劉 念,孔怡儒,楊麗娜

隨著我國人口老齡化進程的加快和慢性病患病率的增加,傳統(tǒng)的延續(xù)護理服務(wù)模式已無法滿足病人的需求[1]。在“互聯(lián)網(wǎng)+”的大背景下“網(wǎng)約護士”應(yīng)運而生。網(wǎng)約護士其實質(zhì)是“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”,是共享經(jīng)濟領(lǐng)域不斷擴大發(fā)展的產(chǎn)物,其通過“互聯(lián)網(wǎng)+”的形式聚集優(yōu)質(zhì)護理資源,以線上接單、線下服務(wù)的模式為居民提供上門護理服務(wù)[2]。日本[3]、美國[4]、英國[5]等國家上門服務(wù)開展較早,發(fā)展較為成熟。我國網(wǎng)約護士已在全國多個城市開展并取得了一定成效,研究表明其可有效降低慢性病復(fù)發(fā)率、常見并發(fā)癥發(fā)生率及非預(yù)期再入院率,提高病人生活質(zhì)量和滿意度,助于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系,同時節(jié)約醫(yī)療資源、優(yōu)化護理資源配置[6]。本文對網(wǎng)約護士資質(zhì)要求、培訓(xùn)現(xiàn)狀、服務(wù)項目與流程、管理情況及實踐現(xiàn)狀綜述如下。

1 網(wǎng)約護士資質(zhì)要求及培訓(xùn)現(xiàn)狀

2019年,國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作方案》(以下簡稱《方案》),明確“網(wǎng)約護士”的提供主體必須是經(jīng)過衛(wèi)生健康行政部門審核同意開展服務(wù)的實體醫(yī)療機構(gòu),提出由實體醫(yī)療機構(gòu)派出本機構(gòu)的注冊護士。同時,機構(gòu)派出的網(wǎng)約護士應(yīng)具有至少5年的臨床護理工作經(jīng)驗和護師以上職稱,執(zhí)業(yè)資格證有效,且無違反相關(guān)法律法規(guī)、不良執(zhí)業(yè)的紀(jì)錄。大部分地區(qū)在嚴(yán)格遵照《方案》要求外,結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況細(xì)化了網(wǎng)約護士資質(zhì)要求。浙江省要求從事如造口護理、慢性/感染性傷口換藥、中醫(yī)護理等?？谱o理的網(wǎng)約護士需取得省級以上相關(guān)專科護士培訓(xùn)合格證明,或至少具有副主任護師職稱且在相關(guān)?？乒ぷ鞒^3年。上海市衛(wèi)生健康委員會規(guī)定部分項目,如腹膜透析管護理、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)維護必須要求護士具備相應(yīng)專科資質(zhì)。中醫(yī)護理屬于?？谱o理,提供中醫(yī)護理服務(wù)的網(wǎng)約護士應(yīng)具備系統(tǒng)的中醫(yī)理論知識和實踐技能,畢業(yè)院校及所學(xué)專業(yè)應(yīng)限于中醫(yī)藥院?；蛑嗅t(yī)護理專業(yè),若畢業(yè)于西醫(yī)藥院校,則3年內(nèi)應(yīng)接受不少于100 h的中醫(yī)藥理論知識和實踐技能培訓(xùn)[7]。

