周建 李瓊 馬斯琪 王艷華 謝華容 武岡市人民醫(yī)院

引言

目前，公立醫(yī)院基于DIP 付費(fèi)實(shí)施全成本核算研究及應(yīng)用尚處于探索階段。隨著國(guó)家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步推進(jìn)和DIP 醫(yī)保付費(fèi)改革的推廣，必然倒逼醫(yī)院從規(guī)模擴(kuò)張向質(zhì)量效益型進(jìn)一步轉(zhuǎn)變。通過(guò)研究DIP 付費(fèi)下全成本核算存在的問(wèn)題，建立DIP 新模式下的全成本管控機(jī)制和具體舉措，解決醫(yī)院實(shí)施DIP 過(guò)程中的實(shí)際成本管理難點(diǎn)和疑點(diǎn)，從而提升醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平和運(yùn)營(yíng)效率，達(dá)到提質(zhì)增效的目標(biāo)。

一、DIP付費(fèi)下全成本核算與管理的研究意義

我國(guó)的各地醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)原來(lái)基本上實(shí)行的是總額預(yù)算控制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在減少必備醫(yī)療項(xiàng)目及拒收超次均費(fèi)用病患等問(wèn)題，降低了醫(yī)療服務(wù)的效果和病人滿意度。隨著 DIP 醫(yī)保支付改革的進(jìn)一步開(kāi)展，必將影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)成本、績(jī)效、信息系統(tǒng)及管理模式等方面的改變，因此，研究 DIP 付費(fèi)下的成本核算和成本管控具有現(xiàn)實(shí)意義。

（一）有利于提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率和效果

隨著國(guó)家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步推進(jìn)，破除了“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加大了對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的次均費(fèi)用控制和總額控制，出現(xiàn)了大額的壞賬損失與結(jié)算差額，私立醫(yī)院發(fā)展勢(shì)頭迅速，病源分流現(xiàn)象凸現(xiàn)，進(jìn)一步擠占公立醫(yī)院盈利空間，同時(shí)地方財(cái)政困難導(dǎo)致對(duì)醫(yī)院投入甚小，藥品衛(wèi)材帶量采購(gòu)進(jìn)一步推進(jìn)，逐步施行DIP 醫(yī)保支付改革。通過(guò)研究DIP 付費(fèi)下的全成本核算和管理，從而提升醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平和運(yùn)營(yíng)效率。

（二）促使醫(yī)院提升成本管控水平

當(dāng)前，公立醫(yī)院出現(xiàn)收不抵支的現(xiàn)象較為普遍，資金壓力較大，高質(zhì)量發(fā)展受到極大挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)財(cái)務(wù)管理模式不能為醫(yī)院管理者提供決策支持。通過(guò)研究DIP 付費(fèi)下的全成本核算，建立DIP 新模式下的全成本管控機(jī)制和具體舉措，做好成本預(yù)測(cè)、成本預(yù)算、成本核算及成本分析工作，分析成本升降原因，從財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，將財(cái)務(wù)信息和非財(cái)務(wù)信息、單位內(nèi)部因素和外部環(huán)境結(jié)合進(jìn)行分析，制定節(jié)支措施。

（三）促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理和可持續(xù)發(fā)展

DIP 付費(fèi)下的全成本核算應(yīng)在參照臨床路徑的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大原臨床路徑管理的病種范圍，融入DIP 病種、權(quán)重等因素，合理分配醫(yī)療收入支出比例，通過(guò)分析現(xiàn)有重點(diǎn)?？?、薄弱專科，結(jié)合醫(yī)院人力資源支出及醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過(guò)程產(chǎn)生的直接費(fèi)用、間接費(fèi)用，為醫(yī)院新的績(jī)效分配方案提供依據(jù)，幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)人、財(cái)、物三項(xiàng)核心資源的高效率管理，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

二、DIP付費(fèi)下全成本核算與管理的現(xiàn)狀分析

（一）成本管理意識(shí)不強(qiáng)

