崔詩涵,趙杰剛

慢性病的全稱為慢性非傳染性疾病,它是心血管疾病、糖尿病、慢性下呼吸道疾病、惡性腫瘤等的一系列疾病的統(tǒng)稱[1]?！吨袊乐温圆≈虚L期規(guī)劃(2017—2025年)》中提到,慢性病是嚴(yán)重威脅我國居民健康的一類疾病,它是影響我國社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的一個重大的公共衛(wèi)生問題[2]。由于慢性病具有漫長的病程、高致殘致死率等特點,給病人的生理、心理、社會等方面都造成了嚴(yán)重的影響[3]?！敖】抵袊睉?zhàn)略中明確提出要全方位、全周期維護(hù)和保障人民健康,不僅要向病人提供相應(yīng)的診療,同時也需從病人心理接受度、經(jīng)濟(jì)承受能力等多個方位和角度對慢性病病人進(jìn)行“全人、全程”的人文關(guān)懷[4]。研究表明,實施關(guān)懷護(hù)理干預(yù)可以改善慢性病病人的負(fù)性情緒、提高其自我管理能力、提升其生活質(zhì)量[5-6]。Swanson關(guān)懷理論將抽象的人文關(guān)懷理念又轉(zhuǎn)變?yōu)榫唧w可操作的關(guān)懷行為;該理論包含關(guān)懷的5個步驟分別為了解、陪伴、幫助、賦能、維持信念[7]。護(hù)理人員可依據(jù)此制定護(hù)理措施以達(dá)到對病人生理、心理、社會等方面系統(tǒng)關(guān)懷的目的。本文就Swanson關(guān)懷理論的具體內(nèi)容和其在國內(nèi)外慢性病中的應(yīng)用進(jìn)行綜述,以期為拓展慢性病關(guān)懷護(hù)理內(nèi)容、提高慢性病病人生活質(zhì)量提供新思路。

1 Swanson關(guān)懷理論的概述

1.1 理論背景 19世紀(jì)80年代末,Swanson在其導(dǎo)師Watson博士的啟發(fā)下,提出了Swanson關(guān)懷理論。該理論的開發(fā)基于3個獨立的圍生期質(zhì)性研究。第一個研究是圍繞“哪些關(guān)懷行為對流產(chǎn)婦女有幫助”的主題進(jìn)行[8]。第二個研究圍繞“在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室,照護(hù)者應(yīng)給予什么樣的人文關(guān)懷”的主題對患兒父母及醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了訪談,以探討患兒父母的關(guān)懷需求和醫(yī)護(hù)人員的關(guān)懷行為[9]。第三個研究Swanson對已干預(yù)18個月的高風(fēng)險母親(單親、教育程度及社會地位低下、首次懷孕等)進(jìn)行訪談,以了解她們是如何回憶和描述護(hù)患關(guān)系的[10]。通過這3個質(zhì)性研究,Swanson提出了該理論,并為如何制定有效的關(guān)懷護(hù)理策略提供了路徑。

1.2 概念及優(yōu)勢 Swanson認(rèn)為關(guān)懷是個體為被關(guān)懷者所提供的一種成長或促進(jìn)健康的方式,對于被關(guān)懷對象來說,個體感受到自己的承諾和責(zé)任[11]。依據(jù)該理論,Swanson教授及其科研團(tuán)隊最終提出了“了解、陪伴、幫助、賦能、維持信念”關(guān)懷的5個步驟。