當(dāng)?shù)刈o理學(xué)會或開展網(wǎng)約護士服務(wù)實體醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)網(wǎng)約護士的培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括理論培訓(xùn)和實踐培訓(xùn)。廣東省規(guī)定“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”從業(yè)護士接受的總培訓(xùn)時間不小于48 h,其中,法律法規(guī)、管理工作制度、相關(guān)工作制度及人文關(guān)懷等理論課程不少于20個學(xué)時,實踐培訓(xùn)(實操+實習(xí))不少于28個學(xué)時。臺州市護理學(xué)會聘請三級醫(yī)院權(quán)威護理專家對網(wǎng)約護士進行理論和技能培訓(xùn),選取二級甲等以上醫(yī)院和護士作為網(wǎng)約護士臨床實踐的醫(yī)院及實踐指導(dǎo)的老師,為網(wǎng)約護士提供基于“護理實踐技能”和“核心理論課程”,將“臨床實踐和師徒制結(jié)對”貫穿整個教學(xué)階段的為期半年的理論培訓(xùn)和居家實踐,全面提高網(wǎng)約護士護理技術(shù)操作規(guī)范化水平和識別、處理危重癥病人的能力[8]。部分醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)需求與風(fēng)險制定了規(guī)范化培訓(xùn)(規(guī)范教程、專業(yè)師資、系統(tǒng)培訓(xùn)),引導(dǎo)護士熟悉網(wǎng)約護士工作中存在的風(fēng)險,提高護士的認(rèn)知和能力[6]。但研究顯示,網(wǎng)約護士培訓(xùn)不足,培訓(xùn)需求度較高[9]。網(wǎng)約護士自覺既往知識技能無法滿足上門護理服務(wù)的需要,核心知識基礎(chǔ)尚薄弱,不適應(yīng)護理路徑轉(zhuǎn)變[10]。因此,相關(guān)管理部門應(yīng)以網(wǎng)約護士需求為導(dǎo)向,開展針對性培訓(xùn),構(gòu)建完善的網(wǎng)約護士培訓(xùn)課程,全面提高網(wǎng)約護士護理服務(wù)能力,確保網(wǎng)約護士服務(wù)質(zhì)量。

2 網(wǎng)約護士服務(wù)項目及流程

失能病人、高齡老年人、孕產(chǎn)婦康復(fù)期病人、臨終病人等有居家護理服務(wù)需求的人群為網(wǎng)約護士主要服務(wù)對象,服務(wù)內(nèi)容包括常見臨床護理、健康促進、?？?專項)護理、康復(fù)護理、心理護理、中醫(yī)護理、慢性病管理和安寧療護等。原則上,網(wǎng)約護士提供的服務(wù)項目以病人需求大、醫(yī)療風(fēng)險低、操作實施方便為宜,可以通過“正面清單”和“負(fù)面清單”的組合予以明確。江蘇省網(wǎng)約護士雖可為病人提供皮下注射、肌肉注射項目,但僅限胰島素、日達仙、黃體酮和密蓋息,對于霧化吸入、氧氣吸入和無創(chuàng)呼吸機管理,病人家中需有相應(yīng)的裝置。靜脈輸液(血)、靜脈注射、血管通路置入等輸液治療相關(guān)操作,涉及含有精神藥品、醫(yī)療毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品的操作項目和非人工氣道吸痰被列為江蘇省網(wǎng)約護理服務(wù)負(fù)面清單。寧夏回族自治區(qū)的負(fù)面清單在江蘇省的基礎(chǔ)上還添加了動脈采血。

隨著我國護理人員受教育水平和整體素質(zhì)的提高,部分護士滿足了申請國際護士處方權(quán)的要求[11],“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作及護士多點執(zhí)業(yè)的推廣,有效拓展了護理專業(yè)工作領(lǐng)域與范疇[12]。符合資質(zhì)要求的護士可為病人開具健康教育處方,通過“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”平臺,為居家病人提供?？平逃?、?？瓶祻?fù)訓(xùn)練、?？谱o理技術(shù)等上門服務(wù)[13]。但研究顯示,各地網(wǎng)約護理服務(wù)項目各不相同,存在潛在風(fēng)險,服務(wù)項目的標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化管理有待提高[14]。此外,我國護士處方權(quán)尚未全面放開[15],目前處方護士的資格和內(nèi)容仍存在爭議,降低了網(wǎng)約護士上門服務(wù)的自主性和靈活性[16]。而調(diào)查結(jié)果顯示,病人“網(wǎng)約護士”需求較高,尤其是老年慢性病病人[17]。因此,建議相關(guān)部門以病人需求為導(dǎo)向,制定完善的“網(wǎng)約護士”服務(wù)項目和操作規(guī)范,為病人提供便利、優(yōu)質(zhì)的上門護理服務(wù)。

