亞譫妄綜合征評估工具的范圍綜述

高 燕,張 歡,龔思媛,吳佳倩,甘秀妮

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,重慶400010

隨著對譫妄研究的不斷深入,亞譫妄綜合征(subsyndromal delirium,SSD)近年來逐漸受到人們的關(guān)注。其癥狀可包括意識水平改變、注意力不集中、定向障礙、運動障礙、情感不穩(wěn)定、語言改變和睡眠-覺醒節(jié)律變化中的一個或者幾個,但未達(dá)到譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],臨床發(fā)病率為6.0%～75.9%[2]。亞譫妄綜合征同樣會帶來病人住院時間延長、認(rèn)知功能下降、病死率增高等不良結(jié)局[2-4]。研究發(fā)現(xiàn),亞譫妄綜合征極易被忽視和漏診[5],分析其原因在于,護(hù)士對于亞譫妄綜合征認(rèn)知水平不高[6-8]、不會正確使用亞譫妄綜合征評估工具等[9]。亞譫妄綜合征是一個動態(tài)波動、可識別的疾病,隨著疾病可進(jìn)展為譫妄或者臨床轉(zhuǎn)歸,且目前亞譫妄綜合征并無針對性的藥物治療方案,因此及時識別、對癥處理至關(guān)重要,而篩查工具的應(yīng)用則能簡化、

規(guī)范這一步驟。故本研究采用范圍綜述的方法,將國內(nèi)外涉及亞譫妄綜合征評估工具的文獻(xiàn)進(jìn)行概括總結(jié),比較其內(nèi)涵特點以及開發(fā)過程,以期為臨床醫(yī)護(hù)人員選擇亞譫妄綜合征評估工具提供建議,促進(jìn)其在臨床上科學(xué)、有效地開展。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)亞譫妄綜合征評估工具的開發(fā)、檢驗及對比的相關(guān)文獻(xiàn);2)亞譫妄綜合征風(fēng)險篩查工具的開發(fā)及驗證的相關(guān)文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):1)研究內(nèi)容未涉及亞譫妄綜合征;2)研究類型為綜述、系統(tǒng)評價、書籍、Protocol、信件以及會議論文;3)非中、英文文獻(xiàn);4)無法獲取全文。

1.2 檢索策略

計算機檢索數(shù)據(jù)庫:PubMed、Web of Science、EMbase、PsycINFO、the Cochrane Library、CINAHL、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫;指南網(wǎng):醫(yī)脈通、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、美國國立網(wǎng)(NCG)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)(SIGN)、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會網(wǎng)站(RNAO)、新西蘭指南協(xié)作組(NZGG)。檢索時限為建庫至2022年5月22日,文獻(xiàn)類型不限。中文檢索詞:亞譫妄綜合征、亞臨床譫妄、亞譫妄;英文檢索詞:subsyndromal delirium、subclinical delirium。英文數(shù)據(jù)庫以PubMed為例,檢索式為:subsyndromal delirium OR subclinical delirium;中文數(shù)據(jù)庫以中國知網(wǎng)為例,檢索式為:亞譫妄綜合征+亞臨床譫妄+亞譫妄。另外,檢索參考文獻(xiàn)作為補充檢索。

1.3 資料提取及分析

將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNoteX9進(jìn)行去重后,由2名具有循證理論與實踐培訓(xùn)經(jīng)驗的研究者獨立對篩選的文獻(xiàn)進(jìn)行初篩,排除完全不相關(guān)文獻(xiàn);然后按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全文閱讀,納入符合要求的文獻(xiàn),意見分歧咨詢第3人。2名研究者首先構(gòu)建資料提取表,按照納入文獻(xiàn)的10%進(jìn)行預(yù)提取,根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題對提取表進(jìn)行修正。最終納入的信息包括:文獻(xiàn)名稱、作者、年份、國家、樣本量、機構(gòu)、使用的工具名稱、適用人群、評估內(nèi)容等,并進(jìn)行分析總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩查結(jié)果