“了解”是指護(hù)士努力理解某種情況對病人的意義,不是預(yù)先假定病人的現(xiàn)實生活是什么狀況,而是努力將病人作為一個獨立的個體去理解和護(hù)理。了解是實施其他關(guān)懷步驟的前提?！芭惆椤笔侵缸o(hù)士與病人同在,及時向病人提供生理、心理及情感支持。陪伴的基礎(chǔ)是有效的溝通,包括傾聽和及時的回應(yīng)。在旁陪伴傳達(dá)了護(hù)士愿意隨時為病人服務(wù)的信息,使關(guān)懷對象感受到有溫度的陪伴?！皫椭笔侵缸o(hù)士根據(jù)病人的需求協(xié)助病人完成未能獨立完成事情。幫助病人并不意味著替病人做所有的事情,而是護(hù)士在評估病人的需求之后,提供適當(dāng)?shù)膸椭c指導(dǎo)以促使病人能盡快獲得獨立。“賦能”是指護(hù)士用自己的專業(yè)知識為病人提供信息并給予情感支持使他們關(guān)注到自身并有能力做出選擇和決定,使他們能夠做些力所能及之事,從而提高他們的自我效能。“維持信念”是指護(hù)士相信病人可以度過轉(zhuǎn)折期并能夠以積極的態(tài)度面對未來。

該理論的優(yōu)勢包括3個方面:其一,人文關(guān)懷干預(yù)類研究層出不窮,但具體的干預(yù)措施未能遵循一定的流程系統(tǒng)地制定,缺乏一定的嚴(yán)謹(jǐn)性;而該理論的5個步驟清晰明了且貼近臨床實踐,能為專業(yè)的人文關(guān)懷照護(hù)提供良好的架構(gòu),護(hù)士能夠依據(jù)此制定相應(yīng)的干預(yù)措施。其二,該理論的5個步驟層層遞進(jìn)又相互聯(lián)系,護(hù)士在對病人實施干預(yù)方案時能夠幫助其循序漸進(jìn)地感受,可以增加護(hù)士的可操作性及病人的體驗感。其三,該理論不僅僅注重病人心理層面的關(guān)懷,其中關(guān)懷步驟中的“陪伴”“幫助”與“賦能”也涵蓋了對病人生理、社會支持等方面的關(guān)懷,它強(qiáng)調(diào)對病人進(jìn)行系統(tǒng)、全方位的關(guān)懷。

1.3 評估工具 Swanson及其科研團(tuán)隊依據(jù)關(guān)懷理論開發(fā)了2個評估工具:①專業(yè)關(guān)懷量表(Caring Prof-essional Scale,CPS)[12];②關(guān)懷他人量表(Caring Other Scale,COS)[13]。CPS包含14個條目,這些條目涉及了該理論“了解”“陪伴”“幫助”“賦能”“維持信念”關(guān)懷的5個步驟。例如醫(yī)療服務(wù)的提供者是否了解病人的感受、是否以病人為中心等。該量表用于評估流產(chǎn)婦女對醫(yī)護(hù)人員關(guān)懷行為的滿意度。COS同樣以關(guān)懷理論為出發(fā)點,用于評價在特定事件(如婦女流產(chǎn))后,他人提供關(guān)懷行為的頻率。2001年Dozier等[14]依據(jù)Swanson關(guān)懷理論編制了病人對醫(yī)院護(hù)理體驗感知(Patient Perception of Hospital Experience with Nursing,PPHEN)的量表,該量表旨在測量病人在住院期間對其需求得到滿足程度的感知。其清楚地描述了工具的開發(fā)過程并通過了有效的測試,Cronbach′s α系數(shù)為0.85,內(nèi)部一致性較好。該量表主要應(yīng)用于老年和身體虛弱的病人。目前尚未檢索到將上述量表應(yīng)用于慢性病領(lǐng)域的相關(guān)研究。

