孫李超越,張子豪,季文媛,張清華,姜德春

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀壇醫(yī)院藥學(xué)部,北京 100038)

疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups,DRG)為一種常見病例組合方式,其根據(jù)疾病的嚴重程度、治療方法的復(fù)雜性和資源消耗的同質(zhì)性,將住院患者分為不同的疾病組。DRG分組的重要影響因素是患者的主要診斷和治療方式,其他因素包括性別、合并癥、并發(fā)癥、住院時間和年齡等[1]。DRG正式誕生于20世紀60年代末的耶魯大學(xué),為緩解日益增長的醫(yī)保費用壓力,美國率先將DRG應(yīng)用于老年醫(yī)療保險的支付制度改革。此后,發(fā)達國家的社會醫(yī)療保險陸續(xù)采用DRG支付方式進行預(yù)算,亞洲地區(qū)中泰國、日本和韓國引進DRG時均結(jié)合本國國情進行調(diào)整[2]。實踐表明,DRG作為新型預(yù)付制度,其本質(zhì)是利用有限資源促使醫(yī)院加強管理,保障患者獲得高質(zhì)量醫(yī)療的同時,減少醫(yī)保支出[3]。

自20世紀80年代以來,我國研究人員就開始探討我國實施DRG政策的可行性,并提出了一些病例分組方案。由于總額預(yù)付制和按項目收費的支付方式無法適用于現(xiàn)狀,我國本土化的DRG付費制度開始作為替代從理論走向?qū)嶋H應(yīng)用[4]。2019年,國家醫(yī)療保障局等部門正式下達《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點城市名單的通知》[5],30座城市成為第一批DRG國家付費試點城市,DRG支付正式落地。北京市于2021年全面推行國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)模擬運行,且2022年3月起全市66家定點醫(yī)療機構(gòu)啟動DRG實際付費。

在“藥品零加成”政策實施和《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》頒布的背景下,醫(yī)院要求藥師賦予自身新涵義,同時DRG付費模式給醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展帶來了契機,藥師如何實現(xiàn)自身價值成為廣泛的研究方向。研究結(jié)果表明,藥費有效控制是DRG背景下醫(yī)院盈利的關(guān)鍵,這要求傳統(tǒng)用藥模式向精細化給藥轉(zhuǎn)型[6]。因此,臨床科室需要藥師作為藥學(xué)專家協(xié)助醫(yī)師進一步提高臨床用藥合理性,降低藥品支出。為體現(xiàn)DRG模式下藥師發(fā)揮的作用,本文將從用藥規(guī)則建立、臨床干預(yù)和藥師溝通多層面對國內(nèi)外藥師保障臨床用藥的合理性和經(jīng)濟性進行總結(jié)綜述。

1 基于DRG分組建立合理用藥規(guī)則

1.1 建立醫(yī)院藥品目錄和評價體系

DRG制度下,臨床藥師可以從質(zhì)量、效率、成本3個維度進行衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評估,針對DRG組別建立本院專屬的藥品遴選目錄[7]。隨著“國家基本藥物”“醫(yī)藥4+7帶量采購”和“國家談判藥物”政策的落實,國家藥品目錄進行動態(tài)調(diào)整已成必然,藥師作為執(zhí)行政策的一線人員需高度重視政策含義及意義,結(jié)合本院情況及時更新醫(yī)院目錄[8]。此外,藥師可通過限定日劑量(DDD)系統(tǒng)比較同一DRG分組中同類但不同生產(chǎn)廠家和規(guī)格的藥物,幫助醫(yī)院采購物美價廉的藥品,及時調(diào)整醫(yī)院藥品目錄。雖然價格低廉的仿制藥與原研藥的藥學(xué)和生物等效性一致,但其臨床療效仍需要更多臨床研究和大數(shù)據(jù)支持。由于DRG對于醫(yī)療質(zhì)量和費用控制的高要求,醫(yī)師抉擇仿制藥和原研藥時容易陷入兩難局面[9]。藥師可依據(jù)DRG規(guī)則和藥學(xué)知識對藥物進行有效性和經(jīng)濟學(xué)評價,構(gòu)建臨床藥品綜合評價體系,供臨床用藥參考。相關(guān)專家采用百分制量化評估,依據(jù)《中國醫(yī)療機構(gòu)藥品評價與遴選快速指南》建立含藥學(xué)特性、安全性、有效性、經(jīng)濟性、創(chuàng)新性、可及性和其他屬性共7個維度的評價體系,并將抗高血壓藥和調(diào)節(jié)血脂藥作為試點對其進行系統(tǒng)評價,為進一步合理用藥和臨床決策提供依據(jù)[10]。