網(wǎng)約護士服務(wù)流程方面,各地區(qū)基本相同。當(dāng)病人需要網(wǎng)約護理服務(wù)時,先在微信公眾號或手機APP進行注冊并完成實名認(rèn)證,隨后根據(jù)自身的需求選擇服務(wù)項目并申請服務(wù)或線下申請(江蘇省明確病人可向簽約家庭醫(yī)生直接申請)[18]。醫(yī)療機構(gòu)進行首次診斷以評估申請者的疾病情況或需求是否符合網(wǎng)約護理服務(wù)的條件,確認(rèn)滿足條件后,雙方簽訂知情同意書。網(wǎng)約護士與病人溝通約定上門服務(wù)時間后,按照規(guī)范開展上門護理服務(wù),網(wǎng)約護士全程記錄護理實施情況并將其完整地填寫在網(wǎng)約護士應(yīng)用程序上,按照規(guī)定處置醫(yī)療垃圾[19],服務(wù)結(jié)束后病人或家屬通過平臺對此次網(wǎng)約護理服務(wù)進行滿意度評價?！扒鼗淳W(wǎng)約護理”為保障護士的人身安全和病人的合法權(quán)益,護士進行上門護理服務(wù)時需佩戴移動視頻終端,在整個護理過程中定位并留下痕跡,并在后臺同步監(jiān)控[20]。我國網(wǎng)約護士得到了病人的高度認(rèn)可,但部分老年人因智能手機操作存在困難,導(dǎo)致上門護理需求無法得到滿足,建議相關(guān)部門不斷優(yōu)化其服務(wù)流程及運行機制,保障其安全的同時,簡化操作流程。

3 “網(wǎng)約護士”管理

3.1 人力資源管理 所聘護士分為全職網(wǎng)約護士和兼職網(wǎng)約護士,護士以流動執(zhí)業(yè)的形式與護理機構(gòu)簽約,為病人提供上門護理服務(wù)。護士的收入為扣除平臺管理費等相關(guān)費用后的服務(wù)費。獲得執(zhí)業(yè)注冊的護士個體不可私下在互聯(lián)網(wǎng)平臺接單,應(yīng)由實體醫(yī)療機構(gòu)主導(dǎo)的網(wǎng)約護士平臺負(fù)責(zé)接收訂單,然后再將訂單分派給護士,網(wǎng)約護士上門進行的護理行為屬于職務(wù)行為,醫(yī)方當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)損害后果[21]。目前,我國絕大多數(shù)網(wǎng)約護士為兼職護士?？赡茉蚴俏覈盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”起步較晚,護士對網(wǎng)約護士政策知曉率低[22],政策支持不夠且缺乏相應(yīng)的法律規(guī)范,影響護士參與網(wǎng)約護士的積極性[23]。部分新護士從事護理行業(yè)不久、缺乏臨床實踐經(jīng)驗、能力素質(zhì)未達到網(wǎng)約護士標(biāo)準(zhǔn)[24]。因此,建議有關(guān)部門與醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合,加大網(wǎng)約護士宣傳力度,促進網(wǎng)約護士有序發(fā)展,制訂并發(fā)布網(wǎng)約護士人力資源培養(yǎng)方案,做好人才培養(yǎng)工作。其次,建立健全相關(guān)法律法規(guī),明確各方的職責(zé)分工和權(quán)利義務(wù),讓“網(wǎng)約護士”發(fā)展有法可依。

