劉孜瑜,楊曉莉

青少年是一個(gè)獨(dú)特的群體,通常是指10～19歲的人群,這一時(shí)期伴隨著重要的生理、情感和社會(huì)身份的變化,為他們積極的發(fā)展提供了巨大的可能,但也存在脆弱性增加的風(fēng)險(xiǎn),他們經(jīng)常在轉(zhuǎn)變?yōu)槌扇说倪^程中迷失方向[1]。2017年,在一項(xiàng)研究中顯示全球兒童青少年的癌癥發(fā)病率為41.65%,5年后生存率為85.00%[2]。美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查中也顯示在總體人口癌癥發(fā)病率下降的情況下,青少年的患癌率卻逐年上升。癌癥是目前青少年群體死亡的主要原因之一[3]。臨床上針對(duì)癌癥的主要治療手段是手術(shù)和放化療,長(zhǎng)期放化療的過程中會(huì)給青少年病人帶來一定的毒副作用,降低生存質(zhì)量。特別是青少年在經(jīng)歷重大創(chuàng)傷性事件后,會(huì)導(dǎo)致負(fù)性情緒的增加。有研究表明,與此同時(shí)也存在著潛在的積極變化,即創(chuàng)傷后成長(zhǎng)(post-traumatic growth,PTG),其是一種在經(jīng)歷不良事件之后產(chǎn)生的積極、正性的心理變化[4],在緩解青少年群體的應(yīng)激障礙方面有著重要的作用。我國(guó)目前針對(duì)青少年患癌群體的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的研究還在起步階段,為此本文對(duì)青少年癌癥病人的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)進(jìn)行綜述,總結(jié)目前有關(guān)青少年創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的評(píng)估工具和常用的臨床干預(yù)措施,為以后臨床針對(duì)青少年患癌群體制訂干預(yù)方案提供借鑒。

1 創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的概述

創(chuàng)傷后成長(zhǎng)是指在不良經(jīng)歷之后產(chǎn)生的積極心理變化,主要體現(xiàn)在3個(gè)方面:首先是自我認(rèn)知的變化,改變了原先自己的想法,發(fā)現(xiàn)生活中的新可能;其次是與他人關(guān)系的變化,更加渴望促進(jìn)與他人親密的關(guān)系;最后,是一個(gè)整體的變化,產(chǎn)生了新的人生觀、價(jià)值觀,改變了原先追求事物的優(yōu)先順序[5]。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)可以創(chuàng)造出“對(duì)生活的更多欣賞,更有意義的人際關(guān)系,增強(qiáng)個(gè)人力量感,改變優(yōu)先選擇以及更豐富的精神生活”[6]。

創(chuàng)傷后成長(zhǎng)是20世紀(jì)90年代中期提出的一種積極心理學(xué)概念[7],學(xué)者認(rèn)為成長(zhǎng)并不是創(chuàng)傷后產(chǎn)生的直接結(jié)果,是個(gè)人在經(jīng)歷創(chuàng)傷后與新現(xiàn)實(shí)進(jìn)行斗爭(zhēng)的過程中所產(chǎn)生的一種積極心理變化。在前人的理論基礎(chǔ)上,Taylor認(rèn)為產(chǎn)生的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)不全是實(shí)際發(fā)生的積極變化[8]。Zoellner等[9]的文獻(xiàn)中也指出創(chuàng)傷后成長(zhǎng)有兩種成分理論,即建設(shè)性成分和自我欺騙成分。若進(jìn)行自我認(rèn)知的改變和努力應(yīng)對(duì),則產(chǎn)生積極變化;若采取不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)措施,則會(huì)對(duì)個(gè)體的調(diào)節(jié)適應(yīng)能力產(chǎn)生不利的影響。從上述理論我們可以看出學(xué)者對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)有不同的見解,一方面是自我欺騙與逃避,為了應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷性事件帶來的負(fù)性影響,而采取否認(rèn)、回避的應(yīng)對(duì)方式;另一面是具有建設(shè)性、自我超越的意義,可以直接調(diào)整我們的功能[5]。以上可以很好地解釋青少年在患癌后的心理狀態(tài)。建議醫(yī)護(hù)人員探索有效的策略幫助青少年癌癥病人提高其創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平。