2 Swanson關(guān)懷理論在慢性病病人護(hù)理中的應(yīng)用

2.1 干預(yù)性研究 Swanson關(guān)懷理論在慢性病護(hù)理干預(yù)方面的研究集中于癌癥病人和糖尿病病人。癌癥病人經(jīng)常承受疾病及治療帶來的痛苦,面對病情的不確定性,常會有憤怒、抑郁等負(fù)性情緒,從而大大降低了病人的生活質(zhì)量[15-16]。陳麗等[17]基于Swanson關(guān)懷理論構(gòu)建肺癌化療相關(guān)性惡心、嘔吐病人人文關(guān)懷照護(hù)方案。研究者將該理論中關(guān)懷的5個步驟融入病人化療前、化療中及化療后的3個階段。結(jié)果顯示,病人的焦慮、抑郁情緒較干預(yù)前有所改善。馬黛卿等[18]將95例接受乳腺癌改良根治術(shù)的病人隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組,對照組實施常規(guī)護(hù)理。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用基于Swanson關(guān)懷理論制定的干預(yù)措施,結(jié)果顯示干預(yù)組病人出院時,乳腺癌病人的自我效能感總分及生命質(zhì)量總分均高于對照組。這與蘇俊玲等[19]的研究結(jié)果一致。

糖尿病的治療周期較長,目前我國對糖尿病病人的健康教育仍不到位,病人的自護(hù)能力整體較弱,血糖控制水平欠佳,嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量[20-21]。孔利萍等[22]基于Swanson關(guān)懷理論對糖尿病病人實施胰島素注射教育。病人出院3個月后采用自制的胰島素注射管理能力調(diào)查問卷和自護(hù)行為能力量表對病人進(jìn)行評估,結(jié)果顯示病人的胰島素注射管理能力提升,自我護(hù)理能力有所改善。李巧云等[23]采用便利抽樣的方法將103例建檔的社區(qū)老年糖尿病病人分為對照組和觀察組,其中對照組給予常規(guī)的健康教育方案,觀察組采用基于Swanson關(guān)懷理論的健康教育方案,結(jié)果顯示基于Swanson關(guān)懷理論的健康教育方案不僅提升了社區(qū)老年糖尿病病人的自我管理能力,而且還改善了病人的血糖控制水平。

2.2 個案研究 基于Swanson關(guān)懷理論的慢性病個案護(hù)理研究集中分布在我國臺灣地區(qū)。研究者探索并討論了該理論在不同慢性病病人中的應(yīng)用效果。有學(xué)者將該理論應(yīng)用于1例腎病末期血液透析病人無望感的照護(hù)中,研究者從生理、心理、社會與靈性4個層面評估確立了病人無望感的問題,主動關(guān)懷病人促使其敞開心扉,闡述內(nèi)心感受,引導(dǎo)病人自我覺察負(fù)面想法及在日常照護(hù)中遇到的困擾,在“幫助”及“賦能”的過程中協(xié)助病人學(xué)習(xí)及提升自我照護(hù)能力,加強(qiáng)對疾病的控制感,同時善用支持系統(tǒng)提升自尊與正面思考,成功使病人找尋適合自己的應(yīng)對方式以調(diào)適疾病帶來的生活改變,重拾信心面對未來的生活[24]。該理論還被應(yīng)用于1例老年血管炎病人無力感的護(hù)理[25]以及1例淋巴癌并發(fā)糖尿病病人的護(hù)理[26]。

2.3 其他 姜占波等[27]依據(jù)Swanson關(guān)懷理論,通過專家小組討論、德爾菲專家函詢、篩選指標(biāo)構(gòu)建了癌癥病人心靈照護(hù)方案的兩個關(guān)鍵要素:①有關(guān)照護(hù)的理論知識;②臨床實踐所需具備的素質(zhì)。一項質(zhì)性研究對12例有宗教信仰的高血壓病人進(jìn)行訪談,Swanson提出的關(guān)懷5個步驟過程也得到了訪談對象的認(rèn)可,結(jié)果發(fā)現(xiàn)該理論對于提高高血壓病人日常生活適應(yīng)能力及疾病應(yīng)對能力有著積極的作用[28]。Demichelis等[29]依據(jù)Swanson關(guān)懷理論分析了癡呆病人在經(jīng)歷每個關(guān)懷過程時需要關(guān)注的特點和應(yīng)用的方式,不僅豐富了理論內(nèi)容本身也為癡呆病人的照護(hù)實踐提供了意義與方向。為該理論在癡呆病人中的應(yīng)用提供了可能性。