初步檢索共獲得文獻(xiàn)1 690篇、指南4篇,去重后剩余1 327篇文獻(xiàn)。經(jīng)過閱讀題目摘要初篩以及全文閱讀,去除明顯不相關(guān)、重復(fù)文獻(xiàn)、僅與譫妄相關(guān)、無可用數(shù)據(jù)、會議摘要、綜述、系統(tǒng)評價文獻(xiàn)以及沒有明確的亞譫妄綜合征定義的研究后,最終納入文獻(xiàn)11篇[10-20]。其中,中文文獻(xiàn)3篇[17-19];英文文獻(xiàn)8篇[10-16,20]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入的11篇文獻(xiàn)主要來源于中國(n=3)[17-19]、哥倫比亞(n=2)[11,20]、美國(n=2)[10,13]、日本(n=1)[16]、愛爾蘭(n=1)[14]、加拿大(n=1)[12]和澳大利亞(n=1)[15]。納入文獻(xiàn)樣本量<500例的有8篇文獻(xiàn)[11-12,14-17,19-20],501～1 000例的有2篇[13,18],>1 000例的僅為1篇[10]。僅有3篇文獻(xiàn)為多中心研究[10,12-13],其余均為單中心研究。納入文獻(xiàn)中僅1篇為亞譫妄綜合征評估工具的開發(fā)研究[10],2篇風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建[18-19],其余均為驗證以及比較研究。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

2.3 納入的亞譫妄綜合征評估工具

本研究共納入6個亞譫妄綜合征評估工具,分別為:意識模糊評估法(the Confusion Assessment Methods,CAM)[21]、 ICU意識模糊評估法(CAM-ICU)[22-23]、養(yǎng)老院意識模糊評估(NH-CAM)[10]、重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表(the Intensive Delirium Screening Checklist,ICDSC)[24]、譫妄等級評定量表修訂版98(the Delirium Rating Scale,DRS-R-98)[25]、改良譫妄診斷量表(Delirium Diagnostic Tool-provisional,DDT-pro)[20],工具匯總信息見表2。

表2 亞譫妄綜合征評估工具及預(yù)測模型

2.4 納入的亞譫妄綜合征風(fēng)險預(yù)測模型

本研究共納入3個風(fēng)險預(yù)測模型:1)成人ICU譫妄預(yù)測模型(Prediction of Delirium for Intensive care,PRE-DELIRIC)[26]是ICU譫妄的預(yù)測模型,被應(yīng)用于ICU亞譫妄綜合征的預(yù)測及臨床驗證,是ICU亞譫妄綜合征評估領(lǐng)域的首個預(yù)測模型;2)成人心臟術(shù)后亞譫妄綜合征預(yù)測函數(shù)模型[18];3)急診創(chuàng)傷患者亞譫妄發(fā)生預(yù)測模型[19]。預(yù)測模型匯總信息見表2。

3 討論

3.1 亞譫妄綜合征的評估工具特征及局限性

3.1.1 意識模糊評估法及其改良版本

納入的6個亞譫妄綜合征評估工具,均為譫妄評估量表,各量表診斷條目中均有“注意力不集中”該條目為譫妄4個核心癥狀之一[27-28]。在適用人群方面,CAM適用人群較為廣泛,且已翻譯為各種語言版本,有較好的國際適用性,且該量表設(shè)計簡單,非精神病學(xué)家可以接受,并有助于快速識別譫妄[21]。Ely等[23]在DSM-Ⅳ和CAM的基礎(chǔ)上制定了CAM-ICU評估量表,用于評估重癥監(jiān)護(hù)室中因機械通氣無法在語言上配合的病人,其信度和效度得到眾多研究的肯定,被認(rèn)為是ICU譫妄診斷最優(yōu)的診斷工具,常為護(hù)理人員所采用[29]。該量表用于診斷ICU譫妄具有很高的靈敏度(93%～100%)與特異度(98%～100%),而且能克服無法評估因氣管插管或氣管切開而言語障礙病人的難題,這是其最大的優(yōu)點。CAM-ICU易于掌握,使用便捷,平均2 min就能完成1次評估[23],目前在國外已有廣泛應(yīng)用,其翻譯版本在非英語國家中應(yīng)用也有較高的效度和信度[30-31]。但該量表為二分量診斷條目,不能以分值判斷病人病情嚴(yán)重程度的變化。