在以前按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)保付費(fèi)模式下，醫(yī)院普遍將運(yùn)營(yíng)管理重心放在橫向擴(kuò)大規(guī)模、增加醫(yī)療項(xiàng)目收入上，忽視成本管理。部分醫(yī)院雖然有成本計(jì)劃預(yù)測(cè)和分析，但成本管理意識(shí)不強(qiáng)，只停留在數(shù)字表面，未能充分發(fā)揮成本管理的作用，綜合運(yùn)營(yíng)管理能力較弱。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算與管控未落實(shí)到業(yè)務(wù)全流程、全過(guò)程及未實(shí)現(xiàn)全員參與，各業(yè)務(wù)科室無(wú)成本核算分析員、運(yùn)營(yíng)管理員等崗位，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)機(jī)制有待完善。

（二）醫(yī)院成本管控能力有待提高

一方面，醫(yī)護(hù)人員成本管控素養(yǎng)有待提高。DIP 模式下醫(yī)保會(huì)針對(duì)病種進(jìn)行相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置，若是超出已有支付標(biāo)準(zhǔn)，超標(biāo)部分醫(yī)保將不予向醫(yī)院進(jìn)行償付。因此，醫(yī)護(hù)人員不僅要有較高的醫(yī)療專業(yè)素養(yǎng)，還需要有一定的成本管控和運(yùn)營(yíng)管理能力，才能確保在看好病的前提下獲得合理結(jié)余。另一方面，財(cái)務(wù)人員專業(yè)素養(yǎng)不高，難以勝任DIP 付費(fèi)下的全成本核算管理。當(dāng)前，部分財(cái)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力較弱，通常只局限于基礎(chǔ)的核算，對(duì)于成本管理空有理論知識(shí)而無(wú)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；同時(shí)，財(cái)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為缺乏了解，難以做到業(yè)財(cái)融合，缺乏指導(dǎo)醫(yī)院的成本核算、管理和運(yùn)營(yíng)的能力。

（三）信息化實(shí)施程度低

面對(duì)DIP 付費(fèi)這樣一個(gè)全新醫(yī)保付費(fèi)制度，對(duì)于信息的需求更大。目前，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)水平較低，數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、不完整，各信息系統(tǒng)相互孤立，多個(gè)系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)不能互聯(lián)互通和共享共用，業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一體化平臺(tái)尚未建立。

（四）DIP 付費(fèi)下的病種成本核算與管理體系難以建立

第一，DIP 付費(fèi)下的病種成本核算與管理，需將醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行成本核算，成本核算難度大、操作復(fù)雜、執(zhí)行成本較高，成本核算方法不統(tǒng)一，主觀性較強(qiáng)。對(duì)于成本的識(shí)別、劃分、合并與認(rèn)定、成本核算方法的選擇與計(jì)量均存在難度與主觀判斷。第二，數(shù)據(jù)難以獲取和整合。DIP 付費(fèi)模式下進(jìn)行全成本核算與管理，對(duì)于信息化程度較低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)容易出現(xiàn)數(shù)據(jù)難以采集、難以兼容，系統(tǒng)之間不能共享共用，數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確和不完整等現(xiàn)象。第三，醫(yī)院全面預(yù)算管理體系尚未形成。部分醫(yī)院尚未實(shí)行全面預(yù)算管理或存在各臨床、醫(yī)技等業(yè)務(wù)科室參與度較低，編制的預(yù)算指標(biāo)不科學(xué)、不合理，全面預(yù)算缺乏剛性與執(zhí)行力、隨意調(diào)整預(yù)算、考核不嚴(yán)，導(dǎo)致醫(yī)院全面預(yù)算管理流于形式。這些問(wèn)題的存在，直接影響DIP 付費(fèi)模式下的成本管控力度和效果。

三、DIP付費(fèi)下全成本核算與管理的主要對(duì)策

（一）重建組織架構(gòu)與轉(zhuǎn)變成本管理模式

在組織架構(gòu)方面，要建立成本管理組織體系，成立決策小組、牽頭部門、執(zhí)行部門、成本核算員等自上而下的管理組織結(jié)構(gòu)，制定DIP 付費(fèi)下全成本核算與管理制度，組織全成本管理知識(shí)培訓(xùn)，明確各部門和各崗位職責(zé)，確保各項(xiàng)成本管理工作落實(shí)到位。

