劉艷潔，余瑞雪，王 莉，陳曉勇，丁玉英

1 亳州市人民醫(yī)院全科醫(yī)學科，安徽 亳州 236800 2 亳州市人民醫(yī)院血管外科，安徽 亳州 236800

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是全球流行性疾病，是造成患者死亡和生活質(zhì)量下降的主要疾病之一[1-2]，常于季節(jié)變化、空氣污染時反復發(fā)作，大部分患者因急性發(fā)作或呼吸衰竭而多次住院接受治療[3]。目前，中國約有3億例吸煙患者，在老齡化進程加快協(xié)同作用下，導致中國目前COPD 患者約占全球的25%，患病率為1.20%～8.87%，住院患者數(shù)量也不斷增長[4-5]。隨著近年來對肺栓塞認識的不斷提高，臨床上逐漸發(fā)現(xiàn)COPD患者在住院期間常合并肺栓塞[6-8]。肺栓塞是由靜脈系統(tǒng)血栓或肺動脈內(nèi)血栓形成，導致肺動脈主干或其分支阻塞，肺組織缺血壞死，肺動脈壓力升高，肺部氧氣交換功能下降，患者可突然發(fā)生呼吸困難、胸痛、咯血等癥狀，同時發(fā)生頑固性低氧血癥，嚴重者可因大塊血栓導致大面積肺栓塞而發(fā)生猝死，對患者危害極大[9-10]，特別是伴有COPD患者呼吸功能可進一步下降而發(fā)生呼吸衰竭。因此，目前臨床實踐中常對COPD 住院患者進行肺栓塞篩查，篩查的主要手段是檢測血液中D-二聚體水平，根據(jù)其是否升高可以初步判斷肺栓塞的可能性，再根據(jù)具體情況采用具有診斷價值的影像學檢查，包括計算機斷層掃描（computer tomography，CT）肺動脈造影、介入肺動脈造影等[11-12]。然而，在所有COPD 住院患者中，僅部分患者發(fā)生肺栓塞，對高危患者進行針對性篩查可以提高患者管理的效率，避免過度檢測和檢查，具有重要的實踐意義。本研究旨在探討COPD患者住院期間發(fā)生肺栓塞的危險因素，以期為臨床識別高?；颊咛峁﹨⒖?，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2022年12月于亳州市人民醫(yī)院住院接受治療的COPD患者的臨床資料。納入標準：年齡≥18歲；出院前有D-二聚體檢測結(jié)果。排除標準：合并惡性腫瘤；合并自身免疫性疾病；近期有胸部外傷史。根據(jù)納入與排除標準，最終共納入126例COPD 患者，按照住院期間是否發(fā)生肺栓塞將其分為肺栓塞組（n=19）和對照組（n=107）。

1.2 數(shù)據(jù)收集及診斷標準

收集所有患者入院時的一般資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)、入院時的實驗室檢測結(jié)果、影像學檢查結(jié)果等，分析COPD患者住院期間發(fā)生肺栓塞的危險因素，比較兩組患者機械通氣、低分子肝素、糖皮質(zhì)激素及阿司匹林使用情況。肺栓塞的診斷依據(jù)2018年《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》[13]，住院期間若患者發(fā)生呼吸困難加重、胸痛、咯血等表現(xiàn)，則立即檢測血清D-二聚體水平；若患者住院期間病情穩(wěn)定，則在出院之前檢測D-二聚體；若D-二聚體水平升高（＞0.5 mg/L），則進行CT 肺動脈造影檢查，仍不明確者行介入肺動脈造影。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic 回歸模型分析COPD 患者住院期間發(fā)生肺栓塞的危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 COPD 患者住院期間發(fā)生肺栓塞影響因素的單因素分析

肺栓塞組患者的年齡、體重指數(shù)、肺部感染率均高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 COPD患者住院期間發(fā)生肺栓塞影響因素的單因素分析

2.2 COPD 患者住院期間發(fā)生肺栓塞影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的年齡、體重指數(shù)、肺部感染率作為自變量，肺栓塞發(fā)生情況作為因變量（未發(fā)生=0，發(fā)生=1），納入Logistic回歸模型進行多因素分析，結(jié)果顯示，年齡≥65歲、體重指數(shù)＞28 kg/m2及肺部感染均是COPD患者住院期間發(fā)生肺栓塞的獨立危險因素（P＜0.05）。（表2）

