馬津京,王彥青,張艷菊#,張 易,陳 博,席云鵬,吳秀君

(1.國家兒童醫(yī)學(xué)中心/首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院藥學(xué)部,北京 100045; 2.山西省兒童醫(yī)院藥劑科,太原 030013; 3.廣東省婦幼保健院藥學(xué)部,廣州 511442)

中成藥是我國傳統(tǒng)醫(yī)藥的重要組成部分,具有便于服用和攜帶、易于儲(chǔ)存等特點(diǎn)。兒科臨床使用中成藥需充分考慮兒童的生理特殊性,但目前我國大部分中成藥的藥品說明書中缺乏明確的兒童用藥信息,兒童專用中成藥覆蓋病種范圍十分局限[1-2];同時(shí),西醫(yī)師使用中成藥的情況也十分普遍[3]。基于以上問題,本研究通過對(duì)13家醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科門急診常用中成藥處方進(jìn)行調(diào)查分析,對(duì)其適應(yīng)證適宜性進(jìn)行審核,以了解兒科常用中成藥使用現(xiàn)狀以及在適應(yīng)證方面存在的問題。

1 資料與方法

1.1 資料來源

根據(jù)國家兒童醫(yī)學(xué)中心首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院建立的區(qū)域內(nèi)兒科醫(yī)聯(lián)體,收集醫(yī)聯(lián)體內(nèi)有意愿參與調(diào)研的13家兒童?？苹蛟O(shè)有兒科專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科門急診所涉及的中成藥處方信息。本調(diào)研設(shè)計(jì)“兒科常用中成藥處方調(diào)查表”,抽取2019年10—12月兒科門急診中成藥處方,填寫“兒科常用中成藥處方調(diào)查表”。從適應(yīng)證、用法與用量、毒性藥物使用、重復(fù)用藥和聯(lián)合用藥5個(gè)重點(diǎn)項(xiàng)對(duì)兒科常用中成藥臨床使用情況分組別進(jìn)行分析,提煉爭議性問題,為開展德爾菲法研究做準(zhǔn)備。

1.2 方法

根據(jù)《中華人民共和國藥典:一部》(2020年版)[4]、《中華人民共和國藥品管理法》[5]、《處方管理辦法》[6]、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知:中藥成方制劑卷》(2015年版)[7]、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》[8]、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》[9]和《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[10]等藥事法規(guī),以及《北京地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中成藥處方點(diǎn)評(píng)共識(shí)報(bào)告(2018版)》[11]、《中成藥處方點(diǎn)評(píng)的標(biāo)準(zhǔn)與尺度探索(四):適應(yīng)證不適宜》[12]和《中成藥處方點(diǎn)評(píng)的標(biāo)準(zhǔn)與尺度探索(十):兒童用藥》[13]中涉及適應(yīng)證的內(nèi)容,將處方審核結(jié)果劃分為合理處方、不合理處方以及爭議處方。

1.2.1 合理處方:(1)從辨證論治角度,中醫(yī)證型信息相符的處方標(biāo)識(shí)為“中醫(yī)辨證”。(2)從辨病論治角度,針對(duì)一些證候?qū)傩詤^(qū)分不強(qiáng)的西醫(yī)疾病,疾病信息相符的標(biāo)識(shí)為“西醫(yī)辨病”。(3)結(jié)合以上2個(gè)方面,西醫(yī)疾病與中醫(yī)證型均相符的標(biāo)識(shí)為“中西病證”。(4)適應(yīng)證不在藥品說明書標(biāo)識(shí)范疇,但明確在指南、共識(shí)或文獻(xiàn)中的標(biāo)識(shí)為“超說明書”。