目前,關(guān)于創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的研究大多集中在某一個(gè)特定領(lǐng)域,如癌癥、意外創(chuàng)傷事件等。有研究表明,青少年癌癥病人存在創(chuàng)傷后成長(zhǎng),但其水平具有提升的空間。他們普遍存在多種合并癥且身心尚未發(fā)育成熟[10],創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙在青少年中很常見且容易使人衰弱[11]。在汪璐璐等[12]對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的薈萃分析研究中顯示,創(chuàng)傷后成長(zhǎng)與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙之間存在相關(guān)性。心理尚未發(fā)育成熟的青少年很容易被影響,他們比成年人需要更多的保護(hù)。如何幫助青少年腫瘤病人產(chǎn)生積極的變化是應(yīng)該重視的問題。

2 青少年創(chuàng)傷后成長(zhǎng)常用的評(píng)估工具

目前有關(guān)青少年創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的評(píng)估工具種類繁多,需要根據(jù)事實(shí)情況選擇適合的評(píng)估工具,以正確地反映青少年創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的真實(shí)水平。下面介紹幾種常用的評(píng)估工具。

2.1 兒童益處和負(fù)擔(dān)評(píng)估量表(Benefit and Burden Scale for Children,BBSC) 該量表由Currier等[13-14]開發(fā),主要用于測(cè)量8～18歲癌癥幸存者益處與負(fù)擔(dān)的情況。該量表包含20個(gè)條目,益處和負(fù)擔(dān)量表各10個(gè)條目,內(nèi)容主要涉及個(gè)人的情感、與同齡人的關(guān)系和家庭關(guān)系,分?jǐn)?shù)越高代表益處和負(fù)擔(dān)越高。每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分,從“對(duì)我來說非常不正確” 到 “對(duì)我來說非常正確” 評(píng)1～5分,益處量表Cronbach′s α系數(shù)為0.84,負(fù)擔(dān)量表Cronbach′s α系數(shù)為0.72。BBSC展示了內(nèi)部一致性,主要用于檢查青少年經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后的心理適應(yīng)能力,在長(zhǎng)期隨訪中具有貢獻(xiàn)[15]。

2.2 創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表(Post-traumatic Growth Inventory,PTGI) 該量表由Tedeschi等[16]共同開發(fā),隨后由國(guó)內(nèi)學(xué)者進(jìn)行翻譯修訂,汪際等[17]翻譯的中文版得到廣泛應(yīng)用,分為自我轉(zhuǎn)變、個(gè)人力量、與他人的關(guān)系、人生的感悟和新的可能5個(gè)維度,共21個(gè)條目。采用Likert 6級(jí)評(píng)分法,每個(gè)條目評(píng)分為0～5分,總分105分,0～35分為低水平成長(zhǎng),36～70分為中水平成長(zhǎng),71～105分為高水平成長(zhǎng),得分越高表示創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平越高?？偭勘鞢ronbach′s α系數(shù)為0.90,各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.611～0.796[16,18]。目前,該量表主要用于衡量在創(chuàng)傷性事件的后果中所報(bào)告的積極變化,具有良好的信度和效度[19]。

2.3 事件中心性量表-青少年(Centrality of Events Scale-Adolescence,CES-A) 該量表主要用于評(píng)估一種經(jīng)歷在多大程度上可以成為青少年生活中的中心事件[20]。將這種經(jīng)歷對(duì)受試者產(chǎn)生的影響主要分為成為我人生的參考點(diǎn)、成為我人生的轉(zhuǎn)折點(diǎn)、成為我人生中的一部分3個(gè)方面,共包含20個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分制,從“完全不同意”到“完全同意”評(píng)1～5分,分?jǐn)?shù)越高代表這件事的影響程度越大。研究顯示與原始的成人版本具有內(nèi)部一致性,Cronbach′s α系數(shù)為0.94。在此基礎(chǔ)上還形成了簡(jiǎn)短版本,Cronbach′s α系數(shù)為0.95,普遍應(yīng)用于測(cè)量創(chuàng)傷性事件對(duì)青少年生活的影響程度[20]。

