趙海娟 李珂 趙耀 彭玉霞 黃松群 郭志福

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科,上海 200433;2.鷹潭衛(wèi)生學(xué)校,江西 鷹潭 335000)

先天性心臟病(congenital heart disease,CHD)是由于胚胎時期心血管發(fā)育異常所導(dǎo)致的心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能異常的疾病。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步,CHD患兒的生存率顯著提高,90%以上的CHD患兒可生存至成年,以致成人CHD患者人數(shù)持續(xù)增加,CHD合并心房顫動(房顫)的發(fā)病率也進一步上升。由于成人CHD特殊的心臟解剖結(jié)構(gòu)、病理生理特點、矯正手術(shù)的多樣性以及相關(guān)并發(fā)癥,使得臨床決策更加復(fù)雜?，F(xiàn)結(jié)合成人CHD患者合并房顫的現(xiàn)有進展介紹其長期管理策略,以期為相關(guān)研究提供參考。

1 流行病學(xué)

自2000年以來,CHD患者中成年人比例>85%,較前估計增加了63%[1-2]。房性心律失常是成人CHD患者最常見的并發(fā)癥,是住院和猝死的主要原因之一。房內(nèi)折返性心動過速是房性心律失常中最常見的心律失常(61.6%),其次為房顫(28.8%)和局灶性房性心動過速(9.5%)。但隨著患者年齡的增長,房顫的發(fā)病率在50歲以上患者中超過房內(nèi)折返性心動過速(51.2% vs 44.2%)[3]。與非CHD患者相比,成人CHD患者合并房顫風(fēng)險是其22倍[4]。除年齡因素,心臟結(jié)構(gòu)病變程度不同,其房性心律失常的發(fā)病率不同。房內(nèi)折返性心動過速占復(fù)雜CHD患者心律失常的大部分,而在較簡單的病變中,房內(nèi)折返性心動過速和房顫的患病率相似[3]?；加幸韵翪HD的患者易并發(fā)房顫,如心房或心室間隔缺損、Ebstein畸形、法洛四聯(lián)癥、單心室心臟、左側(cè)梗阻性病變和先天性肺動脈高壓[5]。隨著CHD患者繼續(xù)老齡化,房顫和其他心律失常問題將繼續(xù)增加[6]。

2 病理生理

通常肺靜脈異位電活動和折返在房顫的啟動和維持中起重要作用,但CHD患者中的具體機制仍有待闡明[7]。房顫除了肺靜脈觸發(fā)灶,還包括冠狀動脈竇、上腔靜脈、左心房后壁等肺靜脈以外的觸發(fā)因素。CHD患者往往有解剖異常,更易形成肺靜脈外局灶激動[8-10]。其次,矯正或姑息性手術(shù)后的心房進行性纖維化導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)重構(gòu)以及因殘留的間隔缺損、瓣膜疾病、心功能障礙引起的心房擴大,可促進傳導(dǎo)延遲、折返和離子通道功能改變[7,11]。最后,慢性心力衰竭(心衰)導(dǎo)致的心房壓力或容量超負荷有利于觸發(fā)活動,引起早搏或局灶性房性心動過速,也可導(dǎo)致房顫。總之,目前對成人CHD合并房顫的潛在機制和影響因素研究較少,有待進一步深入研究,以便了解并改善該人群的管理[3]。

3 CHD合并房顫對預(yù)后和并發(fā)癥的影響

房顫不但增加成人CHD患者心衰、缺血性卒中和猝死等并發(fā)癥的風(fēng)險,也使患者臨床癥狀進一步惡化,影響生活質(zhì)量。心衰是最常見的并發(fā)癥,估計在成人CHD合并房顫患者中的患病率為11%。該類患者發(fā)生心衰的風(fēng)險是單純CHD患者的11倍,同時心衰也增加了發(fā)生房性心律失常的風(fēng)險[4,12]。在該類患者中,心衰是缺血性卒中的強獨立預(yù)測因素[13-14];與普通人群相比,缺血性卒中的風(fēng)險增加10倍;房顫、心衰和傳統(tǒng)心血管危險因素使卒中風(fēng)險明顯增加[14-15]。缺血性卒中是房顫嚴重致殘的并發(fā)癥,有25%的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥是永久性的[15]。在對38 000例成人CHD患者的統(tǒng)計分析中發(fā)現(xiàn),合并房顫的CHD患者的人群總體死亡風(fēng)險增加了近50%。這些研究結(jié)果表明,房顫的存在與不良臨床事件增加有關(guān),增加了患者死亡率,而早期篩查和積極治療將有助于改善患者預(yù)后。

