念珠菌性食管炎診療專家共識*

重慶市醫(yī)師協(xié)會檢驗醫(yī)師分會,北京市朝陽區(qū)醫(yī)學會檢驗醫(yī)學分會

念珠菌性食管炎(candida esophagitis/candidal esophagitis,CE)是某種念珠菌侵入食管黏膜引起的潰瘍性、偽膜性食管炎[1-2],也稱為“食管念珠菌病(esophageal candidiasis)”、“食管念珠菌感染(esophageal candida infection)”,本共識統(tǒng)一稱為“念珠菌性食管炎”[3-4]。在感染性食管炎中,88%為CE,5%～10%的HIV感染者會出現(xiàn)CE[5-6]。大多數(shù)CE的病原體是白念珠菌,但也有少部分其他念珠菌菌種。CE在臨床并不罕見,但沒有診斷標準和檢查建議等;白念珠菌耐藥和非白念珠菌感染占比日益增加,導致治療難題。重慶市醫(yī)師協(xié)會檢驗醫(yī)師分會與北京市朝陽區(qū)醫(yī)學會檢驗醫(yī)學分會聯(lián)合成立《念珠菌性食管炎診療專家共識》工作組,擬定CE相關(guān)檢查、診斷、治療等方面的共識,希望有助于CE的臨床診治防控。行文中“推薦(對應recommend)”的強度高于“建議(對應suggest)”。對于CE相關(guān)的名稱,本共識建議不用“真菌性食管炎”,因為不夠具體明確。同時明確反對使用“霉菌性食管炎”的名稱。

1 適應征

推薦1 口咽部視診時,肉眼見到咽后壁等部位有白色膜狀物(本共識簡稱白膜)、白色斑塊(本共識簡稱白斑)等臨床表現(xiàn),伴廣泛/局限炎癥,或已經(jīng)診斷口腔/口咽部念珠菌病時,建議考慮CE?？谇?口咽部念珠菌病(即鵝口瘡)患者部分會伴隨CE,包括無癥狀性CE。

說明:CE和口腔/口咽部念珠菌病有伴隨發(fā)生,也有單獨發(fā)生。兒童患者常伴隨發(fā)生;成人患者CE單獨發(fā)生更多見。對有艾滋病定義事件(AIDS-defining event)的患者,口腔鵝口瘡單獨(RR9.4;95%CI:2.4～36.4;P<0.01;PPV 82%)或與食管癥狀(RR7.4;95%CI:2.5～21.9;P<0.01;PPV 89%)相結(jié)合,是CE的可靠標志。

推薦2 胃鏡、食管鏡(后文統(tǒng)稱兩者為內(nèi)鏡)檢查時,見到食管管壁有白膜、白斑等臨床表現(xiàn),多見于中上段、下段食管壁,下段往往更嚴重且為上段向下的病灶延伸,質(zhì)地脆,伴或不伴充血、水腫,伴或不伴淺表潰瘍,水沖洗不能剝離,推薦考慮CE。

推薦3 有食管疾病臨床表現(xiàn)且具有CE風險因素時,推薦考慮CE。免疫受損患者出現(xiàn)吞咽困難時,推薦考慮CE。

需要考慮CE的臨床表現(xiàn)包括:吞咽疼痛、吞咽困難、胸骨后不適、進食不適、胸骨后灼痛感、梗阻、異物感等,嚴重者有嘔吐、體重下降等[5]。其中,吞咽疼痛是最典型癥狀,吞咽梗阻感也很典型,而吞咽困難、胸痛、出血也有一定比例。其他表現(xiàn)包括體重下降、腹瀉、惡心、嘔吐、黑色嘔吐物/黑便等,但上述臨床癥狀均非CE特有。

風險因素包括:食管動力相關(guān)疾病,如賁門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣、嗜酸性粒細胞性食管炎、胡桃夾食管;局部性基礎(chǔ)性疾病,如潰瘍、容受延長狀態(tài)、食管憩室、接受放化療的食管癌患者等;整體性基礎(chǔ)性疾病,如AIDS、未控制的糖尿病、惡性腫瘤(血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者、造血干細胞移植受者、在接受細胞毒性藥物治療的實體器官腫瘤患者)、肝硬化、腎上腺功能不全、硬皮病等;藥物因素,長期應用質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors, PPIs)是免疫功能正常CE患者最常見原因,占HIV陰性且免疫功能正常的CE患者的72%,另外使用廣譜抗菌藥物、全身用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、細胞毒性藥物等也能顯著增加CE風險;一般狀態(tài),如酗酒、吸煙、高齡[7-13]。

