患者營養(yǎng)狀況，提高患者免疫力方面療效較好，體現(xiàn)了中醫(yī)在治療食管癌術(shù)后胃腸功能紊亂上的優(yōu)勢。

結(jié) 語

食管癌是我國發(fā)病率及病死率均較高的惡性腫瘤之一，其早期癥狀不明顯，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)患病時已處于中晚期，手術(shù)為其主要治療方法，但術(shù)后引起的營養(yǎng)不良嚴(yán)重影響患者預(yù)后，西醫(yī)目前對此尚無有效治療方法，劉磊副教授從醫(yī)多年，認(rèn)為胃腸功能紊亂的本質(zhì)在于氣機(jī)升降的失調(diào)，氣滯、血瘀及血虛為食管癌術(shù)后的主要病理特點。治療上，以活血化瘀、養(yǎng)血滋陰、調(diào)理氣機(jī)為主，處方以通幽導(dǎo)滯湯為基礎(chǔ)，隨證加減。術(shù)后早期使用通幽導(dǎo)滯湯治療，可促進(jìn)患者胃腸動力恢復(fù)，幫助患者盡快改善營養(yǎng)狀況，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者預(yù)后，臨床效果較好。