在DIP 付費(fèi)模式下，結(jié)算收入已固化，控制成本才能產(chǎn)生效益。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策者要從原來(lái)的靠規(guī)模增收、粗放型的成本管理思想中轉(zhuǎn)變，形成DIP 付費(fèi)下精細(xì)化的成本管理模式。對(duì)DIP付費(fèi)病種進(jìn)行超預(yù)支案例分析和質(zhì)量巡查，關(guān)注必要服務(wù)和病種難度，關(guān)注質(zhì)量-產(chǎn)出結(jié)果，成本管理意識(shí)從結(jié)果分析向過(guò)程分析轉(zhuǎn)變。管理部門通過(guò)對(duì)在院病人診療項(xiàng)目、病種成本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比分析，做出有利于提升醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效率的正確決策；臨床醫(yī)技部門人員對(duì)成本適時(shí)可視化，動(dòng)態(tài)反映病人成本，實(shí)現(xiàn)成本與資源消耗實(shí)時(shí)配比，做出基于醫(yī)療質(zhì)量和成本選擇的最佳決策；科主任和護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)匯總整理本科室每個(gè)病種的成本變化對(duì)比情況，做到規(guī)范科室醫(yī)生的臨床路徑，監(jiān)督控制科室成本，實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)整病人病種成本。

（二）推進(jìn)多部門合作與提高全員成本管控能力

醫(yī)院成本核算和管控，要以政策為導(dǎo)向，財(cái)務(wù)部門作為牽頭部門，全院各部門共同協(xié)作，不僅要為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，還要提高全員、全院的成本管控能力。

1.推進(jìn)多部門合作以提升醫(yī)院病案管理質(zhì)量

目前，很多醫(yī)院病案首頁(yè)的填寫不準(zhǔn)確、不全面、不規(guī)范，提升醫(yī)院病案管理質(zhì)量需要多部門協(xié)作，共同推進(jìn)。臨床醫(yī)生要寫得準(zhǔn)，包括正確的主要診斷，全面的并發(fā)癥/合并癥，正確全面的手術(shù)操作，規(guī)范、全面、準(zhǔn)確填寫病案首頁(yè)的全部項(xiàng)目；編碼員要編得對(duì)，正確理解診療信息，準(zhǔn)確翻譯診斷和手術(shù)操作編碼；財(cái)務(wù)要費(fèi)用準(zhǔn)，核實(shí)費(fèi)用分類準(zhǔn)確；信息科要傳得準(zhǔn)，接口標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，保證數(shù)據(jù)傳送無(wú)誤。

2.提高醫(yī)護(hù)人員成本管控素養(yǎng)

第一，醫(yī)院醫(yī)保、財(cái)務(wù)、醫(yī)務(wù)及信息等部門要加強(qiáng)對(duì)臨床科室DIP 實(shí)施的定期指導(dǎo)，對(duì)存在的疑問(wèn)及時(shí)解釋，對(duì)存在的問(wèn)題和偏差要及時(shí)反饋并提供指導(dǎo)意見(jiàn)。第二，推行診斷組和DIP 結(jié)合為導(dǎo)向的控費(fèi)方案。通過(guò)診斷組找到關(guān)鍵人，助力醫(yī)生內(nèi)部管理，導(dǎo)向醫(yī)生行為。第三，將DIP 付費(fèi)下的醫(yī)保結(jié)算差異作為臨床科室的績(jī)效考核的范圍。通過(guò)將DIP 付費(fèi)下的醫(yī)保結(jié)算差異納入績(jī)效考核范圍，從而平衡醫(yī)生投入的技術(shù)、勞動(dòng)力和行為規(guī)范，促使醫(yī)務(wù)人員獲取高點(diǎn)值的醫(yī)療服務(wù)，這樣既能促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員成本管控能力，又能促使醫(yī)療服務(wù)水平的提升，有助于提高病人滿意度，提升醫(yī)院的知名度，從而形成一個(gè)良性循環(huán)。

3.提高財(cái)務(wù)專業(yè)技術(shù)人員素養(yǎng)