說明:研究顯示,CE獨立預測因素包括年齡(OR1.1,95%CI:1.0～1.1)、女性(OR3.8,95%CI:1.1～13.1)、吸煙(OR8.3,95%CI:1.7～41.0)、應用抗菌藥物(OR5.7,95%CI:2.0～16.4)、HIV陽性(OR10.3,95%CI:4.6～6.0)、消化性潰瘍疾病(OR13.2,95%CI:3.5～49.0)[6]。Hoversten等[6]匯總了5個研究進行綜述,發(fā)現(xiàn)確定的常見風險因素包括PPIs、抗菌藥物、全身皮質(zhì)類固醇、糖尿病、惡性腫瘤、酗酒、H2受體阻滯劑和運動障礙,雖然這些風險因素之間的關(guān)聯(lián)在不同研究中可能不一致,不同研究報道的風險因素有所不同,但是研究之間最一致關(guān)聯(lián)的風險因素包括抗菌藥物、皮質(zhì)類固醇和惡性腫瘤。

推薦4 影像學檢查顯示食管受累,表現(xiàn)為受累食管張力降低和蠕動減弱/失常、周圍邊緣不規(guī)則(“毛刷征”)、黏膜粗大、不規(guī)則充盈缺損(“鵝卵石征”)等[14],推薦考慮CE。

說明:影像學檢查是非特異性檢查,結(jié)果解釋須謹慎。

2 內(nèi)鏡檢查

推薦5 考慮CE或考慮食管炎但病因未明時,推薦進行內(nèi)鏡檢查。推薦采用Kodsi分類標準。Ⅰ級:少量散在2 mm以內(nèi)隆起性白苔,可伴周圍黏膜充血,無水腫、潰瘍。Ⅱ級:多發(fā)2 mm以上隆起性白苔,伴周圍黏膜充血,伴水腫,沒有潰瘍。Ⅲ級:融合性、線性和結(jié)節(jié)性凸起塊狀白苔,伴充血和明顯潰瘍。Ⅳ級:在Ⅲ級所見基礎(chǔ)上加上黏膜質(zhì)地脆,有時伴管腔狹窄。

說明:在內(nèi)鏡檢查中,HIV感染者及臨床癥狀較重的患者更易發(fā)現(xiàn)分級較嚴重的CE。相比之下,無癥狀CE患者的內(nèi)鏡檢查結(jié)果,從輕度到重度不等[15]。

3 微生物學檢查

推薦6 進行內(nèi)鏡檢查時,如果食管壁可見白膜或白斑,綜合評估風險可以取材時,推薦白膜/白斑活檢、組織活檢方式[16]取材進行微生物學檢查。進行內(nèi)鏡檢查時,可采集食管壁表面分泌物進行微生物學檢查。但表面分泌物分離株不排除定植的可能性,因此不能作為感染診斷依據(jù)。陰性、陽性結(jié)果解釋須謹慎。建議不留取食管洗液標本。

推薦7 推薦對食管壁標本進行的微生物學檢查項目包括:真菌涂片鏡檢、培養(yǎng)分離鑒定及藥敏試驗。特殊情況可以考慮分子生物學檢查、病理學檢查。一般情況下,建議不要進行PCR和宏基因組下一代測序(metagenomic next-generation sequencing,mNGS)檢查;如果菌種難以確定,可進行PCR以確定菌種。

說明:活檢組織鏡下表現(xiàn):多發(fā)性膿腫伴急性炎癥反應,中性粒細胞占優(yōu)勢,可見真菌孢子和假菌絲。所累及的黏膜可表現(xiàn)為脫皮角化不良(desquamated parakeratosis),其特征是一組鱗狀細胞已經(jīng)從主體鱗狀上皮細胞脫離或正在脫離。

推薦8 如果考慮患者有念珠菌血流感染(原發(fā)或繼發(fā)),則推薦增加微生物學檢查,包括:血液真菌培養(yǎng)、血液(1,3)-β-D葡聚糖檢查(G試驗)、血液半乳甘露聚糖檢查(GM試驗)、血液標本分子生物學檢查等;確有必要且條件具備時,可以考慮mNGS等檢測。