1.2 制定藥物臨床路徑

藥物臨床路徑即臨床藥徑,其作為臨床路徑的補充和延伸,本質(zhì)是一種為診斷明確的患者在治療期間提供標(biāo)準(zhǔn)化藥學(xué)服務(wù)的干預(yù)措施[11]。基于DRG分組規(guī)則,藥師可借助藥事管理學(xué)和循證藥學(xué)等工具制定規(guī)范化的臨床藥徑,減少臨床不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生,控制藥費支出。北京市垂楊柳醫(yī)院利用PDCA(plan-do-check-act)循環(huán)建立藥師參與臨床路徑的新模式(制定管理計劃、實施管理方法、干預(yù)效果評價、階段性總結(jié)反饋),并將其應(yīng)用于闌尾切除術(shù)、上肢長骨手術(shù)兩類住院病例,應(yīng)用新模式后,臨床抗菌藥物使用強度有所下降,不合理用藥問題明顯改善(P<0.01),藥物經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)中的藥品使用金額占比同比下降10%,實際例均費用與DRG標(biāo)準(zhǔn)費用差值較干預(yù)前顯著降低(P<0.05)[12]。不同DRG分組的臨床藥徑也存在差異,藥師應(yīng)根據(jù)DRG組別制定相應(yīng)的藥學(xué)路徑。精細化的臨床藥徑能為臨床用藥提供參考依據(jù),使落在相同DRG分組的患者可以獲得同質(zhì)化的藥物治療。張宏亮等[13]根據(jù)《新編藥理學(xué)》(第17版)對RB11組(急性白血病化療/其他治療)的常用藥物進行分類,結(jié)合藥品說明書、疾病治療指南以及醫(yī)院實際情況,探索治療過程中具體藥物的用法與用量,與醫(yī)師聯(lián)合制定首選和備選的藥學(xué)路徑,經(jīng)分析后發(fā)現(xiàn)臨床藥徑可以縮短患者住院時間,加快康復(fù)速度,減輕醫(yī)保負擔(dān)。此外,一項研究結(jié)果顯示,由藥師主導(dǎo)的臨床路徑可有效減少用藥錯誤的發(fā)生,增加醫(yī)師對臨床路徑的依從性,從而降低藥物治療費用[14]。

1.3 優(yōu)化藥物方案

藥師可綜合本院實際用藥情況和DRG分組規(guī)則,為單個DRG分組中的患者提供最佳性價比的給藥方案,保障患者獲得高質(zhì)量治療的前提下,降低用藥成本。一項國內(nèi)的真實世界研究結(jié)果顯示,藥師依據(jù)DRG規(guī)則對治療腦梗死的100種常用藥物進行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析,借助樹形圖提取關(guān)聯(lián)度最高的藥物子群網(wǎng)絡(luò),參考腦卒中治療指南以及藥品說明書等,對提取出的藥物子群從經(jīng)濟性、合理性、醫(yī)保支付等角度進行給藥方案優(yōu)化;研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)藥師優(yōu)化后的給藥方案可使住院10 d的總藥費從最初的8 846元大幅降至1 642元,用藥合理性也明顯提高[15]。對于同一DRG組內(nèi)個體差異大、藥物成本高的單獨病例,臨床科室需要聯(lián)合藥師通過藥學(xué)手段制定個體化給藥方案。以感染性疾病治療為例,藥師可從DRG付費角度,借助用藥決策樹模型、基因檢測和治療藥物監(jiān)測等工具建立以患者為中心的用藥方案,有效控制臨床用藥風(fēng)險,滿足患者的個性化用藥需求,實現(xiàn)高質(zhì)量藥物治療和降低次均藥費的目標(biāo)[16]。