3 思考與展望

3.1 Swanson關(guān)懷理論為慢性病病人的關(guān)懷護(hù)理提供了良好的框架 人文關(guān)懷主義精神是護(hù)理實踐的重要組成部分,是為病人灌注信念和希望的哲學(xué)基礎(chǔ)之一,對身體和治療至關(guān)重要[30]?！度珖o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021—2025)》[31]中也提出要優(yōu)化護(hù)理資源布局。結(jié)合群眾醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求,健全覆蓋慢性疾病穩(wěn)定期照護(hù)、關(guān)懷的護(hù)理服務(wù)體系。目前國內(nèi)針對慢性病病人的人文關(guān)懷形式較為籠統(tǒng)和抽象,而Swanson關(guān)懷理論則將抽象的人文關(guān)懷理念轉(zhuǎn)變?yōu)榫唧w的、易操作的關(guān)懷行為,該理論的5個步驟為醫(yī)護(hù)人員為慢性病病人實施關(guān)懷護(hù)理提供了良好的架構(gòu)。

3.2 以Swanson關(guān)懷理論為基礎(chǔ)研發(fā)適合我國慢性病病人的關(guān)懷測量工具 當(dāng)前基于Swanson關(guān)懷理論測評工具的研究尚不完善,Bai等[32]基于Swanson關(guān)懷理論開發(fā)了父母關(guān)懷應(yīng)答評分系統(tǒng)用于評估癌癥兒童在手術(shù)前后父母的語言、非語言及情緒行為,以幫助父母在癌癥手術(shù)前后更好地關(guān)懷他們的孩子。目前,在我國尚未發(fā)現(xiàn)基于該理論開發(fā)的測評工具。因此,建議我國學(xué)者日后結(jié)合我國文化背景并針對不同慢性病病人的疾病特點研發(fā)相應(yīng)的關(guān)懷測量工具,以更好地評估護(hù)士關(guān)懷護(hù)理干預(yù)的實施效果,為以后慢性病病人關(guān)懷護(hù)理的進(jìn)一步研究提供基礎(chǔ)。

3.3 基于Swanson關(guān)懷理論拓展慢性病病人的應(yīng)用范圍 該理論在我國慢性病領(lǐng)域的研究尚處于起步階段,多應(yīng)用于癌癥病人,相較于龐大的慢性病病人群體,Swanson關(guān)懷理論的應(yīng)用不夠廣泛,仍需要將該理論擴(kuò)展至其他慢性病病人的護(hù)理中,探索其在其他慢性病病人中的應(yīng)用效果。此外,關(guān)懷護(hù)理的重心不應(yīng)只關(guān)注于病人,慢性病病人的照顧者在對病人長期的護(hù)理照護(hù)中具有不可或缺的作用,他們在此過程中也會產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,不同程度地影響其生活質(zhì)量,進(jìn)而影響病人的康復(fù)結(jié)局[33]。因此,醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)重視照顧者的關(guān)懷需求,運(yùn)用該理論加強(qiáng)對照顧者的干預(yù)。

3.4 結(jié)合Swanson關(guān)懷理論做好后疫情背景下慢性病病人的人文關(guān)懷 后疫情時代背景下,傳統(tǒng)的線下人文關(guān)懷模式已不能滿足病人的需求[34]?；赟wanson關(guān)懷理論的干預(yù)方案在實施過程中應(yīng)借助“互聯(lián)網(wǎng)+”的線上健康服務(wù)模式。病人在回歸家庭后,平臺能夠直接根據(jù)病人的需求進(jìn)行專業(yè)的分析評估并提出相關(guān)建議,病人再通過線上的指導(dǎo)反饋進(jìn)行后續(xù)活動,以保證關(guān)懷的連續(xù)性和時效性。