說明:可以考慮ELISA、免疫發(fā)光技術(shù)或側(cè)向免疫層析技術(shù)檢測血清甘露聚糖抗原抗體?？梢钥紤]念珠菌IgM和IgG抗體檢測。

4 放射影像學檢查

推薦9 建議通過影像學檢查對CE進行診斷和判斷。

說明:鋇劑造影檢查是診斷CE的一種有效的非侵入性方法,可作為內(nèi)鏡檢查的替代方法。食管吞鋇造影顯示,食管狹窄(esophageal stricture)的特征性表現(xiàn)為“泡沫狀(foamy appearance)”和“羽毛狀(feather appearance)”外觀。雙對比食管造影(double-contrast esophagography)是診斷CE的一種高度敏感的替代方法。研究顯示,雙對比食管造影技術(shù)對CE診斷的敏感性高達90%[17-18]。

5 診斷標準、急性與慢性、嚴重程度和鑒別診斷

推薦10 推薦對CE進行三級診斷。(1)初擬診斷(possible diagnosis):風險因素+臨床表現(xiàn)+食管白膜。(2)極似診斷(probable diagnosis):風險因素+臨床表現(xiàn)+食管白膜或白斑標本涂片可見念珠菌樣真菌孢子或假菌絲;或風險因素+臨床表現(xiàn)+影像學典型表現(xiàn)。(3)確定診斷(proven diagnosis):風險因素+臨床表現(xiàn)+食管白膜或白斑微生物分離株鑒定為念珠菌屬菌種;或風險因素+臨床表現(xiàn)+食管組織標本可見上皮細胞間隙有念珠菌菌體和/或菌絲侵入,且可以確定菌種。

推薦11 建議評估急性與慢性表現(xiàn)[5]。急性感染:可見于極度免疫抑制者,死于急性真菌感染的風險高;亞急性感染:可導致食管狹窄或假性憩室;慢性感染:通常始于兒童時期,常與黏膜下真菌感染和免疫缺陷有關(guān)。

推薦12 建議評估復雜程度[19]。非復雜性(uncomplicated)CE指單一病程、非重度、無并發(fā)癥的CE。其余考慮為復雜性CE。復雜性CE的標準需要進一步積累資料。

推薦13 推薦評估CE嚴重程度。有咽痛癥狀時,一定要明確評估。研究表明,吞咽痛與重度CE獨立相關(guān)[15]。重度念珠菌性食管炎(severe candida esophagitis,SCE)標準:臨床標準(包括內(nèi)鏡標準):CE導致食管狹窄、食管出血/上消化道出血、食管穿孔、食管氣管瘺、壞死性食管炎,或Kodsi分類Ⅲ級和Ⅳ級,或歸因膿毒癥,或歸因死亡。影像學標準:食管狹窄、不規(guī)則充盈缺損(“鵝卵石征”)。微生物學標準:原發(fā)性CE繼發(fā)侵襲性念珠菌性血流感染,伴或不伴遠端感染灶;原發(fā)性CE伴遠端感染灶,微生物學判斷為同一克隆株。

說明:上述臨床標準、影像學標準、微生物學標準滿足其一,即為SCE。

推薦14 嚴重并發(fā)癥和不良結(jié)局包括壞死性念珠菌性食管炎(necrotizing candidal esophagitis,NCE)、食管狹窄、膿毒癥、死亡[20]。

說明:NCE見于嚴重免疫抑制狀態(tài)、中性粒細胞減少、其他疾病狀態(tài)(如血液透析)[21]。NCE導致潰瘍后,進而導致食管穿孔和上消化道出血、體重減輕、營養(yǎng)不良、膿毒癥、念珠菌血癥、瘺管(與支氣管樹相通),可致死。食管狹窄較罕見,有報道見于CE伴其他疾病的情況,如結(jié)締組織病或糖原貯積病[22],也可偶發(fā)于食管局部動力學異常的情況(如賁門失弛緩癥及硬皮病),或偶見于沒有其他潛在疾病的情況。一項評估65歲或以上CE患者的病例對照研究發(fā)現(xiàn),CE患者6個月死亡率為47%,對照組為5%;1年生存率為38%,對照組為93%,而且排除了基礎(chǔ)性疾病的干擾,CE作為獨立因素導致死亡。食管真菌感染會明顯增加65歲以上老年患者的病死率。