4 CHD合并房顫的藥物治療

疾病早期,該類患者相對年輕,無其他傳統(tǒng)危險因素,但CHD的復(fù)雜性是血栓栓塞事件的獨立危險因素,故CHADS2和CHA2DS2-VASc評分在CHD合并房顫患者中不能準確地判別卒中風(fēng)險[16]。因此,目前的建議除了傳統(tǒng)的評分,還需考慮疾病的復(fù)雜性。對于中度或復(fù)雜性成人CHD合并房顫的患者,建議長期口服抗凝藥物;對于未行心臟瓣膜置換術(shù)的簡單CHD患者,抗凝治療應(yīng)根據(jù)CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評分[17-18]。目前指南建議對于普通房顫患者,新型口服抗凝藥物(novel oral anticoagulant,NOAC)優(yōu)于維生素K拮抗劑。對于中度或復(fù)雜成人CHD合并房顫、中度以上二尖瓣狹窄以及機械瓣植入術(shù)患者,維生素K拮抗劑仍是首選口服抗凝劑[18]。對于成人CHD合并房顫患者可否應(yīng)用NOAC進行抗凝治療,也有研究進行了探索。Yang等[19]對接受NOAC治療的530例成人CHD合并房顫患者平均隨訪1年,血栓栓塞事件發(fā)生率為1.0%,其中嚴重出血年發(fā)生率為1.1%,輕微出血的年發(fā)生率為6.3%。另有研究[19-20]提示在中度和復(fù)雜的成人CHD患者中,即使嚴重瓣膜病變和生物瓣膜植入的患者,服用NOAC也安全有效。因此,歐洲CHD管理指南[6]建議將NOAC作為CHD患者的首選抗凝治療方案,但不包括Fontan循環(huán)手術(shù)、紫紺型心臟病、人工機械瓣膜植入和嚴重的二尖瓣狹窄患者。

普通患者的房顫治療中,心室率控制與節(jié)律控制同等重要,但在中度或復(fù)雜成人CHD患者中,恢復(fù)和維持竇性心律則更重要[18]。Wells等[21]回顧性分析了20例多非利特治療成人CHD合并房顫的治療結(jié)果,平均隨訪1年,55%的患者維持竇性心律,35%的患者可長期維持竇性心律。Miyazaki等[22]回顧44例成人CHD合并快速性心律失常患者,平均隨訪13個月,18例維持竇性心律,癥狀完全改善率為41%,癥狀部分改善率為34%。由于抗心律失常藥的副作用及癥狀改善率較低,導(dǎo)管消融或外科消融成為可選方案[23]。

5 導(dǎo)管消融和外科消融治療CHD合并房顫的有效性和安全性

為最大限度地減少并發(fā)癥,提高成功率,術(shù)前可使用影像學(xué)檢查了解患者解剖特征,評估血管通路以及是否存在外科補片或封堵器等情況[24]。已行封堵的房間隔缺損患者,房間隔穿刺也是可行的,即通過自然間隔也可通過封堵裝置進入左心房[25]。

關(guān)于成人CHD合并心律失常的識別和處理的專家共識建議,對于藥物維持竇性心律不佳的患者,可考慮積極行導(dǎo)管消融治療[18]。Sohns等[25]回顧性分析了57例成人CHD合并房顫患者的射頻消融治療結(jié)果,隨訪1年和5年,無房顫生存率分別為63%和22%,與手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥為1.8%。Philip等[26]回顧性分析了391例接受肺靜脈隔離的房顫患者,其中36例成人CHD患者,335例非CHD患者,隨訪1年和4年,成人CHD組手術(shù)成功率為42%和27%,非CHD組為53%和36%;兩組患者的左心房大小、導(dǎo)管消融成功率、并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。Liang等[27]對84例接受房顫消融的CHD患者進行回顧性分析,隨訪平均12個月,44例維持竇性心律,癥狀改善率為53.1%,無嚴重并發(fā)癥,對于射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的患者也可改善心功能?？梢妼?dǎo)管消融治療成人CHD合并房顫患者安全有效。即使存在一定復(fù)發(fā)率,導(dǎo)管消融也可改善臨床癥狀。雖然導(dǎo)管消融對成人CHD合并房顫患者有一定療效,但較高的復(fù)發(fā)率可能需多次手術(shù)。Guarguagli等[28]對其中心的58例成人CHD合并房顫患者進行隨訪,消融1年后有32.8%的患者維持竇性心律,60%的患者進行了多次消融手術(shù),第2、3次消融后1年竇性心律維持率分別為59.1%和63.5%。

對于藥物和導(dǎo)管消融維持竇性心律不佳的成人CHD患者,如房顫癥狀持續(xù)存在,可考慮外科消融。由于成人CHD患者的房顫常發(fā)生在左側(cè)心臟結(jié)構(gòu)異常、心功能不全或未進行手術(shù)修補的間隔缺損等患者中[29],指南建議對先天性缺陷修復(fù)時可同時進行外科消融(Cox迷宮Ⅲ型手術(shù)),例如房間隔缺損修補、Ebstein畸形修復(fù)和Fontan手術(shù)等,甚至可考慮對房顫高?；颊哌M行預(yù)防性消融手術(shù)[18,30]。有研究[31]提示在外科手術(shù)的同時治療房顫和結(jié)構(gòu)性心臟缺陷不會增加并發(fā)癥,6年隨訪無房顫生存率為75%。因此,成人CHD合并房顫患者經(jīng)導(dǎo)管消融失敗,或同時有需要手術(shù)治療的器質(zhì)性心臟疾病,可考慮外科消融。

6 總結(jié)

隨著診治技術(shù)的快速進步,CHD患者人數(shù)不斷增加,預(yù)期壽命也將進一步延長。房顫是成人CHD患者常見的心律失常,可加重癥狀,并增加卒中、心衰和猝死等風(fēng)險。因此抗凝治療在成人CHD合并房顫患者中尤為重要。此外應(yīng)對CHD患者發(fā)生房顫的潛在機制進行研究,為尋找更好的治療手段提供依據(jù),同時導(dǎo)管消融和外科消融的時機、相關(guān)技術(shù)及消融靶點等也有待進一步研究。