1.4 輔助用藥規(guī)范和超說明書用藥管理

輔助用藥指在疾病常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,聯(lián)合應(yīng)用能提升治療效果或能預(yù)防疾病和藥品不良反應(yīng)/事件發(fā)生的藥品。濫用輔助用藥是導(dǎo)致DRG組藥費超標(biāo)的重要原因,臨床藥師可以統(tǒng)計不同DRG分組中高頻率出現(xiàn)、費用占比大的輔助用藥,分析存在的不合理用藥現(xiàn)象,聯(lián)合臨床科室共同制定輔助用藥的使用規(guī)范。研究結(jié)果表明,某三級甲等醫(yī)院通過對醫(yī)院常見輔助用藥采取分批次管控,使全院輔助用藥占比較管控初下降18.45%,促進了臨床合理用藥,從而節(jié)約了患者醫(yī)療資源的支出[17]。2022年3月1日起新施行的《醫(yī)師法》首次將診療指南和循證醫(yī)學(xué)下的超說明書用藥寫入法條,超說明書用藥主要分為超適應(yīng)證和超用法用量2種類型,其在臨床中不可避免且具有一定的證據(jù)支持[18]。藥師可基于DRG規(guī)則構(gòu)建醫(yī)院超說明書用藥管理體系,規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)用藥行為,提升臨床合理用藥水平,減少藥物治療相關(guān)問題的發(fā)生,從而減少治療費用的支出。某醫(yī)院藥學(xué)部通過建立以藥品臨床證據(jù)質(zhì)量分級為基礎(chǔ)的院內(nèi)超說明書用藥備案與審批模式,使完成備案的超說明書用藥醫(yī)囑比率從17.33%提升至84.00%,不合理處方點評中的超說明書用藥醫(yī)囑呈現(xiàn)下降趨勢,促進了臨床對超說明書用藥的認識,也為藥師進一步干預(yù)醫(yī)師的不合理處方行為提供了依據(jù)[19]。

2 DRG背景下藥師干預(yù)臨床行為的措施

2.1 構(gòu)建醫(yī)囑審核模式

2018年,國家發(fā)布《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》,明確規(guī)定藥師是醫(yī)囑審核的第一責(zé)任人。藥師可依據(jù)DRG規(guī)則和循證藥學(xué)證據(jù),通過系統(tǒng)審核和人工點評的手段相結(jié)合,構(gòu)建人機共同干預(yù)醫(yī)師處方行為的新模式。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀壇醫(yī)院通過建立門診處方前置審核系統(tǒng),使處方合格率在醫(yī)師普遍認可的前提下從93.34%提升至98.13%(P<0.05),后期滿意度調(diào)查結(jié)果表明,醫(yī)師對系統(tǒng)的總體滿意度為76.13%,對藥師的滿意度為81.6%[20]。目前仍缺乏研究DRG規(guī)則信息化的文獻,信息藥師如何依據(jù)藥學(xué)知識和計算機算法,構(gòu)建醫(yī)囑審核系統(tǒng)DRG動態(tài)模塊,是今后繼續(xù)探索的方向。除醫(yī)囑審核系統(tǒng),藥師還可通過統(tǒng)計學(xué)和藥學(xué)指標(biāo)對DRG組中不合理費用超支醫(yī)囑進行回顧性分析,及時反饋臨床用藥問題,避免醫(yī)療資源浪費。有藥師通過結(jié)構(gòu)變動度法分析費用超支病例,發(fā)現(xiàn)不同DRG分組中影響患者費用的因素存在差異,應(yīng)重點關(guān)注藥費占比較大的DRG組別;且費用超支病例常伴隨一些臨床不合理用藥現(xiàn)象,如圍手術(shù)期抗菌藥物的不合理使用、用法與用量不適宜、未遵循指南給藥等[21]。同時,依據(jù)藥物利用研究方法,藥師能對消化系統(tǒng)疾病DRG組中的抗菌藥物和質(zhì)子泵抑制劑運用藥物利用指標(biāo)(藥物利用指數(shù)、使用率、使用強度等)進行綜合評價,直觀發(fā)現(xiàn)不同DRG分組中所存在的不合理用藥和費用超支問題,為進一步干預(yù)醫(yī)囑行為提供憑證[22]。