2.4 應(yīng)激相關(guān)成長(zhǎng)量表(Stress-Related Growth Scale,SRGS) 該量表最初由Park等[21]開發(fā)的自我報(bào)告,用于評(píng)估成人和青少年在個(gè)人資源、社會(huì)關(guān)系和應(yīng)對(duì)技能3個(gè)領(lǐng)域中的變化。主要有3個(gè)版本,國(guó)內(nèi)學(xué)者Li等[22]將15個(gè)條目的版本進(jìn)行翻譯,采用Likert 3級(jí)評(píng)分法,每個(gè)條目得分0～2分,得分范圍0～30分,得分越高代表應(yīng)激后成長(zhǎng)水平越高,Cronbach′s α系數(shù)為0.91,重測(cè)信度為0.72。將其應(yīng)用于我國(guó)護(hù)理本科生心理特性的測(cè)量,顯示具有良好的可靠性。目前也應(yīng)用于不同的種族或民族的青少年研究。

2.5 個(gè)人成長(zhǎng)計(jì)劃量表Ⅱ(Personal Growth Initiative Scale-Ⅱ,PGIS-Ⅱ) 最初的個(gè)人成長(zhǎng)計(jì)劃量表是由Robitschek等[23]編制而成的一個(gè)單維量表。在之后的發(fā)展中研究者保留了原始量表的優(yōu)點(diǎn),形成了多維的PGIS-Ⅱ,主要用于國(guó)外學(xué)生心理特性的測(cè)量,包含準(zhǔn)備改變、計(jì)劃、使用的資源、有意的行為4個(gè)子量表,各維度相關(guān)性r值為0.82～0.89,具有內(nèi)部一致性。在Yang等[24]的研究中,將PGIS-Ⅱ進(jìn)行翻譯,應(yīng)用于中國(guó)大學(xué)生,進(jìn)行了為期4周的研究,為PGIS-Ⅱ的時(shí)間穩(wěn)定性提供了證據(jù),該量表顯示了良好的內(nèi)部一致性和重測(cè)信度,但并未廣泛使用,在中國(guó)青少年中的信效度仍有待檢驗(yàn)。

2.6 益處發(fā)現(xiàn)評(píng)定量表(Benefit Finding Scale,BFS) 該量表主要用于被診斷為乳腺癌人群的創(chuàng)傷后成長(zhǎng),包含個(gè)人優(yōu)先選擇、日?；顒?dòng)、家庭、世界觀、人際關(guān)系、職業(yè)、宗教以及社會(huì)接觸8個(gè)積極的增長(zhǎng)領(lǐng)域,共17個(gè)條目,評(píng)分從“根本沒有”到“非常大”(1～4分),得分越高表示獲得的益處越大,Cronbach′s α系數(shù)為0.95[25]。BFS經(jīng)過修訂后可用于評(píng)估兒童和青少年癌癥人群的長(zhǎng)期生存結(jié)果,具有較高的內(nèi)部一致性。

3 促進(jìn)青少年創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的措施

3.1 心理干預(yù) 積極的心理干預(yù)主要包括認(rèn)知行為療法、正念干預(yù)、自我表露、希望療法等。其中正念干預(yù)和認(rèn)知行為療法應(yīng)用較多。正念干預(yù)包括正念減壓法、正念認(rèn)知法等。Kabat-Zinn[26]所創(chuàng)建的為期8周的正念減壓法較著名,由訓(xùn)練有素的老師進(jìn)行授課,每周2.0～2.5 h,包括音頻指導(dǎo)的家庭練習(xí)和為期1 d的正念靜修。這個(gè)課程最初應(yīng)用于慢性疼痛病人,目前已被廣泛使用。認(rèn)知行為療法是一種修正認(rèn)知偏差的措施,包括認(rèn)知干預(yù)和行為干預(yù),改變病人的負(fù)性情緒,探討問題發(fā)生的根源,從而以合適的方式來記錄或宣泄自己的情緒,主要用于緩解焦慮情緒[27]。許多研究證明正念干預(yù)能幫助患癌群體對(duì)世界認(rèn)識(shí)的重建,挖掘自身的潛力,從而改善心理狀況[28-30]。目前多應(yīng)用于成人癌癥病人,還未見有針對(duì)青少年患癌群體的措施,因此有必要結(jié)合青少年病人的特殊性,對(duì)心理干預(yù)措施進(jìn)行完善,從而提高青少年腫瘤病人的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。

