雙通道超聲造影在肝門部膽管癌分型及膽道低位梗阻病因診斷中的應(yīng)用價(jià)值

舒英英

（興山縣人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443700）

梗阻性黃疸是指肝內(nèi)外膽管出現(xiàn)的機(jī)械性梗阻，呈完全或不完全表現(xiàn)[1]。梗阻的肝內(nèi)或肝外膽管內(nèi)無(wú)法將膽汁排入腸道，使膽汁淤積進(jìn)入血液循環(huán)，引起黃疸癥狀[2]。此類黃疸患者需要通過(guò)外科手術(shù)治療，因此臨床又將其稱為外科黃疸。研究發(fā)現(xiàn)，膽管結(jié)石、膽管炎、膽道腫瘤均是引起梗阻性黃疸的重要原因。臨床對(duì)梗阻性黃疸患者主要行經(jīng)皮肝穿刺膽管置管引流術(shù)[3]，以實(shí)現(xiàn)膽管引流，緩解梗阻性黃疸患者的臨床癥狀。對(duì)于病因?yàn)槟懙滥[瘤的梗阻性黃疸患者，需要在經(jīng)皮肝穿刺膽管置管引流術(shù)的基礎(chǔ)上輔以化療或手術(shù)切除治療[4]。在梗阻性黃疸的臨床診斷中，磁共振胰膽管造影檢查較為常用[5]。此法診斷的準(zhǔn)確率高，但操作復(fù)雜，價(jià)格昂貴，不易被患者所接受。近年來(lái)，超聲造影檢查在膽道疾病的臨床診斷中得到了較為廣泛的應(yīng)用[6]。本研究選取2020 年1 月至2022 年12月期間我院收治的梗阻性黃疸患者60 例作為研究對(duì)象，回顧分析其臨床資料，以期探討肝門部膽管癌分型及膽道低位梗阻病因診斷中雙通道超聲造影檢查的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年1 月至2022 年12 月我院收治的60 例行手術(shù)治療的梗阻性黃疸患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合臨床關(guān)于梗阻性黃疸的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)磁共振胰膽管造影檢查及術(shù)后病理學(xué)檢查得到確診，病因?yàn)楦伍T部膽管癌、低位膽道梗阻等。（2）臨床資料完整。（3）意識(shí)清晰。（4）入院后行經(jīng)皮肝穿刺膽管置管引流術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）過(guò)敏體質(zhì)。（2）存在嚴(yán)重感染或凝血功能異常。60 例患者中，男性36 例，女性24 例；年齡42 ～63 歲，平均年齡（52.01±0.13）歲。

1.2 方法

60 例患者入院后均行經(jīng)靜脈超聲造影檢查及磁共振胰膽管造影檢查。經(jīng)靜脈超聲造影檢查方法：檢查前患者至少空腹8 h，仰臥位下應(yīng)用超聲探頭進(jìn)行常規(guī)掃描，掃描部位包括肝膽、肝內(nèi)外膽管等，了解膽管擴(kuò)張的程度。檢查儀器應(yīng)用EPIQ 7 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭：C5-1，工作頻率：1 ～5 MHZ。靜脈注入造影劑后，更改體位為右側(cè)臥位，行超聲造影檢查，再次觀察上述部位，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄。磁共振胰膽管造影檢查嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行。60 例患者術(shù)中均行雙通道超聲造影檢查，方法：經(jīng)皮肝穿刺膽管置管引流術(shù)穿刺成功后，經(jīng)引流管抽取適量膽汁及等量造影劑（每種至少20 mL，但不超過(guò)100 mL）。屏氣下將混合液注射到患者的膽管內(nèi)，期間同時(shí)給予經(jīng)皮肝穿刺膽道造影、三維超聲膽道造影檢查（即雙通道超聲造影），以便同時(shí)獲得兩種圖像，觀察良惡性膽管病變的典型征象。良性征象：膽管呈枯樹(shù)枝樣，充盈缺損呈規(guī)則性表現(xiàn)（杯口征）。惡性征象：膽管呈軟藤樣，充盈缺損呈不規(guī)則性表現(xiàn)（鳥(niǎo)嘴征）。檢查時(shí)應(yīng)用低機(jī)械指數(shù)（0.1 ～0.2）超聲造影技術(shù)，膽道造影劑應(yīng)用六氟化硫微泡與生理鹽水混合而成的混懸液。三維超聲膽道造影劑根據(jù)患者的體重酌情調(diào)整劑量，基礎(chǔ)量為1.6 ～1.8 mL，經(jīng)肘前靜脈注射。經(jīng)皮肝穿刺膽道造影劑：0.1 mL 上述混懸液+20 mL 生理鹽水，總量保持20 ～100 mL，經(jīng)引流管注射，注射速度應(yīng)緩慢[7]。

1.3 觀察指標(biāo)及超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo) 以磁共振胰膽管造影檢查及術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果為診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比應(yīng)用經(jīng)靜脈超聲造影、雙通道超聲造影檢查診斷肝門部膽管癌分型及膽道低位梗阻病因的準(zhǔn)確率。

