單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥研究進展*

朱為浩，張 烽，姚 羽**

（1 南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 226001；2 南通大學(xué)附屬醫(yī)院骨科）

退變性腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS）是由于骨性或纖維性結(jié)構(gòu)異常增生導(dǎo)致腰椎中央管、神經(jīng)根管、側(cè)隱窩或椎間孔管腔內(nèi)徑狹窄,神經(jīng)血管受壓引發(fā)相應(yīng)臨床癥狀[1]。老年人群DLSS 發(fā)病率持續(xù)升高[2-3],主要是由于三關(guān)節(jié)復(fù)合體退變所致,退變可始于任一關(guān)節(jié),但最終三關(guān)節(jié)同時受累[4]。傳統(tǒng)開放手術(shù)雖療效明確,但創(chuàng)傷大[5-6]。近幾年單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)（unilateral biportal en doscopic technique,UBE）發(fā)展迅速,已用于髓核摘除、椎管減壓及椎體間融合。本文回顧分析UBE 治療DLSS 的相關(guān)研究,總結(jié)其臨床應(yīng)用進展,為臨床治療提供參考。

1 UBE 技術(shù)發(fā)展簡介

脊柱內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)歷了數(shù)十年的發(fā)展,具有良好療效,對軟組織和骨性結(jié)構(gòu)的破壞及脊柱的穩(wěn)定性影響小等優(yōu)點,是微創(chuàng)脊柱外科的研究熱點。早在1983 年FORST 等[7]嘗試在關(guān)節(jié)鏡的幫助下進行腰椎間盤切除術(shù)。FANOUS 等[8]提出椎間孔安全三角區(qū)概念,使得內(nèi)鏡技術(shù)在理論和技術(shù)上得以實施,此前為避免損傷神經(jīng),需在透視下使用細穿刺針進行操作。1996 年KAMBIN[9]嘗試雙側(cè)雙通道和單側(cè)雙通道行腰椎間盤切除,但結(jié)果不理想。同年,DE ANTONI 等[10]對雙通道關(guān)節(jié)鏡下腰椎間盤切除術(shù)進行改良,首次報道了UBE 技術(shù),術(shù)中患者取側(cè)臥位,在同側(cè)建立兩個通道,一個用于內(nèi)鏡觀察,另一個用于器械操作,避免了單通道器械間的掣肘,操作靈活性大大增加。1997 年YEUNG[11]研究出新一代同軸脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)（yeung endoscopic spine sustem,YESS）,經(jīng)Kambin 安全三角區(qū)進行椎間盤切除,配合高頻射頻電刀,極大提高了椎間盤切除的精確性和安全性。HOOGLAND 等[12]在YESS 基礎(chǔ)上創(chuàng)新經(jīng)椎間孔進入椎管內(nèi)直接行神經(jīng)根的松解和減壓,即TESSYS 技術(shù)（transforaminal endoscopic spine system）,得到脊柱微創(chuàng)領(lǐng)域的認同。經(jīng)過大量脊柱外科醫(yī)師的實踐與研究,單通道內(nèi)鏡技術(shù)治療脊柱外科疾病取得了輝煌成績。2013 年SOLIMAN[13]將改良的UBE 技術(shù)用于腰椎間盤切除,取得滿意療效。近幾年有學(xué)者利用UBE 技術(shù)進行退變性腰椎疾病治療,取得良好療效[14-16]。如今UBE 技術(shù)快速發(fā)展,手術(shù)適應(yīng)證逐漸擴大,除了簡單的椎間盤切除、椎管減壓外,還可用于椎體間融合。UBE 技術(shù)在我國目前處于起步階段。UBE 具有以下優(yōu)點:獨立的雙通道,器械操作更加靈活;對操作器械無特殊要求;術(shù)中透視次數(shù)較單通道內(nèi)鏡少;以水為介質(zhì),視野清晰,操作安全;后方入路為手術(shù)醫(yī)生提供熟悉的解剖結(jié)構(gòu),有內(nèi)鏡操作經(jīng)驗者學(xué)習(xí)曲線平緩。

