目標(biāo)性后腹腔鏡與常規(guī)后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的比較*

謝 程 支運來 孫方滸 耿 申 吉振帥 張鵬程 蔡成寬

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院 連云港市第一人民醫(yī)院泌尿外科,連云港 222061)

腹腔鏡腎上腺手術(shù)現(xiàn)已成為外科治療腎上腺疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。后腹腔途徑因?qū)Ω箖?nèi)臟器干擾較少,在泌尿外科廣泛應(yīng)用。隨著技術(shù)的進展,腹腔鏡腎上腺手術(shù)過程已經(jīng)規(guī)范化,除腹壁的切口較小之外,在腹壁下操作與開放手術(shù)幾乎一樣,層層分離,到達目標(biāo),完成手術(shù),故其腹壁下?lián)p傷并未減少。為進一步減少損傷,我們設(shè)計了目標(biāo)性后腹腔鏡手術(shù),利用特制腹腔鏡,游離出1條直達目標(biāo)器官的操作通道,再根據(jù)目標(biāo)器官的具體情況,擴大術(shù)野,從而完成目標(biāo)器官的相關(guān)操作。經(jīng)過初步應(yīng)用,我們體會目標(biāo)性后腹腔鏡手術(shù)可有效減少組織分離損傷,美容效果較好[2]。本研究回顧性分析2015年7月～2022年12月我科135例手術(shù)治療腎上腺良性腫瘤的臨床資料,其中65例行目標(biāo)性后腹腔鏡手術(shù)(目標(biāo)組),70例行常規(guī)后腹腔鏡(常規(guī)組),探討目標(biāo)性后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的優(yōu)勢,報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究135例,男67例,女68例。年齡18～69歲,中位數(shù)42歲。BMI 18.2～31.3,平均23.7。87例因頭暈、頭痛、四肢乏力等就診,48例無癥狀體檢B超或CT發(fā)現(xiàn)腎上腺占位。術(shù)前CT或MRI示單發(fā)腎上腺腫瘤,左側(cè)62例,右側(cè)73例。腫瘤直徑1.4～6.0 cm,(3.0±0.9)cm。臨床診斷:腎上腺皮質(zhì)腺瘤103例(原發(fā)性醛固酮癥62例,皮質(zhì)醇癥12例,無功能腺瘤29例),嗜鉻細胞瘤15例,髓質(zhì)脂肪瘤7例,囊腫3例,腎上腺皮質(zhì)增生7例。術(shù)前詳細與患者及家屬溝通目標(biāo)性后腹腔鏡和常規(guī)后腹腔鏡的利弊,根據(jù)患者及家屬意愿選擇手術(shù)方式:目標(biāo)性后腹腔腎上腺切除術(shù)65例(目標(biāo)組),常規(guī)后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)70例(常規(guī)組)。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性,見表1。

表1 2組一般資料比較

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①單側(cè)腎上腺腫瘤,且腫瘤包膜完整,無周圍浸潤;②腫瘤直徑≤6 cm;③BMI<30.0;④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ或Ⅱ級。

1.2 方法

2組均由腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗豐富的同一術(shù)者完成。所有患者行血常規(guī)、血凝常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能以及內(nèi)分泌檢驗(包括血漿皮質(zhì)醇、醛固酮、尿香草扁桃酸等)。術(shù)前診斷為嗜鉻細胞瘤的患者常規(guī)使用酚芐明降壓2周,血壓控制在100～140/60～80 mm Hg,心率控制在90次/min以下,術(shù)前靜脈擴容3 d。術(shù)前診斷原發(fā)性醛固酮瘤、皮質(zhì)醇增多患者服用螺內(nèi)酯、氯化鉀糾正電解質(zhì)紊亂。