1.3.2 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）肝門部膽管癌超聲圖像特征：①肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝外膽管及膽囊呈空虛征。②呈擴(kuò)張征的肝內(nèi)膽管遠(yuǎn)側(cè)管腔截?cái)啵嬖诜歉呋芈曈?。③呈擴(kuò)張征的肝內(nèi)膽管遠(yuǎn)側(cè)管壁增厚，腫塊回聲呈不均質(zhì)表現(xiàn)。④膽總管未同時(shí)擴(kuò)張[8]。（2）肝門部膽管癌分型采用Bismuth-Corlett 分型標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ型：病變位于左右肝管匯合處以下，即肝總管。Ⅱ型：腫瘤侵犯部位為肝總管及左右肝管分叉部位。Ⅲ型：分為Ⅲa 型、Ⅲb 型兩種。Ⅲa 型：腫瘤侵犯部位包括肝總管、左右肝管匯合處、右肝管分支；Ⅲb 型：腫瘤侵犯肝總管、左右肝管匯合處及左右肝管分叉部位。Ⅳ型：腫瘤侵犯部位包括肝總管、左右肝管及左右肝管匯合處[9]。（3）膽道低位梗阻病因包括膽結(jié)石、膽管炎、膽道腫瘤。①膽結(jié)石超聲圖像特征：膽囊內(nèi)有液性暗區(qū)，其中存在強(qiáng)回聲光團(tuán)，可隨體位改變而移動(dòng)，伴聲影；對(duì)于充填型膽結(jié)石，膽囊內(nèi)的液性暗區(qū)消失，出現(xiàn)弧形強(qiáng)回聲帶，后方聲影增寬。②膽管炎超聲圖像特征：肝外膽管增粗、增厚、擴(kuò)張，膽管內(nèi)分布有較為細(xì)密的點(diǎn)狀回聲影。③膽道良性腫瘤超聲圖像特征：膽管內(nèi)包塊邊界清晰，包膜完整，不存在周圍組織侵襲、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況；膽道惡性腫瘤超聲圖像特征：相較于良性腫瘤，膽管內(nèi)包塊不清，多呈毛刺征，包膜不完全，內(nèi)部有血流信號(hào)，存在周圍組織侵襲、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況[10-11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)靜脈超聲造影、雙通道超聲造影檢查診斷肝門部膽管癌及不同分型準(zhǔn)確率的對(duì)比

磁共振胰膽管造影檢查及術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，60 例梗阻性黃疸患者中，肝門部膽管癌患者25 例。其中，Bismuth-Corlett 分型為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型的患者分別有9 例、6 例、8 例、2 例。Bismuth-Corlett 分型為Ⅲ型的8 例患者中，Ⅲa 型、Ⅲb 型患者分別有6 例、2 例。經(jīng)靜脈超聲造影檢查結(jié)果顯示，60 例梗阻性黃疸患者中，肝門部膽管癌患者16 例。其中，Bismuth-Corlett 分型為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型的患者分別有5 例、3 例、7 例、1 例。Bismuth-Corlett 分型為Ⅲ型的7 例患者中，Ⅲa 型、Ⅲb 型患者分別有6 例、1 例。雙通道超聲造影檢查結(jié)果顯示，60 例梗阻性黃疸患者中，肝門部膽管癌患者23 例。其中，Bismuth-Corlett 分型為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型的患者分別有9 例、5 例、7 例、2 例。Bismuth-Corlett 分型為Ⅲ型的7 例患者中，Ⅲa 型、Ⅲb 型患者分別有6 例、1 例。經(jīng)靜脈超聲造影檢查診斷肝門部膽管癌的準(zhǔn)確率為64.00%，診斷Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲa 型、Ⅲb 型、Ⅳ型肝門部膽管癌的準(zhǔn)確率分別為55.56%、50.00%、100.00%、50.00%、50.00%。雙通道超聲造影檢查診斷肝門部膽管癌的準(zhǔn)確率為92.00%，診斷Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲa 型、Ⅲb 型、Ⅳ型肝門部膽管癌的準(zhǔn)確率分別為100.00%、83.33%、100.00%、50.00%、100.00%。雙通道超聲造影檢查診斷肝門部膽管癌的準(zhǔn)確率高于經(jīng)靜脈超聲造影檢查，χ2=5.711，P=0.017。雙通道超聲造影檢查診斷Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅳ型肝門部膽管癌的準(zhǔn)確率均高于經(jīng)靜脈超聲造影檢查，χ2=5.143、5.651、4.833，P=0.023、0.025、0.036。

