藺瑞銀 張俊 常銳 藺志杰

甲狀腺腫瘤是發(fā)生于頭頸部的常見腫瘤，分為良性腫瘤和惡性腫瘤，其中，惡性腫瘤依據(jù)其病理類型可分為甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺髓樣癌、濾泡狀癌以及未分化癌。近些年發(fā)病率有逐年增高趨勢，發(fā)病人群則更趨向于年輕化[1]。目前甲狀腺腫瘤的首選治療方法仍為手術(shù)治療，但是因為腫瘤過大、二次手術(shù)、周圍組織侵犯等原因，手術(shù)難度較大，且易導致喉返神經(jīng)損傷，進而發(fā)生聲音嘶啞、飲水嗆咳，甚至呼吸困難[2～5]，嚴重危及患者的生命安全。喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中最常見的并發(fā)癥，據(jù)文獻統(tǒng)計，術(shù)中喉返神經(jīng)的損傷率為0.75%～9.5%[6]。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷造成聲音嘶啞，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷造成的呼吸困難甚至窒息，嚴重影響患者術(shù)后生活。傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)行喉返神經(jīng)解剖的方法有外側(cè)入路、甲狀腺上入路及甲狀腺下入路，經(jīng)甲狀腺內(nèi)側(cè)入路尋找喉返神經(jīng)較少采用，本研究回顧性分析我院107 例行甲狀腺內(nèi)側(cè)入路法解剖喉返神經(jīng)患者，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料回顧分析2020 年5 月～2021 年8 月我院頭頸外科收治的甲狀腺患者107 例，其中男22例，女85 例，年齡27～67 歲，中位年齡46 歲。以《甲狀腺癌診療規(guī)范（2018 版）》和《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南（2012 版）》為依據(jù)確定手術(shù)指征，行一側(cè)腺葉加峽部切除21 例，同期行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃9 例；行甲狀腺全（近全）切除86例，同期65 例行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；19 例患者因側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理報告提示：甲狀腺乳頭狀癌87 例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫14 例，橋本氏甲狀腺炎6 例。

1.2 手術(shù)方法患者均使用氣管插管行全身麻醉，其中使用神經(jīng)監(jiān)護儀患者采用帶有NIM 氣管插管式電極的加強型導管進行氣管插管。手術(shù)切口根據(jù)患者具體情況及術(shù)式選擇，行甲狀腺切除及加做中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃患者，行頸前低位橫形切口；對于行側(cè)頸淋巴結(jié)清掃患者，頜下至頸前作弧形切口。切開頸白線，分離帶狀肌，暴露甲狀腺，離斷切開甲狀腺峽部，貼近氣管表面使用雙極電凝游離峽部直至腺葉內(nèi)側(cè)，凝切氣管表面及甲狀腺懸韌帶細小血管，進入氣管食管溝達氣管軟骨膜部交界處，透過甲狀腺內(nèi)側(cè)被膜，注意觀察喉返神經(jīng)位置走行，有無增粗變性，有無分支變異，一般左側(cè)喉返神經(jīng)靠近氣管食管溝，右側(cè)較靠近外側(cè)，偏重于從下方甲狀腺懸韌帶鈍性解剖喉返神經(jīng)，左側(cè)偏重于從Berry 韌帶解剖喉返神經(jīng)。鈍性解剖喉返神經(jīng)，游離甲狀腺腺體，凝扎甲狀腺下極及外側(cè)血管，注意保護甲狀旁腺及血供，斷扎甲狀腺上動脈，切除甲狀腺葉，根據(jù)患者情況繼續(xù)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃及側(cè)頸清掃等相應術(shù)式。4 例右側(cè)從懸韌帶解剖喉返神經(jīng)困難者，轉(zhuǎn)向從Berry 韌帶解剖喉返神經(jīng)；2 例發(fā)現(xiàn)喉外分支；3 例因二次手術(shù)粘連較重在神經(jīng)監(jiān)護儀監(jiān)護下行內(nèi)側(cè)入路法進行喉返神經(jīng)解剖探查，當電極刺激喉返神經(jīng)周圍組織時，可出現(xiàn)100～160μV 的肌電波，當刺激神經(jīng)纖維時可出現(xiàn)200μV 以上的肌電波，且測量R2、V2 信號無明顯減弱，表明喉返神經(jīng)功能未受損。

2 結(jié)果

2.1 喉返神經(jīng)損傷情況107 例患者中，2 例（1.87%）術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞。其中1 例喉返神經(jīng)牽拉損傷，1 例雙極電凝切斷Berry 韌帶時灼燒傷，術(shù)后未行特殊治療，隨訪2 個月內(nèi)聲音恢復正常，無一例喉返神經(jīng)永久性損傷。

2.2 甲狀旁腺功能損傷情況3 例（2.80%）患者術(shù)后訴手足麻木，均為甲狀腺全切除手術(shù)患者，考慮術(shù)中甲狀旁腺血供損傷，術(shù)后行補鈣治療后癥狀消失，3 個月后復查鈣離子及甲狀旁腺激素水平均升至正常范圍，無一例永久性甲狀旁腺功能損傷。