推薦15 鑒別診斷包括其他感染性食管炎[病毒性食管炎(巨細胞病毒、單純皰疹病毒等)、化膿性食管炎、食管結(jié)核]、其他非感染性炎癥性食管炎(如放射性食管炎、藥物性食管炎、嗜酸粒細胞性食管炎等)或任何其他形式的食管黏膜炎癥、食管靜脈曲張、食管癌[如疣狀癌(verrucous carcinoma),可碘染色進行區(qū)分]、胃食管反流病、食管角化(epidermization)。

6 抗微生物藥物敏感性試驗和耐藥性

推薦16 對SCE、考慮或有證據(jù)顯示伴隨侵襲性感染的CE、診斷CE但經(jīng)驗治療無效、有氟康唑耐藥念珠菌檢出史、復發(fā)性CE等情況,推薦進行抗真菌藥物敏感性試驗(antifungal susceptibility testing, AST)。推薦采用微量肉湯稀釋法[23]作為參考方法,也可以用該方法進行常規(guī)藥敏試驗。推薦采用梯度擴散法或自動化儀器法作為常規(guī)檢測方法。推薦折點:建議采用美國臨床和實驗室標準協(xié)會(Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI)標準M27M44S第3版的折點[24]。對無折點的菌種和藥物,可參考CLSI M57S第4版選擇流行病學界值(epidemiological cutoff value, ECV)作為補充[25]。商品化試劑有說明書信息,則按照說明書信息和相關(guān)文獻結(jié)論進行判斷。

說明:實際檢測方法是商品化試劑,實際應用的實驗室須結(jié)合自己的工作目標、實際條件進行選擇取舍。近期病原譜和抗生素譜(antibiogram)參見文獻[26]。

7 處置

下面內(nèi)容部分源自美國感染病學會(Infectious Diseases Society of America, IDSA)2016指南[27]和美國疾病控制中心(Centers for Disease Control, CDC)、國立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health, NIH)、IDSA的艾滋病醫(yī)學協(xié)會(HIV Medicine Association,HIVMA)2020指南[28]。推薦等級中A是強推薦,B是弱推薦;證據(jù)等級中Ⅰ是高級別,Ⅱ是中等級別,Ⅲ是低級別。

推薦17 推薦對診斷為CE的患者,進行全身系統(tǒng)性抗真菌處置(AⅠ)[27-28]。部分患者需要局部處置。

說明:與口咽部念珠菌病不同,CE的治療通常是全身性/系統(tǒng)性治療,而非局部。

推薦18 推薦積極對癥及對基礎(chǔ)性疾病進行處置。推薦適度增強免疫力。建議減少或停止使用廣譜抗微生物藥物、免疫抑制劑。建議考慮聯(lián)合使用腸道菌群調(diào)節(jié)劑、腸黏膜保護性藥物以提高療效;考慮使用維生素B以增強局部組織的抵抗力,抑制念珠菌生長。同時對并發(fā)癥(包括局部狹窄、壞死、穿孔和瘺等)積極處置。

說明:對癥處置,如及時糾正脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。基礎(chǔ)性疾病處置,如AIDS患者盡早行高活性抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法(highly active anti-retroviral therapy, HAART);如糖尿病,積極控制血糖。調(diào)節(jié)免疫力,如加強營養(yǎng)。

8 經(jīng)驗治療

推薦19 白念珠菌是最常見病原,其次是熱帶念珠菌、克柔念珠菌。經(jīng)驗治療須基于當?shù)鼗颊呷旱牟≡瓕W分布特征和耐藥性特征。

推薦20 推薦使用氟康唑進行系統(tǒng)性治療(AⅠ)[26-29]。

成人:氟康唑100～400 mg/d,最大劑量不超過400 mg/d(3～6 mg/kg),口服或靜脈(可耐受者優(yōu)選口服),療程14～21 d(AⅠ)[27]。對HIV感染合并CE同時首選推薦:伊曲康唑懸液200 mg/d,口服,療程14～21 d[28],與氟康唑方案同樣高效。建議一般情況下,不要首選伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑和兩性霉素B。