1.2.2 不合理處方:(1)不規(guī)范處方。處方藥品適合患者使用,無主觀上選藥用藥的不當(dāng),但開具處方未寫臨床診斷、臨床診斷書寫不全或診斷信息不規(guī)范,標(biāo)識(shí)為“不規(guī)范”。(2)不適宜處方。適應(yīng)證不適宜,即選取的藥品明確不適合患者的疾病治療和病情改善情況。包括2個(gè)方面,藥品基本治療方向正確,但藥性或作用趨勢與疾病辨證關(guān)系不相符,或者藥品適應(yīng)證與診斷存在較大背離,標(biāo)識(shí)為“不適宜”。(3)超常處方。無適應(yīng)證用藥,即患兒疾病無需用藥的情況下使用藥物,標(biāo)識(shí)為“超?！薄?/p>

1.2.3 爭議處方:(1)適應(yīng)證被縮小。藥品功能主治內(nèi)容過于寬泛,無法判斷該處方是否具有該患者針對(duì)性,標(biāo)識(shí)為“適應(yīng)證被縮小”[12]。(2)適應(yīng)證被擴(kuò)大。除藥品說明書標(biāo)明的主治外,通過分析組方藥性和配伍特征,用于其他一些符合功效特點(diǎn)的病癥,屬于藥品說明書外的用法,標(biāo)識(shí)為“適應(yīng)證擴(kuò)大”[12]。(3)適應(yīng)證模糊。藥品組成和功能主治描述與診斷不甚相符,但診斷可能是該疾病進(jìn)展后癥狀或可能兼證,用該藥似有益處但無法明確者,可標(biāo)識(shí)為“適應(yīng)證模糊”[12]。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法

使用Microsoft Office Excel 2007軟件,篩選和統(tǒng)計(jì)“兒科常用中成藥處方調(diào)查表”中涉及處方適應(yīng)證的內(nèi)容,計(jì)算各項(xiàng)目的構(gòu)成比例。

2 結(jié)果

本調(diào)研共收集13家醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科門急診中成藥處方526 819張,剔除中藥注射劑、自制制劑等處方,最終審核434 221張?zhí)幏健?/p>

2.1 適應(yīng)證審核結(jié)果

434 221張兒科常用中成藥處方中,適應(yīng)證合理處方共284 257張(占65.46%),其中4 355張標(biāo)識(shí)為“中醫(yī)辨證”,240 860張標(biāo)識(shí)為“西醫(yī)辨病”,30 126張標(biāo)識(shí)為“西醫(yī)辨病”,8 916張標(biāo)識(shí)為“超說明書”;不合理處方共19 726張(占4.54%),其中326張標(biāo)識(shí)為“不規(guī)范處方”,19 391張標(biāo)識(shí)為“不適宜處方”,9張標(biāo)識(shí)為“超常處方”;爭議處方共130 238張(占29.99%),其中14 105張標(biāo)識(shí)為“適應(yīng)證被縮小”,85 253張標(biāo)識(shí)為“適應(yīng)證被擴(kuò)大”,30 880張標(biāo)識(shí)為“適應(yīng)證模糊”,見表1。

表1 兒科常用中成藥處方審核結(jié)果(適應(yīng)證部分)Tab 1 Results of prescription review of commonly used Chinese patent medicines in pediatrics (indications part)

2.2 適應(yīng)證合理處方情況統(tǒng)計(jì)

按照中成藥的藥物類別進(jìn)行統(tǒng)計(jì),適應(yīng)證合理處方數(shù)最多的為化痰、止咳、平喘劑,其次為解表劑以及耳鼻喉科用藥,見表2。

表2 兒科常用中成藥處方適應(yīng)證審核中合理處方情況(按藥物類別統(tǒng)計(jì))Tab 2 Statistics of rational prescription review on indication of pediatric common Chinese patent medicine prescriptions (statistics by drug classification)

2.3 適應(yīng)證不合理處方情況統(tǒng)計(jì)

2.3.1 藥物類別:按照中成藥的藥物類別進(jìn)行統(tǒng)計(jì),不合理處方數(shù)最多的為化痰、止咳、平喘劑,其次為消導(dǎo)劑以及祛風(fēng)劑,見表3。