1.2.1 目標(biāo)組 氣管插管全麻,健側(cè)臥位,抬高腰橋。第12肋下腋中線與腋后線之間,做長約1.2 cm橫行切口。B超定位腎上腺腫瘤,B超引導(dǎo)下用18G穿刺針或氣腹針向腎上腺腫瘤方向進針,至腎上腺腫瘤包膜處。如果術(shù)中B超探查腎上腺腫瘤存在困難,B超引導(dǎo)下將穿刺針或氣腹針穿刺至腎上極后外側(cè)表面。邊注射美藍溶液邊退針至皮下(每退出1 cm,注入稀釋至0.5 mg/ml的美藍溶液0.5 ml),退出穿刺針。采用閉合穿刺法[3]進入腹膜后腔:沿切口插入氣腹針至腹膜后間隙,注氣使腹膜后間隙擴大,沿穿刺針方向穿入12 mm trocar。氣腹壓力保持10～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。放入側(cè)視式0°腹腔鏡(帶有一個直徑6 mm工作通道)。腹腔鏡下可見后腹腔間隙的脂肪組織在氣腹壓力下呈島樣分布,其間為半透明的結(jié)締組織相連,直視下找到美藍標(biāo)記(圖1),切斷少許半透明的結(jié)締組織,分離出的間隙能通過套管即可。沿美藍標(biāo)記向深處推進套管,至Gerota筋膜,打開一小孔,腹腔鏡穿過并繼續(xù)向前分離推進直至腎上腺腫瘤表面。如果沿標(biāo)記進鏡至腎上極后上方,于腎上極上方的脂肪組織中分離找到腎上腺及腫瘤,形成1條從后腹壁至腎上腺的腹膜后腔操作通道(圖2)。在腎上腺層面根據(jù)腫瘤大小個性化設(shè)計術(shù)野(圖3),沿腫瘤表面分離,切除病損腎上腺?；蛘叻蛛x腎上腺的內(nèi)下方,找到腎上腺中央靜脈,上三重夾后切斷之,繼續(xù)沿腎上腺包膜分離至完全游離腎上腺。如果發(fā)現(xiàn)操作困難,可增加穿刺孔輔助。穿刺孔位于A點后內(nèi)側(cè)約5 cm 第12肋下1～3 cm,置入5 mm trocar。如果仍有操作困難,把腹腔鏡頭退至腹壁下,向內(nèi)側(cè)沿腹壁內(nèi)側(cè)面向內(nèi)側(cè)略分離,于腋中線肋緣下置入1枚5 mm或10 mm trocar。然后適當(dāng)擴大隧道,以滿足多個操作桿的操作需要。切下標(biāo)本放入標(biāo)本袋內(nèi)取出。放置1根切口引流管后退出各trocar。關(guān)閉切口。

圖1 人工標(biāo)記引導(dǎo)分離操作 圖2 形成腹壁下至腎上腺的“隧道” 圖3 根據(jù)腎上腺腫瘤個性化設(shè)計手術(shù)野

1.2.2 常規(guī)組 手術(shù)步驟見《泌尿外科手術(shù)學(xué)》[4],簡述如下:健側(cè)臥位,升高腰橋。分別于腋后線第12肋緣下、腋中線髂嵴上2 cm及腋前肋緣下做皮膚切口并置入10、10、5 mm trocar。層層分離后腹腔內(nèi)組織,顯露腎上腺區(qū),找到腎上腺及瘤體,分離切除腫瘤或腎上腺。用標(biāo)本袋內(nèi)取出標(biāo)本。放置1根切口引流管后退出各trocar。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間(從開始切皮到縫合結(jié)束的時間)、術(shù)中出血量(根據(jù)紗布塊數(shù)量及吸引器中血量估計)、切口長度(標(biāo)尺測量各穿刺孔長度之和)、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時間(拔管標(biāo)準(zhǔn):未見新增引流液)、術(shù)后住院時間(出院標(biāo)準(zhǔn):生命體征平穩(wěn),引流管拔除,腎上腺功能基本正常)、術(shù)后24 h疼痛語言等級評定量表(Verbal Rating Scale,VRS)等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2組手術(shù)均順利完成,無中轉(zhuǎn)開放手術(shù),無并發(fā)癥發(fā)生。目標(biāo)組13例1個穿刺孔完成手術(shù),43例2個穿刺孔完成手術(shù),9例3個穿刺孔完成手術(shù),平均穿刺孔1.9個。目標(biāo)組手術(shù)時間明顯長于常規(guī)后腹腔組,術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后引流量及術(shù)后住院時間均明顯優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。2組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后引流時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。術(shù)后病理均與術(shù)前診斷一致。135例術(shù)后隨訪3～19個月,平均11個月,無復(fù)發(fā)和并發(fā)癥發(fā)生。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較

3 討論

3.1 常規(guī)后腹腔鏡和單孔后腹腔鏡的局限性

后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)已基本取代開放手術(shù),操作過程也已規(guī)范化[5～7]。在常規(guī)后腹腔鏡手術(shù)中,由于腎上腺位置較深,需先建立后腹腔間隙,根據(jù)后腹腔的固有解剖標(biāo)志逐層擴開向深處游離至目標(biāo)器官。在此過程中,部分患者需要清除部分脂肪組織,以減少分離操作時后腹腔組織對術(shù)野的干擾,并減少對周圍組織臟器的意外傷[8,9]。后腹腔內(nèi)的這一分離操作過程與開放手術(shù)是相同的,所以會產(chǎn)生同樣的損傷及并發(fā)癥。