兒童:氟康唑口服(28 d至18歲):初始劑量6 mg/kg,后續(xù)劑量3 mg/kg,每天1次,每24小時給藥1次,療程14～21 d。氟康唑靜脈(28 d至18歲):初始劑量6 mg/kg,后續(xù)劑量3 mg/kg,每天1次,最大劑量400 mg/d,每24小時給藥1次,口服(優(yōu)選)或靜脈輸注。注意監(jiān)測肝臟功能。

9 經(jīng)驗治療的替代治療

推薦21 成人推薦靜脈輸注棘白菌素類藥物(米卡芬凈:150 mg/d;或卡泊芬凈,70 mg負荷劑量,隨后50 mg/d;或阿尼芬凈,200 mg/d),療程14～21 d(AⅠ)[27-28]。與氟康唑相比,棘白菌素類復發(fā)率更高[30]。無法耐受氟康唑口服方案時,也可以采用次要替代方案:兩性霉素B 靜脈輸注0.3～0.7 mg/kg/d(AⅡ)[28,31],注意副作用,避免常規(guī)使用。對于HIV感染合并CE者,伏立康唑200 mg口服或靜脈輸注,每日2次,療程14～21 d[28];或艾沙康唑(Isavuconazole)200 mg負荷劑量,隨后50 mg/d(口服)(BⅠ),或400 mg口服,每周1次(BⅠ),療程14～21 d[23,28]。100 mg/d的艾沙康唑消化道副作用癥狀明顯高于氟康唑方案?？梢钥紤]口服泊沙康唑每日2次,每次400 mg(AⅢ)[27]。

兒童(2～<12歲,或12～<15歲但體重<50 kg),使用伏立康唑治療。靜脈輸注:負荷劑量(適用于第1個24小時)9 mg/kg體重,每12小時給藥1次;維持治療8 mg/kg,每12小時給藥1次?？诜?維持治療9 mg/kg/劑,每12小時1次;最大劑量:350 mg/劑,每日2次。

青少年(12～<15歲且體重≥50 kg者;15～<18歲無需考慮體重),使用伏立康唑治療。靜脈輸注:負荷劑量(適用于第1個24小時)6 mg/kg體重,每12小時給藥1次;維持治療4 mg/kg體重,每12小時給藥1次。口服:體重≥40 kg,負荷劑量每次400 mg,每12小時給藥1次,維持劑量每次200 mg,每日給藥2次。15～<18歲且體重<40 kg,負荷劑量每次200 mg,每12小時給藥1次,維持劑量每次100 mg,每日給藥2次。

>12歲者可使用泊沙康唑,每次200 mg,每天4次。1個月～18歲者可靜脈輸注兩性霉素B膽酸鹽(Amphocil),0.3～0.7 mg/kg,每24小時給藥1次,最大劑量1 mg/kg。>10歲者可靜脈輸注兩性霉素B脂質(zhì)復合體(AmBisome):1～3 mg/kg,每24小時給藥1次。使用兩性霉素B時注意監(jiān)測腎功能。

推薦22 一旦患者可以耐受口服,推薦氟康唑200～400 mg/d,口服(3～6 mg/kg)(AⅡ)[27]。

推薦23 對氟康唑治療無效者的CE治療,如果沒有明確病原,推薦明確病原。推薦伊曲康唑溶液200 mg/d;或伏立康唑,每次200 mg(3 mg/kg),每日2次;靜脈注射或口服,療程14～21 d(AⅠ)。次選方案:靜脈輸注棘白菌素類藥物(米卡芬凈150 mg/d或卡泊芬凈70 mg負荷劑量,隨后50 mg/d;或阿尼芬凈200 mg/d),療程14～21d(AⅠ)[27];或兩性霉素B 0.3～0.7 mg/kg/d,療程21 d(AⅠ)。可以考慮泊沙康唑懸液每次400 mg,每日2次,或緩釋片300 mg/d(BⅢ)。

推薦24 對復發(fā)性CE的經(jīng)驗治療,推薦氟康唑長期抑制性治療方案:每次100～200 mg,每周3次(AⅠ)[27,30]。

推薦25 對妊娠期CE,因為唑類藥物有致畸作用,建議使用兩性霉素B。

說明:氟康唑、伊曲康唑、泊沙康唑因有致畸作用,在妊娠期尤其是妊娠期前3個月避免使用;棘白菌素類臨床相關(guān)數(shù)據(jù)較少,妊娠期使用需謹慎;伏立康唑、氟胞嘧啶類在動物實驗中觀察到致畸作用,在妊娠期屬于限制性使用。