2.3 手術(shù)相關(guān)指標107 例患者中，手術(shù)時間平均為（70.12±20.25）min；術(shù)中平均出血量為（31.29±7.26）mL，未發(fā)生二次止血情況；平均引流液總量為（125.05±26.14）mL，無淋巴瘺及脂肪液化等情況，所有患者均在3～5 天后拔除引流管。

3 討論

近年來，我國甲狀腺腫瘤的發(fā)病率逐年上升，其主要治療方法是手術(shù)治療，但是，當手術(shù)中存在喉返神經(jīng)損傷等情況則有可能出現(xiàn)聲音嘶啞，甚至呼吸困難的情況，降低患者生存質(zhì)量，影響生命安全。而喉返神經(jīng)處于甲狀腺的動脈血管附近，且由于腫瘤粘連，出血等原因?qū)е聯(lián)p傷喉返神經(jīng)的概率增加。所以，提高手術(shù)成功率，提升患者預后質(zhì)量的關(guān)鍵在于有效的探查喉返神經(jīng)。

根據(jù)國內(nèi)外文獻資料[7]，喉返神經(jīng)解剖最常用的方法為甲狀腺外側(cè)入路，其次為下入路、上入路。經(jīng)氣管內(nèi)側(cè)入路因組織致密堅韌，血管細小豐富，且無明顯解剖標志，所以較少采用。國外有文獻報道，在甲狀腺手術(shù)中從環(huán)甲交界處開始解剖喉返神經(jīng)的四步系統(tǒng)入路稱為逆行內(nèi)側(cè)入路[8]。該入路首先切斷Berry 韌帶，自上而下解剖喉返神經(jīng)。有資料報道約 30%喉返神經(jīng)穿行于Berry 韌帶[9]，并且Berry 韌帶與喉返神經(jīng)關(guān)系密切，本組目測相距約2～4mm，使用能量器械容易灼傷喉返神經(jīng)。Berry 韌帶切斷后，甲狀腺呈游離狀態(tài)，在喉返神經(jīng)未被解剖時易被牽拉損傷。本組患者較多采用自下而上解剖喉返神經(jīng)，在甲狀腺懸韌帶處解剖喉返神經(jīng)，當尋找困難時，才從喉返神經(jīng)入喉處切斷Berry 韌帶。

雙極電凝有切割及止血的雙重作用，要求操作精細準確，處理氣管表面及甲狀腺被膜細小血管效果相比普通電刀及超聲刀更好。內(nèi)側(cè)入路尋找喉返神經(jīng)時，雖然組織致密、血管豐富，但雙極電凝完全可以凝閉細小血管，達到無血創(chuàng)面。傳統(tǒng)外側(cè)入路即甲狀腺下動脈旁解剖喉返神經(jīng)時，因血管分支較多，術(shù)中出血量相對較大，導致術(shù)野不清，增加手術(shù)時間；而采用經(jīng)內(nèi)側(cè)入路尋找喉返神經(jīng)，因血管較細小，且使用雙極電凝操作時能起到很好的止血效果，從而減少術(shù)中出血，視野清楚，得以精確把握喉返神經(jīng)游離情況，可更順利地切除甲狀腺體，明顯縮短了手術(shù)時間，術(shù)中出血量及引流液量也明顯減少，進一步達到降低傷口感染的風險[10～13]。

為避免喉返神經(jīng)熱損傷及過早鈍性解剖尋找喉返神經(jīng)造成出血而影響喉返神經(jīng)解剖，一般情況下在懸韌帶氣管軟骨與膜部處解剖喉返神經(jīng)，上行直視下切斷Berry 韌帶，個別情況下也可先切斷Berry 韌帶，本組患者尚未發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)穿行于Berry 韌帶中，兩者間有一定間隙，用蚊氏鉗仔細分離可以分開。甲狀腺全切、近全切除術(shù)在甲狀腺手術(shù)中占比較大，甲狀旁腺及血供保護尤為重要，甲狀腺外側(cè)、上、下入路都不同程度影響甲狀旁腺血供[14]，而采用氣管側(cè)入路可避免外側(cè)血管損傷。對于巨大甲狀腺，外側(cè)與血管粘連不易解剖，采用氣管內(nèi)側(cè)入路更為方便；另外在氣管表面游離峽部后直接進入氣管食管溝解剖喉返神經(jīng)更直接、簡便，不需更換術(shù)者位置。據(jù)不完全統(tǒng)計[15]，該探查入路配合雙極電凝使用時可更為準確，因而在Berry 韌帶周圍可更充分地切除甲狀腺組織，使手術(shù)切除更為徹底，更加安全快捷。Berry 韌帶對固定甲狀腺有重要作用，相比懸韌帶及甲狀腺血管神經(jīng)更堅韌，在甲狀腺切除中是重要步驟，切斷Berry 韌帶甲狀腺整體呈游離狀態(tài)，外側(cè)入路常在此處殘留甲狀腺組織，內(nèi)側(cè)入路則可避免。

綜上所述，甲狀腺術(shù)中使用內(nèi)側(cè)入路行喉返神經(jīng)探查是安全、可靠、便捷的，值得推廣。