單孔腹腔鏡技術(shù)是將腹腔鏡所需的多個體表穿刺操作孔匯集于一個,進一步減小手術(shù)創(chuàng)傷,從而實現(xiàn)“無瘢痕”的手術(shù)效果[10]。單孔后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)具有常規(guī)后腹腔鏡一樣的安全性[11～13]。單孔后腹腔鏡雖減少體表穿刺操作孔,但其在后腹腔內(nèi)的分離操作與常規(guī)后腹腔鏡未見區(qū)別,對后腹腔間隙的分離損傷及手術(shù)并發(fā)癥未見減少。

3.2 目標(biāo)性后腹腔的手術(shù)設(shè)計

我們在后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)中體會,從后腹壁下至腎上腺的分離過程,目的是建立一個到達目標(biāo)器官的術(shù)野。當(dāng)達到目標(biāo)器官時,分離等操作便集中于目標(biāo)器官,當(dāng)目標(biāo)器官較小如一些小的腎上腺腺瘤僅需要很小的操作術(shù)野便可完成手術(shù),而在此過程中很大一部分人工后腹腔間隙便失去了作用。在長期臨床實踐中,我們體會腫瘤大小和位置的不同對術(shù)野的要求也不同[8]。

我們利用特制腹腔鏡,根據(jù)人工后腹腔間隙的特點[14],游離出1條直達目標(biāo)器官的操作通道,再根據(jù)目標(biāo)器官的具體情況,擴大術(shù)野,動態(tài)增加穿刺孔,從而完成目標(biāo)器官的相關(guān)操作,將之稱為“目標(biāo)性后腹腔鏡”。經(jīng)過初步應(yīng)用,我們體會目標(biāo)性后腹腔鏡組織分離少,美容效果好。

3.3 目標(biāo)性后腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢

目標(biāo)性后腹腔鏡手術(shù)具有以下優(yōu)勢:①術(shù)中出血量及術(shù)后引流量較常規(guī)后腹腔鏡明顯減少。目標(biāo)性后腹腔較常規(guī)后腹腔更直接到達目標(biāo)器官,減少對腹壁及后腹腔組織的分離操作,減少手術(shù)過程中的分離損傷。②手術(shù)切口長度較短,美容效果好。目標(biāo)性后腹腔鏡組平均1.9個穿刺孔,減少穿刺孔,降低相關(guān)的套管損傷如出血、疼痛等風(fēng)險,縮短手術(shù)切口長度,患者對手術(shù)美容效果較為滿意。③患者術(shù)后疼痛評分降低?；颊咛弁摧p,對鎮(zhèn)痛藥物的需求低,有助于患者術(shù)后恢復(fù)[15],從而縮短住院時間。

目標(biāo)性后腹腔鏡手術(shù)可以更直接地到達目標(biāo)器官,減少手術(shù)通路的分離,理論上可以縮短手術(shù)時間,但目標(biāo)組手術(shù)時間卻明顯長于常規(guī)組,我們分析原因如下:①目標(biāo)術(shù)野空間較小,器械容易碰撞干擾;②術(shù)中腔鏡視野易受超聲刀、脂肪、出血等影響,影響手術(shù)效率;③常規(guī)及加長腹腔鏡操作器械不能完全滿足手術(shù)需求。

3.4 目標(biāo)性后腹腔手術(shù)注意事項

①于肋緣下腋后線處穿刺,此處到達腎上腺或腎上極表面距離較短,可以避開腹膜,以防意外傷;②由于trocar的穿刺方向與穿刺針的方向有一定的差異,以及CO2氣腹產(chǎn)生的解剖改變,腹腔鏡置入后可能出現(xiàn)人工標(biāo)記丟失,一般于腹壁下向前上方略分離,便可找到人工標(biāo)記;③穿刺針可采用氣腹針,便于B超定位,且針芯鈍性彈出可起到保護作用;④單孔單通道腹腔鏡下分離出1條隧道,大小供腔鏡及套管通過即可。操作過程中,在半透明的脂肪島之間的連接組織處分離切斷能有效避免意外傷;⑤術(shù)中根據(jù)需求動態(tài)增加穿刺孔,及時擴大術(shù)野。相信隨著技術(shù)的進步、手術(shù)器械的改進,手術(shù)時間將進一步縮短。

綜上所述,目標(biāo)性后腹腔腎上切除術(shù)具有可行性與安全性,手術(shù)創(chuàng)傷小,美容效果明顯,患者術(shù)后恢復(fù)快,住院時間短,但手術(shù)時間較長,需要技術(shù)及器械的改進。