10 靶向治療

推薦26 推薦根據(jù)經(jīng)驗治療效果、藥敏試驗、血藥濃度(如果有),調(diào)整經(jīng)驗治療藥物為靶向治療。尚無耳念珠菌導致CE的病例報道。遇到多重耐藥耳念珠菌或其他多重耐藥念珠菌屬菌種所致感染,推薦依據(jù)藥敏試驗等選擇藥物。

推薦27 確診病原對氟康唑不敏感/耐藥,和/或氟康唑治療效果不佳,建議同推薦23的治療。

推薦28 建議不進行聯(lián)合治療。建議不要局部藥物治療。

推薦29 必要時,建議治療后1～2周評估治療效果?？梢匀∈彻鼙跇吮具M行微生物學檢查。

推薦30 如果治療有效,推薦療程為14～21 d;難治性CE或SCE,推薦療程14～28 d;如果伴念珠菌菌血癥,須菌血癥轉(zhuǎn)陰后再行治療至少14 d。如果治療有效,建議基于藥敏試驗結(jié)果和患者狀態(tài)、治療效果進行降階梯治療。

11 預防

推薦31 對沒有CE病史,有CE風險因素但無臨床表現(xiàn)者,建議不要抗真菌預防用藥。對有CE病史,病原對部分藥物耐藥、對部分藥物敏感者,建議不要抗真菌預防用藥。對有CE病史,且為難治性感染,CE風險因素不可改變者,建議考慮抗真菌預防用藥[5]?？梢钥紤]使用氯己定對ICU患者進行身體擦拭以降低真菌感染風險。慢性抑制治療同推薦24的治療。

推薦32 推薦積極調(diào)整可變性風險因素,避免復發(fā)或延遲復發(fā)。建議積極隨訪。推薦對AIDS患者進行HAART(AⅠ)[27]。建議積極進行患者教育,鼓勵依從醫(yī)囑。

說明:隨著HAART的應用,AIDS患者CE患病率總體上有所下降。

12 會診

推薦33 考慮診斷CE,或?qū)σ伤?確診CE的患者進行治療時,建議感染病學、消化病學、基本/普通外科學、影像學、臨床藥學、臨床微生物學、病理學、感染控制學、臨床護理學等領(lǐng)域?qū)I(yè)人員進行多學科會診。微生物學會診:臨床微生物學資深從業(yè)人員參與即可,不必拘泥于是否有執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照。

說明:部分念珠菌種已經(jīng)成為新的菌屬成員。如克柔念珠菌(Candidakrusei)改名為庫德里阿茲威畢赤酵母(Pichiakudriavzevii);光滑念珠菌(C.glabrata)改名為光滑那他酵母(Nakaseomycesglabrata);季也蒙念珠菌(C.guilliermondii)改名為季也蒙麥爾酵母(Meyerozymaguilliermondii)復合群。本文按照日常工作慣例行文。具體菌名請查閱相關(guān)文獻。

執(zhí)筆：黃小華、張利軍、高慧雙

終審：寧永忠、楊映雪、何曉靜

《念珠菌性食管炎診療專家共識》工作組成員(按姓名拼音順序排列)：

陳維賢(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院檢驗科)、高慧雙(北京市垂楊柳醫(yī)院檢驗科)、黃長武(重慶市第五人民醫(yī)院檢驗科)、黃小華(重慶市云陽縣中醫(yī)院檢驗科)、何曉靜(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院放射科)、李璐(北京大學第三醫(yī)院感染科)、廖璞(重慶市人民醫(yī)院檢驗科)、劉小會(國家兒童醫(yī)學中心 首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院藥學部)、盧建國(重慶市奉節(jié)縣人民醫(yī)院醫(yī)學影像科)、寧永忠(北京市垂楊柳醫(yī)院檢驗科)、史立偉(重慶市人民醫(yī)院消化內(nèi)科)、徐繡宇(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院檢驗科)、楊映雪(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科)、張東坡(北京市垂楊柳醫(yī)院放射科)、張利軍(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院檢驗科)、張珍(重慶市云陽縣中醫(yī)院檢驗科)。