2.2 參與多學(xué)科協(xié)作(multi-disciplinary team,MDT)和藥學(xué)會診

在DRG制度改革中,醫(yī)院需要臨床藥師借助自身藥學(xué)知識擔(dān)任MDT中用藥管理的角色。MDT是由人員較固定的臨床多學(xué)科團隊交流討論,針對特定患者提供規(guī)范化、全面、個體的最佳診療措施。對于用藥復(fù)雜多樣的兒童、妊娠期婦女和老年人等特殊人群,MDT團隊中的臨床藥師可以評估當(dāng)前患者用藥的合理性和患者依從性,同時結(jié)合基因和血藥濃度監(jiān)測平臺,及時發(fā)現(xiàn)藥物治療相關(guān)問題,減少藥品不良事件的發(fā)生,從而提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量[23]。國外一項系統(tǒng)性評價結(jié)果顯示,臨床藥師參與糖尿病MDT團隊,可有效提高患者的生活質(zhì)量,平均每人每年節(jié)約成本8萬～8.5萬美元,效益-成本比明顯提高(從1∶1提高至8.5∶1)[24]。此外,醫(yī)院可設(shè)立DRG?？扑帋?經(jīng)DRG專業(yè)知識培訓(xùn)的臨床藥師能結(jié)合患者情況和藥物指南,從藥效學(xué)、用藥安全性和藥物經(jīng)濟學(xué)等角度參與藥學(xué)會診,提高臨床用藥水平。某院藥學(xué)會診模式分析結(jié)果表明,在藥師開展會診期間,藥學(xué)會診意見被臨床采納的比例為94.7%,會診72 h治療有效病例占79.7%,有效保障了臨床合理用藥[25]。

2.3 開展藥物治療管理(medication therapeutical manage-ment,MTM)

MTM是指藥師為患者提供專業(yè)服務(wù),最終實現(xiàn)患者自我用藥管理的一種服務(wù)策略。藥師可依據(jù)DRG分組開展個性化治療服務(wù),通過面對面或者電話訪談等形式對有需求的患者進行MTM,實現(xiàn)“以藥物為中心”的工作模式向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變。由于患者的個體差異性,藥師參與MTM的流程可大致分為:患者健康評估;制定和管理藥物治療計劃;監(jiān)測和反饋患者治療的反應(yīng);提供用藥咨詢和患者教育[26]。臨床藥師基于DRG規(guī)則開展MTM,可以優(yōu)化個體給藥效果,與其他藥學(xué)服務(wù)形成互補,提升患者對藥師工作的認可度和依從性,從而改善臨床用藥結(jié)局。某院藥學(xué)部對患有糖尿病或高血壓的老年患者實施完整MTM服務(wù)(隨訪時間≥6個月),加強臨床藥師在醫(yī)師、患者之間的溝通聯(lián)系,有助于及時了解患者的藥物使用情況;并且藥師發(fā)現(xiàn),與僅接受藥物咨詢的對照組相比,MTM組患者在臨床療效、人文結(jié)局和經(jīng)濟方面均得到了顯著改善,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),藥師開展MTM的模式值得進一步挖掘和推廣[27]。