2 UBE 治療DLSS 臨床療效

201 5 年HWA EUM 等[17]采用UBE 技術(shù)治療58例單節(jié)段腰椎管狹窄癥患者,并進行隨訪時間超過12 個月,手術(shù)時間68.9±16.1 min,腿部視覺模擬評分（VAS）從術(shù)前8.3±1.1 分降至末次隨訪時的2.4±1.1 分,Oswestry 殘疾指數(shù)（ODI）從術(shù)前67.2±11.7 改善至末次隨訪時的24.3±8.5,優(yōu)良率達81%,術(shù)后3例出現(xiàn)頭痛,2 例硬膜囊撕裂,2 例一過性下肢麻木,血腫1 例,并發(fā)癥發(fā)生率13.8%。2019 年KIM 等[18]報道利用30°關(guān)節(jié)鏡輔助對重度腰椎中央管狹窄患者行UBE 治療,隨訪18 個月,腰部VAS 評分從7.1±1.2 分降至1.9±1.3 分,腿部VAS 評分從7.9±0.8分降至1.6±1.5 分,優(yōu)良率高達93.1%,術(shù)后2 例硬膜囊撕裂,4 例復(fù)查MRI 時懷疑減壓不充分行二次手術(shù)。2020 年陳濤等[19]回顧性分析13 例采用UBE技術(shù)行椎管減壓的腰椎管狹窄患者,平均手術(shù)時間75.1 min,平均術(shù)中出血量48.8 mL,平均隨訪12.8個月,末次隨訪時腰痛VAS 評分、腿痛VAS 評分、ODI 指數(shù)及日本骨科學(xué)會評分（JOA）較術(shù)前明顯改善,總體優(yōu)良率達92.3%。2021 年汪文龍等[20]對單側(cè)雙通道內(nèi)鏡下減壓的64 例單節(jié)段腰椎管狹窄癥患者隨訪,其中中央管狹窄癥28 例,雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄癥36 例,結(jié)果顯示兩組患者在術(shù)后3 個月內(nèi)不同時期的腰痛、腿痛VAS 評分和ODI 評分均明顯改善,硬膜囊橫截面積改善率分別為（108.21±38.28）%和（62.20±53.10）%,均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。綜合國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn),UBE 技術(shù)對單節(jié)段腰椎管狹窄癥或重度腰椎管狹窄癥,臨床療效和安全性都有一定保證。2018 年AKBARY 等[21]采用對側(cè)入路UBE 技術(shù)治療30 例兩個節(jié)段狹窄患者,發(fā)現(xiàn)均取得良好的臨床及影像學(xué)結(jié)果,為我們帶來另一種UBE 技術(shù)路徑思路。2021 年KIM 等[22]經(jīng)對側(cè)入路治療3 例因棘間韌帶骨化、棘突偏斜、脊柱側(cè)凸伴凹側(cè)狹窄導(dǎo)致的不對稱腰椎管狹窄癥患者,均取得良好療效。