表3 兒科常用中成藥處方適應(yīng)證審核中不合理處方情況(按藥物類別統(tǒng)計(jì))Tab 3 Statistics of irrational prescription review on indication of pediatric common Chinese patent medicine prescriptions (statistics by drug classification)

2.3.2 具體藥品:不合理處方數(shù)最多的中成藥為羚羊角膠囊,其次為黃龍止咳顆粒以及沙棘干乳劑,見表4。

表4 兒科常用中成藥處方適應(yīng)證審核中不合理處方情況(不合理處方數(shù)排序居前10位的藥品)Tab 4 Statistics of irrational prescription review on indication of pediatric common Chinese patent medicine prescriptions (top 10 drugs with unreasonable prescription count ranking)

2.4 爭議處方情況統(tǒng)計(jì)

2.4.1 藥物類別:按照中成藥的藥物類別進(jìn)行統(tǒng)計(jì),最具爭議的一類中成藥為解表劑,其次為耳鼻喉科用藥以及化痰、止咳、平喘劑,見表5。

表5 兒科常用中成藥處方適應(yīng)證審核中爭議處方情況(按藥物類別統(tǒng)計(jì))Tab 5 Statistics of controversial prescription review on indication of pediatric common Chinese patent medicine prescriptions (statistics by drug classification)

2.4.2 具體藥品:最具爭議的中成藥為小兒豉翹清熱顆粒,其次為喉咽清顆粒以及退熱清咽顆粒,見表6。

表6 兒科常用中成藥處方適應(yīng)證審核中爭議處方情況(爭議處方數(shù)排序居前10位的藥品)Tab 6 Statistics of controversial prescription review on indication of pediatric common Chinese patent medicine prescriptions (top 10 drugs with controversial prescription count ranking)

3 討論

3.1 適應(yīng)證合理處方

經(jīng)調(diào)研,434 221張兒科常用中成藥處方中,標(biāo)識(shí)為“中醫(yī)辨證”的處方僅占1.00%,說明醫(yī)師在兒科臨床使用中成藥時(shí),很大程度上無法嚴(yán)格按照中醫(yī)理論進(jìn)行辨證論治。臨床較規(guī)范的中成藥使用,應(yīng)按照功能主治先用中醫(yī)術(shù)語表述,以分號(hào)隔開,再列述西醫(yī)病名及其中醫(yī)證候?qū)傩蕴攸c(diǎn)[14]。但本研究,55.47%的處方標(biāo)識(shí)為“西醫(yī)辨病”,說明兒科中成藥處方開具以西醫(yī)診斷為主,加之兒科常用中成藥的藥品說明書中可能缺少西醫(yī)病名,易因?qū)χ兴幦狈α私?、不熟悉辨證施治理論,而對(duì)兒科臨床使用中成藥造成困擾[15]。6.94%的處方標(biāo)識(shí)為“中西病證”,基本為中醫(yī)專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院的中醫(yī)科對(duì)處方開具提出要求后,醫(yī)師開具處方時(shí)同時(shí)添加中醫(yī)及西醫(yī)診斷。

3.2 適應(yīng)證不合理處方

434 221張兒科常用中成藥處方中,適應(yīng)證不合理處方占4.54%,其中問題最突出的為適應(yīng)證不適宜,多集中于治療慢性疾病的中成藥用于急癥,或治療急癥的中成藥用于慢性疾病或需長期用藥的情況。例如,黃龍止咳顆粒的藥品說明書中內(nèi)容為“適用于肺腎氣虛,痰熱郁肺之咳嗽”,說明該藥適用于虛證、慢性疾病,若處方診斷為急性支氣管炎、急性呼吸道感染,則不適宜選擇黃龍止咳顆粒。不合理處方數(shù)最多的品種為羚羊角顆粒,其功能主治為用于肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),肝火上擾,血熱毒盛所致的高熱驚癇等證,但在處方審核中發(fā)現(xiàn),臨床常將其用于肺炎、喉炎和氣管炎等呼吸道疾病,上述診斷與該藥歸經(jīng)不一致,且無法根據(jù)所診斷的疾病推斷出藥品說明書中的適應(yīng)證,因此判定為不合理處方。