3.2 家庭支持 生態(tài)系統(tǒng)理論認(rèn)為家庭與個(gè)體存在直接相關(guān)的關(guān)系,家庭被看成是一個(gè)功能單位,良好的家庭支持能使個(gè)體更好地接受和應(yīng)對(duì)不良經(jīng)歷的發(fā)生[31]。家庭的支持能夠滿足最基本的心理需求,通過給予病人關(guān)心與理解,采用鼓勵(lì)的話語,幫助其重建康復(fù)的信心[32]。在一項(xiàng)家庭管理方式與白血病患兒健康結(jié)局相關(guān)性的研究中,積極的家庭管理方式,有助于降低患兒的負(fù)性情緒,促進(jìn)生活質(zhì)量的提高[33]。制定相關(guān)干預(yù)措施時(shí)要合理評(píng)估家庭功能情況,營(yíng)造一個(gè)健康的家庭環(huán)境。家庭成員積極鼓勵(lì)創(chuàng)傷后的青少年表達(dá)自己的內(nèi)心想法,釋放自己的情緒,以促進(jìn)其創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平的提高。

3.3 社會(huì)支持 社會(huì)支持被看作是一個(gè)復(fù)雜的結(jié)構(gòu),對(duì)人的情緒調(diào)節(jié)有著直接或間接的作用。有效的社會(huì)支持與心理調(diào)適呈正相關(guān)[34],表明社會(huì)支持與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)呈正相關(guān)[35-36]。社會(huì)支持包括醫(yī)院系統(tǒng)或社區(qū)組織等提供的計(jì)劃或服務(wù),幫助病人應(yīng)對(duì)壓力源。醫(yī)護(hù)人員為病人構(gòu)建起心理健康的第一道防線,幫助他們樹立正確的自我認(rèn)知?？梢酝ㄟ^開展青少年情感交流活動(dòng)、建立同伴支持網(wǎng)絡(luò)、不定期地邀請(qǐng)治療效果顯著的同伴分享經(jīng)驗(yàn)和感想。同時(shí),在病人出院后,加強(qiáng)與青少年癌癥病人的溝通,提供長(zhǎng)期的醫(yī)院陪伴。社會(huì)支持不僅能夠影響自我認(rèn)知,還能使個(gè)體對(duì)創(chuàng)傷性事件進(jìn)行思想的反芻,降低創(chuàng)傷性事件的影響程度[37]。

4 小結(jié)與展望

結(jié)合國(guó)內(nèi)外的研究,發(fā)現(xiàn)有關(guān)青少年癌癥群體的關(guān)注度不夠。未來可以從以下幾個(gè)方面開展:①青少年癌癥病人會(huì)產(chǎn)生創(chuàng)傷后成長(zhǎng)[38],可以針對(duì)易發(fā)于青少年群體的疾病為研究主題,探究不同疾病中青少年創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的發(fā)生現(xiàn)狀及其影響因素。②有關(guān)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的發(fā)生軌跡變化研究較少,可以通過縱向研究了解其發(fā)展軌跡,選取重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行干預(yù),從而促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的發(fā)生。③可以開展有關(guān)青少年癌癥群體的質(zhì)性研究,了解這個(gè)群體在患病過程中的適應(yīng)方式的變化,與家屬共同制定個(gè)性化的干預(yù)措施[36]。④采取多學(xué)科結(jié)合的方式,研究青少年癌癥病人的生物學(xué)機(jī)制變化[5],深入臨床研究,促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平的提高。

目前,青少年癌癥的發(fā)病率逐年增長(zhǎng),存活率也在上升。國(guó)外對(duì)青少年癌癥群體的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)研究開始較早,我國(guó)大多關(guān)注的是成年癌癥群體,有關(guān)青少年群體的研究正處于起步階段。因此,未來應(yīng)該選用合適的評(píng)估工具深入調(diào)查青少年癌癥病人的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的現(xiàn)狀、軌跡變化、影響因素及他們內(nèi)心真實(shí)的適應(yīng)方式變化,醫(yī)護(hù)人員采取正向引導(dǎo)措施,提高創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平,最終提高青少年腫瘤病人的生活質(zhì)量。