3 UBE 與單通道脊柱內(nèi)鏡

一項研究納入腰椎管狹窄患者54 例,32 例采用UBE 手術(shù),22 例采用單通道脊柱內(nèi)鏡治療,隨訪3 個月[23]。UBE 組手術(shù)時間60.31±13.97 min,單通道組為58.41±13.22 min,UBE 組住院時間4.34±1.64天,單通道組為3.73±1.35 天,兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 天、術(shù)后3 個月腰、腿部VAS 評分和ODI 評分的差異也均無統(tǒng)計學(xué)意義,說明UBE 的臨床療效可與單通道脊柱內(nèi)鏡媲美;UBE組平均硬膜囊面積大于單通道組,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除角度更小,對骨性結(jié)構(gòu)的減壓率優(yōu)于單通道內(nèi)鏡組;UBE 組2 例出現(xiàn)硬膜囊撕裂,1 例一過性下肢麻木,單通道組出現(xiàn)硬膜囊撕裂、硬膜外血腫、一過性下肢麻木各1 例,兩組并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。HUA 等[24]回顧性分析72 例腰椎管狹窄癥患者,單通道脊柱內(nèi)鏡組手術(shù)時間137.4±30.1 min,明顯長于雙通道內(nèi)鏡組69.4±18.5 min,兩組術(shù)后移動距離、住院時間及術(shù)前、術(shù)后3 個月、術(shù)后12 個月腰部、腿部VAS 評分和ODI 評分比較,均無明顯區(qū)別;根據(jù)Macnab 標(biāo)準(zhǔn)單通道組優(yōu)良率91.7%,并發(fā)癥發(fā)生率9.4%,而雙通道組優(yōu)良率達94.4%,并發(fā)癥發(fā)生率6.2%。HEO 等[25]對64 例腰4/5 單節(jié)段椎管狹窄患者進行回顧性分析,分別采用單通道內(nèi)鏡和雙通道內(nèi)鏡行單側(cè)椎板切開雙側(cè)減壓手術(shù),單通道組手術(shù)時間61.6±3.0 min,雙通道組手術(shù)時間62.4±5.7 min,兩組術(shù)前、術(shù)后1 天及末次隨訪時腰部、腿部VAS評分和ODI 評分均顯著改善,兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,說明雙通道內(nèi)鏡組的臨床療效與單通道內(nèi)鏡組同樣良好;雙通道組硬腦膜面積從術(shù)前378.7±79.2 mm2擴大到術(shù)后的702.1±101 mm2,單通道組硬腦膜面積從術(shù)前392.8±73.6 mm2擴大到術(shù)后的653.5±73.4 mm2,反映雙通道內(nèi)鏡硬膜囊擴張效果優(yōu)于單通道脊柱內(nèi)鏡,減壓更充分;此外,雙通道組關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除角度（88.9±2.7）°,小于單通道組的（92.9±4.3）°;單通道組術(shù)后出現(xiàn)硬膜囊撕裂、一過性下肢無力和血腫各1 例,雙通道組出現(xiàn)硬膜囊損傷和術(shù)后血腫各1 例,兩組并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義。UBE 和單通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)均在持續(xù)生理鹽水沖洗下操作,術(shù)野清晰,安全性高,但生理鹽水壓力較大可能會掩蓋出血點,造成術(shù)后血腫[26]。UBE 擁有雙通道,即一個觀察通道,一個器械操作通道,相對于單通道脊柱內(nèi)鏡操作更加靈活。因此,盡管兩種術(shù)式短期臨床療效類似,但UBE 減壓更徹底,硬膜囊擴張面積更大,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除角度更小,對脊柱穩(wěn)定性影響也更小。

4 UBE 與椎間盤鏡技術(shù)

椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)（micro-endoscopic discectomy,MED）是治療DLSS 的常用方法,具有切口小,恢復(fù)快,軟組織損傷小等特點[27]。庹偉等[28]回顧性研究47 例腰椎管狹窄癥患者,與MED 組比較,UBE組在術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間以及短期疼痛緩解方面具有優(yōu)勢,UBE 組優(yōu)良率達90.9%,高于MED組的88.0%。ITO 等[29]報道181 例單節(jié)段腰椎管狹窄癥患者接受椎板切開減壓治療,136 例行MED 術(shù),42 例行UBE 術(shù)。MED 組平均手術(shù)時間51±12.2 min,UBE 組57±10.3 min,差異無統(tǒng)計學(xué)意義;隨訪至少6 個月,兩組腰部、腿部VAS 評分和ODI 評分在各個時期點的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,說明兩組短期療效相似;MED 組和UBE 組骨切除面積分別為1.5±0.3 cm2、1.0±0.2 cm2,UBE 組關(guān)節(jié)保留率更高,提示UBE 損傷更小,特別是影響穩(wěn)定性的小關(guān)節(jié);MED組并發(fā)癥發(fā)生率11.0%,包括5 例血腫,8 例硬膜囊撕裂和2 例二次手術(shù),而UBE 組發(fā)生2 例硬膜囊撕裂,并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%。HEO 等[25]對70 例單節(jié)段腰椎管狹窄癥進行分析,與UBE 組比較,MED 組手術(shù)時間更短,術(shù)后1 天腰部VAS 評分高于UBE 組,但在末次隨訪時腰部、腿部VAS 評分和ODI 評分兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義;MED 組平均硬膜囊面積術(shù)前380.2 mm2,術(shù)后713.5 mm2,擴大333.3 mm2,UBE組術(shù)前378.7 mm2,術(shù)后702.1 mm2,擴大323.4 mm2;UBE 組關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除角度（88.9±2.7）°,小于MED組的（93.6±3.8）°;MED 組并發(fā)癥發(fā)生率15.15%,其中硬膜囊撕裂2 例,術(shù)后血腫2 例,一過性下肢無力1 例,UBE 組并發(fā)癥發(fā)生率5.41%,硬膜囊撕裂和術(shù)后血腫各1 例。AYGUN 等[30]一項長達2 年的前瞻性研究結(jié)果顯示,與MED 比較,UBE 手術(shù)時間更短,術(shù)中失血量更少,各個時間點ODI評分優(yōu)于MED;術(shù)后優(yōu)良率92%,遠高于MED 的72%;由于MED 減壓不充分,導(dǎo)致4 例患者二次手術(shù)。說明UBE 更具微創(chuàng)優(yōu)勢,臨床療效與MED 相比毫不遜色,減壓更充分,具有更高的安全性和優(yōu)良率。