醫(yī)院財(cái)務(wù)部門作為成本核算管理的主要部門，需要具備全局性的統(tǒng)籌思維，規(guī)劃財(cái)務(wù)轉(zhuǎn)型升級(jí)。財(cái)務(wù)人員要轉(zhuǎn)變財(cái)務(wù)管理理念，優(yōu)化自身知識(shí)結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)人員自我轉(zhuǎn)型，了解醫(yī)療業(yè)務(wù)流程并積極融入到業(yè)務(wù)中去，將主要精力用在能為醫(yī)院創(chuàng)造價(jià)值的核心財(cái)務(wù)服務(wù)中，提供有價(jià)值的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)信息，為DIP醫(yī)保支付方式提供合理性和效益性的有效指導(dǎo)。

（三）完善信息化建設(shè)與建立成熟DIP 分組技術(shù)

在大數(shù)據(jù)背景下，建立完善病種成本核算下的信息化管理系統(tǒng)勢(shì)在必行。DIP 付費(fèi)下的成本核算，區(qū)別于傳統(tǒng)的成本核算，考慮到業(yè)財(cái)融合，需要建立一個(gè)完整的精確的信息化系統(tǒng)，使醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)各系統(tǒng)與成本核算系統(tǒng)接口進(jìn)行有效銜接，實(shí)現(xiàn)各系統(tǒng)間的互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)數(shù)據(jù)深度融合，通過(guò)對(duì)大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與匯總，細(xì)化到按病種成本核算，為醫(yī)院精細(xì)化成本管理提供數(shù)據(jù)支持。

DIP 付費(fèi)模式下，要對(duì)診斷及編碼進(jìn)行有效統(tǒng)一匹配，后臺(tái)可維護(hù)一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的診斷映射表。導(dǎo)出過(guò)去幾年的歷史診斷數(shù)據(jù)進(jìn)行分類匯總分析，編制標(biāo)準(zhǔn)的、有邏輯的診斷數(shù)據(jù)表，在有些醫(yī)生沒(méi)有足夠能力進(jìn)行完整的診斷時(shí)，可以為其提供一個(gè)診斷選擇模板，以提高診斷的正確率；并把診斷賦予點(diǎn)值，在可以套用多個(gè)診斷模板的合法合規(guī)的前提下，選擇點(diǎn)值高的診斷組合，以增加醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)值。

（四）建立DIP 付費(fèi)下的科學(xué)成本核算與管理體系

1.探索DIP 病種全成本核算流程

在信息化系統(tǒng)建設(shè)下，通過(guò)各系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)融合，對(duì)醫(yī)院的成本進(jìn)行核算和管理。醫(yī)院可通過(guò)作業(yè)成本法和綜合指數(shù)法相結(jié)合的方式來(lái)進(jìn)行DIP 付費(fèi)下的單病種成本核算。首先，醫(yī)院要對(duì)所有病種的臨床路徑進(jìn)行梳理，保留優(yōu)化必要醫(yī)療服務(wù)流程，消除不必要醫(yī)療服務(wù)流程；其次，根據(jù)醫(yī)療業(yè)務(wù)流程，歸集直接成本。根據(jù)作業(yè)成本動(dòng)因，綜合考慮到病人占用床日數(shù)、病人住院時(shí)間、病種疑難風(fēng)險(xiǎn)程度、病人醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用等因素，并賦予這些因素權(quán)重，來(lái)分?jǐn)傞g接成本和管理成本；最后，根據(jù)匯集好的成本歸集到病人頭上，再按病種匯總各個(gè)同病種病人的全部成本。

2.優(yōu)化醫(yī)院資源配置

針對(duì)醫(yī)保DIP 付費(fèi)模式的改革，醫(yī)院在全成本核算管理模式上要進(jìn)行優(yōu)化改革，對(duì)醫(yī)院成本進(jìn)行更為精細(xì)化的核算管理。