3.3 爭議處方

3.3.1 適應(yīng)證被縮小:爭議處方中,由于部分藥品的功能主治范圍較寬泛,審核處方時(shí)無法判斷是否具有該診斷的針對(duì)性。例如,最具爭議的小兒豉翹清熱顆粒,其藥品說明書內(nèi)容為“用于小兒風(fēng)熱感冒夾滯證”,但部分患兒僅被診斷為積滯證,無法判斷是否為風(fēng)熱感冒引起,其病因也可能是喂養(yǎng)不當(dāng)、脾失健運(yùn)、脾胃不和等多種因素,故認(rèn)為在“適應(yīng)證被縮小”這一方面存在爭議。

3.3.2 適應(yīng)證被擴(kuò)大:部分藥品說明書的功能主治范圍較窄,或例舉的適應(yīng)證有限,但臨床可能通過分析其組方和配伍,將其用于具有其他功效特點(diǎn)的病癥。例如,喉咽清顆?？捎糜诒馓殷w炎、急性咽炎,若處方診斷為呼吸道感染,較藥品說明書內(nèi)容更概括,處方是否合理存在爭議,故判定為“適應(yīng)證被擴(kuò)大”;退熱清咽顆粒的藥品說明書內(nèi)容為“用于急性上呼吸道感染屬肺胃熱盛證”,但上呼吸道感染容易傳變?yōu)橄潞粑栏腥?因此,對(duì)于處方診斷為氣管炎、肺炎等下呼吸道感染疾病時(shí),處方同樣判定為“適應(yīng)證被擴(kuò)大”。

3.3.3 適應(yīng)證模糊:部分藥品的處方診斷可能與藥品說明書中的功能主治描述不甚相符,但經(jīng)分析判斷認(rèn)為該診斷可能為該疾病進(jìn)展后的癥狀或兼證。例如,百蕊顆粒的藥品說明書內(nèi)容為“用于急、慢性咽喉炎,氣管炎,鼻炎,感冒發(fā)熱,肺炎等”,若處方診斷為發(fā)熱,無法得知是否為藥品說明書中的疾病所致發(fā)熱癥狀,故處方審核時(shí)判定為“適應(yīng)證模糊”。

3.4 對(duì)于爭議處方的后續(xù)探討

根據(jù)本次調(diào)研情況,兒科中成藥處方審核結(jié)果除合理處方與不合理處方之外,還存在灰色地帶——爭議處方,該部分可采取共識(shí)會(huì)議法、德爾菲法、名義組法或綜合集成法等進(jìn)行論證,從而能夠明確判斷處方的適宜性[15]。本次調(diào)研了13家醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科中成藥處方,其樣本范圍有限,建議選擇德爾法專家調(diào)研法。其中,爭議處方的3類問題設(shè)為一級(jí)指標(biāo),包括“適應(yīng)證被縮小”“適應(yīng)證被擴(kuò)大”以及“適應(yīng)證模糊”。在一級(jí)指標(biāo)項(xiàng)下設(shè)計(jì)二級(jí)指標(biāo),包括共性與個(gè)性問題。例如,在一級(jí)指標(biāo)“適應(yīng)證被縮小”中,共性問題根據(jù)某類藥品的爭議問題可設(shè)計(jì)為:藥品說明書適應(yīng)證中涉及“感冒/外感”內(nèi)容的兒科常用中成藥物,處方診斷增加“肺炎”是否適宜;個(gè)性問題根據(jù)具體藥品品種設(shè)計(jì)為:退熱清咽顆粒藥品說明書適應(yīng)證內(nèi)容為“用于急性上呼吸道感染屬肺胃熱盛證,癥見:發(fā)熱,頭痛,咽痛,面赤,咳嗽,咯痰,口渴,溲黃,便秘等”,根據(jù)臨床實(shí)際應(yīng)用,您認(rèn)為該藥處方診斷增加“扁桃體炎”是否適宜。根據(jù)爭議處方涉及問題的構(gòu)成比制訂相應(yīng)數(shù)量的調(diào)研指標(biāo),初步估算共性問題為10項(xiàng),個(gè)性問題為20項(xiàng),共30項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)。確定專家組成員后,對(duì)調(diào)研適宜性判斷、熟悉程度、參研積極性等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分和統(tǒng)計(jì),經(jīng)反復(fù)征詢和反饋,獲得趨于集中的專家意見,最終取得較為一致的結(jié)果,用于兒科常用中成藥處方審核中判定其適應(yīng)證適宜性的參照依據(jù)。