3.2 服務(wù)質(zhì)量管理 我國研究者在構(gòu)建網(wǎng)約護士服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系方面進行了大量探索。王雪瑞等[25-26]基于服務(wù)質(zhì)量差距模型,關(guān)注管理者、從業(yè)護士、服務(wù)對象等服務(wù)感知和期望的多個視角之間的差距,構(gòu)建“網(wǎng)約護士”質(zhì)量評價指標(biāo)。譚秋紅等[27-28]以Donabedian的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量理論為基礎(chǔ),構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”質(zhì)量評價指標(biāo)體系,更側(cè)重質(zhì)量管理方面。任志方等[29]將服務(wù)質(zhì)量差距模型與三維質(zhì)量理論充分融合,構(gòu)建基于網(wǎng)約護士、服務(wù)對象的雙重期望及體驗的網(wǎng)約護士質(zhì)量評價指標(biāo)體系,但此評價指標(biāo)不一定適合所有科室。黃蕾等[30-31]分別構(gòu)建了“互聯(lián)網(wǎng)+產(chǎn)科護理服務(wù)”質(zhì)量評價指標(biāo)體系、“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”PICC維護質(zhì)量評價指標(biāo),與其他研究相同的是,該指標(biāo)體系均未在臨床進行實證研究。我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”還處于探索階段,基于各試點地區(qū)“網(wǎng)約護士”實踐的廣泛性、多樣化、本土化等特征,國家及地方相關(guān)部門可給予統(tǒng)一且敏感度高的質(zhì)量評價指標(biāo),促進網(wǎng)約護理服務(wù)質(zhì)量的高標(biāo)準(zhǔn)化。

4 網(wǎng)約護士實踐

研究證明,網(wǎng)約護理服務(wù)可以改善病人生活質(zhì)量,節(jié)約醫(yī)療成本,提高病人滿意度[6]。劉艷茹等[32]的研究指出,以“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”為核心的居家護理服務(wù)可有效提高普外科術(shù)后病人的自我護理能力和生活質(zhì)量。佟澤根等[33]的研究顯示,實施“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”,降低了留置導(dǎo)尿管延續(xù)護理病人留置尿管并發(fā)癥的總發(fā)生率,提高了病人及其照顧者尿管護理相關(guān)知識的掌握率,減少了更換尿管的費用。1例全身8處壓力性損傷傷口且部分傷口為3期、4期傷口的78歲病人,通過網(wǎng)約護士提供上門服務(wù)后傷口全部愈合,家屬掌握病情相關(guān)護理知識[34]。張俊青等[35]的研究顯示,“互聯(lián)網(wǎng)+居家產(chǎn)后護理”服務(wù)模式的運行促進了產(chǎn)婦產(chǎn)褥期會陰傷口的愈合,提高了純母乳喂養(yǎng)率及滿意度,改善了產(chǎn)后體驗?？梢?網(wǎng)約護士服務(wù)在我國實踐效果較好。

5 建議

我國人口老齡化、慢性病發(fā)病率的增高及“421”家庭與空巢化等養(yǎng)老困局導(dǎo)致以醫(yī)院為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式已難以滿足病人的居家護理需求[36]?！洞龠M護理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》中提出,應(yīng)充分考慮不同人群的健康特征和護理服務(wù)需求,協(xié)調(diào)機構(gòu)護理、社區(qū)和居家護理等其他多種護理服務(wù)形式的發(fā)展?！度珖o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021—2025年)》和《“十四五”健康老齡化規(guī)劃》提出創(chuàng)新護理服務(wù)模式,支持醫(yī)療機構(gòu)開展“互聯(lián)網(wǎng) + 護理服務(wù)”,積極為有需要的人群提供上門護理服務(wù)。因此,建議相關(guān)部門根據(jù)當(dāng)?shù)刈o理服務(wù)現(xiàn)狀,借鑒其他試點城市經(jīng)驗,持續(xù)推進網(wǎng)約護士服務(wù),尋求適合本地區(qū)的網(wǎng)約護理服務(wù)的模式,從而為病人提供便捷、經(jīng)濟、優(yōu)質(zhì)的上門護理服務(wù)。