（1）基于作業(yè)成本動(dòng)因進(jìn)行成本核算管理

服務(wù)消耗作業(yè)，作業(yè)消耗資源，實(shí)現(xiàn)資源的科學(xué)配置，增加或優(yōu)化有價(jià)值的增值醫(yī)療服務(wù)手段，減少或者消除不必要的非增值的醫(yī)療服務(wù)手段。如：利用電子設(shè)備開(kāi)展系統(tǒng)化、智能化、數(shù)字化服務(wù)，減少掛號(hào)、取片、繳費(fèi)的時(shí)間；設(shè)立門診導(dǎo)航服務(wù)臺(tái)為患者提供便利精準(zhǔn)的就醫(yī)通道；合理規(guī)劃床位，共享效率較低的?？拼参?，節(jié)約固定成本；合理控制病人的住院床日，與護(hù)士績(jī)效掛鉤，多住的床日消耗的成本由護(hù)士承擔(dān)。根據(jù)病人產(chǎn)生的成本清單，歸集相同病種的成本數(shù)據(jù)，分析這些成本數(shù)據(jù)能夠精細(xì)應(yīng)用于臨床一線科室的?？平?jīng)營(yíng)，為臨床科室合理控制醫(yī)療成本提供有效方法，同時(shí)為醫(yī)院管理層優(yōu)化資源配置提供決策依據(jù)。

（2）加強(qiáng)病種結(jié)構(gòu)優(yōu)化和探索病種成本控制方法

開(kāi)展DIP 病組費(fèi)用分析，促進(jìn)控費(fèi)降成本，提高病種內(nèi)涵，規(guī)范診斷的基礎(chǔ)上進(jìn)一步規(guī)范治療方式，繼而規(guī)范臨床路徑。反過(guò)來(lái)通過(guò)統(tǒng)計(jì)篩選差異性的病種成本費(fèi)用數(shù)據(jù)，反向核查控制臨床路徑的操作模式，監(jiān)督臨床路徑的合法合理性，規(guī)范醫(yī)生的具體行為。

3.進(jìn)行學(xué)科發(fā)展引導(dǎo)

對(duì)于結(jié)余學(xué)科的成本管控重點(diǎn)在于，鞏固盈利病組的病種結(jié)構(gòu)，保持良好的收入結(jié)構(gòu)，持續(xù)開(kāi)展優(yōu)勢(shì)特色學(xué)科培育，緊密結(jié)合地緣優(yōu)勢(shì)學(xué)科群，開(kāi)拓學(xué)術(shù)視野與合作，在保持發(fā)展傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)重點(diǎn)學(xué)科的同時(shí)，也要發(fā)掘潛在的優(yōu)勢(shì)學(xué)科發(fā)展。

對(duì)于虧損學(xué)科的成本管控重點(diǎn)在于，一要調(diào)整和優(yōu)化學(xué)科的收入結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療服務(wù)收入的比例；二要對(duì)虧損病組進(jìn)行重點(diǎn)成本管控，醫(yī)院要成立專項(xiàng)組進(jìn)行指導(dǎo)，從規(guī)范疾病診斷質(zhì)量、優(yōu)化臨床路徑、控制好平均住院日等方面進(jìn)行分析，對(duì)虧損嚴(yán)重的病例，從各個(gè)方面入手采取措施減少虧損量，甚至扭虧為盈。

4.建立健全預(yù)算管理制度

醫(yī)院要建立預(yù)算管理信息系統(tǒng)，醫(yī)院所有經(jīng)濟(jì)活動(dòng)全部納入預(yù)算管理，加強(qiáng)監(jiān)督和績(jī)效考評(píng)。根據(jù)新形勢(shì)下的診斷分組管理，對(duì)不同病種設(shè)置診療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)上限，在保證提供高質(zhì)量的服務(wù)水平下，加強(qiáng)成本管控。將科室預(yù)算執(zhí)行結(jié)果、成本控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況和業(yè)務(wù)工作效率等作為醫(yī)院內(nèi)部綜合績(jī)效考核的內(nèi)容，落實(shí)預(yù)算考核結(jié)果與年終內(nèi)部收入分配掛鉤。通過(guò)全面預(yù)算管理約束機(jī)制，控制成本支出。

結(jié)語(yǔ)

總之，公立醫(yī)院只有充分認(rèn)識(shí)到在DIP 醫(yī)保付費(fèi)的新形勢(shì)下，對(duì)醫(yī)院成本核算和成本管控的影響，深入剖析成本核算和成本管控中存在的不足，通過(guò)采取一系列的具體舉措，解決醫(yī)院實(shí)施DIP 過(guò)程中的實(shí)際成本管理難點(diǎn)和疑點(diǎn)，從而提升醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平和運(yùn)營(yíng)效率，達(dá)到提質(zhì)增效的目標(biāo)。