3.5 建立兒科常用中成藥處方審核規(guī)則的思路

兒科使用中成藥應(yīng)著重考慮兒童的生理特殊性,但臨床實(shí)踐中存在患兒癥狀表述有限、處方醫(yī)師以西醫(yī)為主和藥師處方審核尺度不一等問題[16]。因此,建立兒科常用中成藥處方審核規(guī)則,對(duì)于充分發(fā)揮我國傳統(tǒng)醫(yī)藥優(yōu)勢、保障兒童合理用藥具有十分重要的作用。

處方審核中以適應(yīng)證為首要內(nèi)容[17]。其問題最大、緊迫性最強(qiáng),且中西醫(yī)的診療思想和行為不對(duì)等[18]。如何判斷其適宜性即是重點(diǎn)。適應(yīng)證的適宜性審核,就是對(duì)處方診斷與用藥是否相符進(jìn)行判斷[19]。處方診斷無論為“中醫(yī)辨證”“西醫(yī)辨病”還是“中西病證”,在藥品說明書功能主旨范疇之內(nèi)的,即為合理處方。此外,還需對(duì)超說明書用藥的循證依據(jù)進(jìn)行梳理,以補(bǔ)充中成藥藥品說明書中適應(yīng)證的滯后性;或者參考《中西醫(yī)結(jié)合診斷學(xué)》,增加藥品說明書中對(duì)應(yīng)的中西醫(yī)疾病名稱,以保證審核的客觀性。由此,藥品說明書中涉及的適應(yīng)證范圍、中成藥兒科循證依據(jù)、通用的中西醫(yī)疾病名稱、經(jīng)本文“3.4”項(xiàng)中調(diào)研得到的專家意見,均可直接納入兒科常用中成藥處方適應(yīng)證審核的規(guī)則之中。

在審核規(guī)則中,根據(jù)不合理處方問題的嚴(yán)重程度可設(shè)計(jì)相應(yīng)的預(yù)警級(jí)別,不規(guī)范處方、不適宜處方和超常處方中較為嚴(yán)重的不合理現(xiàn)象可設(shè)為最高級(jí)別,其次為一般嚴(yán)重、警告、提醒等[20]。即建立兒科常用中成藥處方審核適應(yīng)證方面的規(guī)則,既要包括合理處方規(guī)則,又要包括不合理處方判定的分級(jí)依據(jù)。

在用法與用量、聯(lián)合用藥和重復(fù)用藥等方面,也可參照該思路進(jìn)行調(diào)研,并建立相應(yīng)的具有兒科臨床特色的中成藥處方審核規(guī)則。

綜上所述,經(jīng)過調(diào)研統(tǒng)計(jì),434 221張兒科常用中成藥處方的適應(yīng)證審核存在諸多爭議性問題,可針對(duì)爭議性問題制作專家調(diào)查問卷得出具有權(quán)威性的專業(yè)建議,可作為處方審核工作的重要參考,同時(shí)也可對(duì)于建立兒科常用中成藥處方審核規(guī)則進(jìn)行補(bǔ)充和完善,從而更好地指導(dǎo)臨床用藥。