3 DRG改革中藥師的教育宣講

3.1 進行臨床科室用藥培訓(xùn)

DRG付費制度的推行會促使醫(yī)師用藥模式發(fā)生改變,導(dǎo)致臨床常用藥物可能產(chǎn)生更替,相應(yīng)品種品規(guī)、用法與用量等也會隨之改變。醫(yī)師和護士由于自身專業(yè)背景的差異,對此并不能迅速調(diào)整。臨床藥師可重點關(guān)注DRG費用超支科室,通過定期組織藥學(xué)講課、反饋不合理醫(yī)囑和印發(fā)藥物宣傳冊等形式開展合理用藥培訓(xùn),提高臨床科室用藥的合理性和經(jīng)濟性。國內(nèi)學(xué)者研究世界衛(wèi)生組織推薦的監(jiān)測-培訓(xùn)-計劃(MTP)干預(yù)模式對圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的影響,發(fā)現(xiàn)臨床上常見抗菌藥物使用問題以及確立目標(biāo)計劃,院內(nèi)外用藥專家和臨床藥師對目標(biāo)醫(yī)師進行針對性干預(yù)培訓(xùn),指導(dǎo)臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)治療指南和藥物的作用特點,經(jīng)過用藥培訓(xùn),醫(yī)師處方質(zhì)量明顯提高,合理用藥意識提升,對臨床指南的遵從性得到改善,同時抗菌藥物費用得到了有效控制[28]。

3.2 患者人文溝通服務(wù)

在DRG支付改革中,藥師實現(xiàn)轉(zhuǎn)型需注重自身人文素養(yǎng)的提升,積極學(xué)習(xí)專業(yè)知識和溝通技巧,提供高質(zhì)量藥學(xué)服務(wù)。由于繁重的臨床工作,患者的用藥相關(guān)問題不能及時得到醫(yī)師或者護士注意,這時需要臨床藥師為患者解答疑慮,增強患者對治療團隊的信任,便于臨床開展后續(xù)治療,提升臨床治療效率,達到控制費用的目的。某院靜脈藥物集中配置中心藥師基于標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式(SBAR)參與臨床實踐,發(fā)現(xiàn)藥師實施SBAR后,患者對藥師的滿意度顯著提升,用藥教育完整性從66.67%升至93.15%,藥師記錄不良反應(yīng)的及時性也明顯提高[29]。此外,在DRG模式下,臨床藥師還可以作為藥物治療專家下沉社區(qū)提供人文關(guān)懷,減少患者的不合理用藥方式,節(jié)約醫(yī)療資源,彰顯自身價值。國外一項成本-效益分析結(jié)果顯示,社區(qū)臨床藥師與患者積極交流,提供教育式用藥勸解以及推薦用藥服務(wù),在確保用藥安全有效的同時,患者滿意度有所提升,藥物費用支出明顯減少[30]。

綜上所述,國家推行DRG制度要求醫(yī)院自負盈虧,醫(yī)院需要藥師更積極地參與臨床用藥,對藥師而言,既是自我能力的挑戰(zhàn),更是加速轉(zhuǎn)型的機會。藥師可以藥品目錄和臨床藥徑等為切入點制定院內(nèi)用藥規(guī)則,也可以借助醫(yī)囑審核、MDT、藥學(xué)會診以及MTM等藥學(xué)手段干預(yù)臨床,還可學(xué)習(xí)臨床溝通技巧積極對話醫(yī)護人員和患者,從安全性、有效性和經(jīng)濟性多維度保障臨床用藥,體現(xiàn)藥師在合理用藥和經(jīng)濟學(xué)方面的價值,最終實現(xiàn)DRG規(guī)則和藥學(xué)服務(wù)緊密結(jié)合。