2.2 經(jīng)靜脈超聲造影、雙通道超聲造影檢查診斷膽道低位梗阻病因準(zhǔn)確率的對(duì)比

磁共振胰膽管造影檢查及術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，60 例梗阻性黃疸患者中，35 例患者發(fā)生膽道低位梗阻，其中膽結(jié)石、膽管炎、膽道腫瘤患者分別有13 例、12 例、10 例。經(jīng)靜脈超聲造影檢查結(jié)果顯示，60 例梗阻性黃疸患者中，44 例患者發(fā)生膽道低位梗阻，其中膽結(jié)石、膽管炎、膽道腫瘤患者分別有16 例、14 例、14 例。雙通道超聲造影檢查結(jié)果顯示，60 例梗阻性黃疸患者中，37 例患者發(fā)生膽道低位梗阻，其中膽結(jié)石、膽管炎、膽道腫瘤患者分別有14 例、12 例、11 例。經(jīng)靜脈超聲造影檢查診斷膽道低位梗阻病因的準(zhǔn)確率為74.29%，其中診斷膽結(jié)石、膽管炎、膽道腫瘤的準(zhǔn)確率分別為76.92%、83.33%、60.00%。雙通道超聲造影檢查診斷膽道低位梗阻病因的準(zhǔn)確率為94.29%，其中診斷膽結(jié)石、膽管炎、膽道腫瘤的準(zhǔn)確率分別為92.31%、100.00%、90.00%。雙通道超聲造影檢查診斷膽道低位梗阻病因的準(zhǔn)確率高于經(jīng)靜脈超聲造影檢查，χ2=4.320，P=0.032。雙通道超聲造影檢查診斷膽結(jié)石、膽管炎、膽道腫瘤的準(zhǔn)確率均高于經(jīng)靜脈超聲造影檢查，χ2=3.269、4.365、3.852，P=0.041、0.028、0.045。

3 討論

梗阻性黃疸是肝膽外科疾病的常見(jiàn)癥狀[12]。研究發(fā)現(xiàn)，梗阻性黃疸是導(dǎo)致肝腎功能受損、胃黏膜受損、免疫力低下的重要原因[13]。引起梗阻性黃疸的病因較為復(fù)雜，其中以肝門部膽管癌、低位膽道梗阻較為常見(jiàn)。由不同病因引起的梗阻性黃疸在治療方式上存在差異，為了保證患者的治療效果，應(yīng)對(duì)其病因進(jìn)行明確診斷，這對(duì)后續(xù)的治療來(lái)說(shuō)意義重大[14]。肝門部膽管癌是肝膽外科常見(jiàn)的惡性腫瘤，主要發(fā)生于左、右肝管匯合部及肝總管。此類膽管癌患者發(fā)病早期缺乏典型且明顯的臨床癥狀[15]，晚期則以梗阻性黃疸為主要癥狀。相較于不以梗阻性黃疸為主要癥狀的肝門部膽管癌患者，以梗阻性黃疸為主要癥狀的患者對(duì)化療等常規(guī)治療的敏感性更低，因此預(yù)后更差，死亡率更高[16]。低位膽道梗阻患者的病變部位在膽總管末端。研究發(fā)現(xiàn)，低位膽道梗阻常因膽結(jié)石、膽管炎、膽道腫瘤引起，可引發(fā)除黃疸以外包括膽絞痛等癥狀。既往臨床多采用經(jīng)靜脈超聲造影檢查診斷梗阻性黃疸的致病原因，由于此法對(duì)肝門部膽管癌分型、膽道低位梗阻的病因診斷敏感性較低，因此存在一定的局限性。雙通道超聲造影檢查彌補(bǔ)了臨床多種常用影像學(xué)檢查的不足，獲得的圖像可實(shí)時(shí)改變（主要體現(xiàn)在三維旋轉(zhuǎn)、膽管腔內(nèi)外的改變方面），在空間清晰度上有明顯優(yōu)勢(shì)，可全方位觀察梗阻的具體位置、嚴(yán)重程度、周圍膽管侵犯范圍及正常解剖結(jié)構(gòu)的變化等，常用于手術(shù)方式確定、術(shù)前及術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中。本研究結(jié)果顯示，相較于經(jīng)靜脈超聲造影檢查診斷肝門部膽管癌及其分型，雙通道超聲造影檢查的準(zhǔn)確率更高，P＜0.05 ；相較于經(jīng)靜脈超聲造影檢查診斷膽道低位梗阻的病因，雙通道超聲造影檢查的準(zhǔn)確率更高，P＜0.05。有研究指出，采用經(jīng)靜脈超聲造影檢查診斷肝內(nèi)膽管低位梗阻的準(zhǔn)確率不足60%[17]。經(jīng)靜脈超聲造影檢查圖像中病變組織與周圍組織的差異不大，且易受消化道氣體、患者體重等因素的影響，從而導(dǎo)致診斷的準(zhǔn)確率偏低。與之相比，雙通道超聲造影檢查可清晰觀察到病變部位的生物學(xué)特征，有助于鑒別肝內(nèi)膽管低位梗阻的致病原因。

綜上所述，在肝門部膽管癌分型及膽道低位梗阻病因診斷中，雙通道超聲造影檢查的診斷效能明顯優(yōu)于經(jīng)靜脈超聲造影檢查。