5 單側(cè)雙通道內(nèi)鏡下融合術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎融合術(shù)

目前關(guān)于UBE 融合術(shù)（unilateral biportal endoscopic lumbar interbody fusion,ULIF）和微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎融合術(shù)（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF）治療腰椎管狹窄的臨床效果尚未定論,國內(nèi)外不少學(xué)者對此進行研究。朱劍等[31]對76 例單節(jié)段腰椎退行性疾病患者進行回顧性分析,結(jié)果顯示與MIS-TLIF 組比較,ULIF組術(shù)中出血量更少,住院時間更短,術(shù)后短期內(nèi)腰部、腿部VAS 評分和ODI 評分優(yōu)于MIS-TLIF 組;ULIF 組融合率88.6%,略低于MIS-TLIF 組的90.2%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義;兩組術(shù)后各出現(xiàn)2 例一過性下肢麻木,MIS-TLIF 組還有1 例硬膜外血腫;兩組優(yōu)良率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。KANG 等[32]對79例患者進行回顧性分析,與MIS-TLIF 組比較,ULIF組手術(shù)時間更長,但術(shù)中失血量和術(shù)后引流量更少;兩組術(shù)后1 年腰部、腿部VAS 評分、ODI 評分、融合率及并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。KIM 等[33]一項回顧性研究中,32 例接受ULIF,55 例接受MIS-TLIF,兩組手術(shù)時間差異不大,但ULIF 組住院時間更短,術(shù)后2 周、2 個月時VAS 評分優(yōu)于MISTLIF 組,兩組優(yōu)良率、融合率及并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。說明ULIF 具有與MIS-TLIF 相似的臨床療效和安全性,對早期疼痛的緩解更有效,但仍需驗證長期療效、脊柱穩(wěn)定性和復(fù)發(fā)率。

6 結(jié)語與展望

UBE 作為近些年興起的新技術(shù),與傳統(tǒng)術(shù)式相比更具微創(chuàng)優(yōu)勢。雙通道具有廣視角,便于靈活操作;水介質(zhì)的持續(xù)沖洗保持視野清晰,預(yù)防感染;更重要的是在充分減壓的同時對組織損傷小,對脊柱穩(wěn)定性影響小。UBE 也有缺點,水流壓力過大可能會導(dǎo)致患者術(shù)后頭痛,掩蓋術(shù)中出血多,造成術(shù)后血腫[34-36]。此外,當(dāng)術(shù)中出血較多時視野模糊,增加操作風(fēng)險,導(dǎo)致神經(jīng)根、硬膜囊損傷[37]。目前研究顯示UBE 對腰椎管狹窄癥的短期療效確切,但尚缺乏長期療效、復(fù)發(fā)率和安全性的高等級證據(jù),未來需要更多大樣本、多中心前瞻性研究予以驗證。