表2 COPD患者住院期間發(fā)生肺栓塞影響因素的多因素分析

2.3 住院期間機械通氣、低分子肝素、糖皮質(zhì)激素、阿司匹林使用情況的比較

住院期間，肺栓塞組患者機械通氣、低分子肝素、糖皮質(zhì)激素、阿司匹林使用率均高于對照組患者，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者住院期間機械通氣、低分子肝素、糖皮質(zhì)激素、阿司匹林使用情況

3 討論

COPD主要使患者的肺通氣和換氣功能下降，患者常感到呼吸困難，活動后更為顯著，因此，導致此類患者活動量明顯減少，甚至部分病情較重患者需要長期臥床[14]。同時，COPD患者由于長期缺氧和廢用性萎縮，導致肌肉力量下降，并存在一定程度的繼發(fā)紅細胞增多，多種機制導致此類患者容易發(fā)生靜脈血栓和肺栓塞[15]。一旦發(fā)生肺栓塞，可加重原有的呼吸功能下降，導致病情惡化，因此，應及時篩選高?；颊?，給予針對性的預防干預。本研究結(jié)果顯示，年齡≥65歲、體重指數(shù)＞28 kg/m2、肺部感染均是COPD患者住院期間發(fā)生肺栓塞的獨立危險因素。

COPD患者肺栓塞發(fā)生率為2.0%～29.1%[16]，各研究之間差異較大。流行病學研究顯示，印度肺栓塞發(fā)生率為2.0%[17]，韓國肺栓塞發(fā)生率為4.6%[18]，而法國肺栓塞發(fā)生率高達25%[19]，土耳其肺栓塞發(fā)生率高達29.1%[20]，且肺栓塞發(fā)生率在合并肺部感染的患者中更高[17]。本研究結(jié)果顯示，126例患者中發(fā)生肺栓塞19例，發(fā)生率為15.1%，也處于較高水平，可能與本研究中患者的年齡較大、病程較長有關(guān)，同時，本研究中僅少數(shù)患者接受了低分子肝素抗凝治療。由于不同患者肺栓塞的發(fā)生風險不同，臨床實踐中不同醫(yī)師可能會根據(jù)對患者的判斷，在與患者溝通后考慮使用抗凝藥物預防肺栓塞。

由于不同患者的肺栓塞風險不同，在臨床實踐中不同的醫(yī)師可能會根據(jù)對患者的判斷，在與患者溝通后考慮使用抗凝藥物預防肺栓塞，而在實踐中判斷肺栓塞的風險，目前可以參考的評分系統(tǒng)主要是Wells評分和Geneva評分系統(tǒng)[21]，但這兩種評分系統(tǒng)主要是應用于肺栓塞患者的篩查，并不是對尚未發(fā)生肺栓塞患者的預測，因此，臨床實踐中需要更為簡便的指標用于判斷COPD患者在住院期間發(fā)生肺栓塞的風險。Fu等[22]在一項系統(tǒng)評價和meta分析中發(fā)現(xiàn)，呼吸困難、胸膜性胸痛、下肢水腫、更高的心率以及較長的住院時間，與患者發(fā)生肺栓塞風險增加有關(guān)。Cao等[16]的研究則發(fā)現(xiàn)肥胖與下肢不對稱性水腫是患者發(fā)生肺栓塞的獨立危險因素。朱亞茜等[23]的研究中，二分類Logistic回歸分析顯示，血清白細胞介素-38水平較低是COPD急性發(fā)作時合并肺栓塞的危險因素，ROC曲線分析顯示，白細胞介素-38評估COPD急性發(fā)作合并肺栓塞的ROC曲線下面積為0.74，白細胞介素-38可能通過抑制炎癥反應改善患者的易栓狀態(tài)。宗海娟等[24]的研究則顯示，COPD患者繼發(fā)肺栓塞的危險因素較多，包括下肢不對稱水腫、臥床天數(shù)≥3 d、深靜脈血栓形成、PaCO2＜50 mmHg、PaO2＜60 mmHg、D-二聚體≥2 μg/ml等。本研究主要基于基線資料，同時排除了D-二聚體升高的患者，因此與上述結(jié)果不一致。

綜上所述，年齡≥65歲、體重指數(shù)＞28 kg/m2以及肺部感染均是COPD患者住院期間發(fā)生肺栓塞的獨立危險因素，臨床實踐中可以根據(jù)患者的具體情況進一步作出初步的判斷。