3.1.2 DRS-R-98量表

DRS-R-98量表[25]由16個項目組成,除了3個診斷項目外,還有13個描述嚴(yán)重程度的項目,嚴(yán)重程度項目包括:項目1睡眠-覺醒周期中斷;項目2感知障礙和幻覺;項目3妄想;項目4情感不穩(wěn)定;項目5語言問題;項目6思維過程障礙;項目7精神運動性激動;項目8遲鈍;項目9定向問題;項目10缺乏注意力;項目11短期長期記憶喪失;項目12長期記憶喪失;項目13視覺空間能力喪失。診斷項目包括:項目14癥狀發(fā)生的時間;項目15癥狀嚴(yán)重程度的波動;項目16身體失調(diào)。譫妄運動狀態(tài)用項目7(增加)和項目8(運動行為減少)來評定。高活動亞型要求在沒有少動的情況下,項目7(運動行為增加)得1分;低活動亞型要求在沒有多動的情況下,項目8(運動行為減少)得1分。混合亞型(活動不足和活動過度)和無運動亞型(沒有活動過度或活動不足)由相應(yīng)的項目來證明。該評分適用于入院前24 h。DRS-R-98總分為46分,嚴(yán)重程度總分最高39分,總分≥18分或嚴(yán)重程度分≥15分診斷為譫妄,8～<15分為亞譫妄綜合征,該量表特異度為91%～100%,敏感度為85%～100%[32]。2014年,Meagher等[14]為了降低漏診率,在其研究中將評分0～6分列為無譫妄,7～11分為亞譫妄綜合征,≥12分為譫妄。DRS-R-98量表條目較多且比較復(fù)雜,多為精神科專業(yè)人員進(jìn)行使用評估,該量表也是一種使用較廣泛的評估譫妄工具,可用于鑒別譫妄同其他精神障礙如癡呆、精神分裂癥,并能夠評估譫妄的嚴(yán)重程度,其3個診斷量表和13個嚴(yán)重程度量表也可分開進(jìn)行使用,由于其對時間變化敏感,故常用于縱向研究及藥物治療研究[32]。

3.1.3 ICDSC

ICDSC量表對病人意識水平、注意力不集中、迷失方向、幻覺、精神運動活動、語言或情緒障礙、睡眠障礙和癥狀波動進(jìn)行評估。根據(jù)ICDSC,當(dāng)上述8個項目中至少有4個項目出現(xiàn)偏差時,病人被認(rèn)為有譫妄,而上述項目得分在1～3分的病人被診斷為亞譫妄綜合征[24]。ICDSC量表采用計分評估,可以對譫妄和亞譫妄綜合征的狀態(tài)及嚴(yán)重程度進(jìn)行連續(xù)的記錄且根據(jù)分?jǐn)?shù)高低直觀地觀察病人具有幾項癥狀,較其他譫妄評估量表具有一定的優(yōu)勢,但I(xiàn)CDSC存在特異度(64%)不理想的問題,故指南[33]推薦采用CAM與ICDSC聯(lián)合評估的方式,既有利于解決CAM-ICU量表二分法無數(shù)值直觀變化的評估問題,也能改善ICDSC量表特異度不高的問題,在評估過程中定性與定量相結(jié)合,評估數(shù)值的變化也能清楚地顯示病人病情的變化。

3.1.4 DDT-pro

DDT-Pro是由3個項目組成的結(jié)構(gòu)化量表,用于臨床醫(yī)務(wù)人員對譫妄的臨時診斷。它包含了代表該疾病的3個核心領(lǐng)域,即警覺性、理解力和睡眠覺醒周期障礙。警覺性和理解力項目來自譫妄認(rèn)知測試[34],并使用測試材料進(jìn)行了正式評估。睡眠-覺醒周期障礙取自DRS-R-98,并使用觀察的錨定描述符進(jìn)行測量[25]。每個項目的分?jǐn)?shù)范圍從0分(嚴(yán)重改變)到3分(無改變),分?jǐn)?shù)越高表示越正常(睡眠-覺醒周期項目的分?jǐn)?shù)與DRS-R-98相反,以便與其他兩個項目相一致)。DDT-Pro的總分為0～9分。在最初的英語和西班牙語驗證中,譫妄的最佳分界點是≤6分,不受癡呆癥存在的影響。它有兩種等效的形式,A和B,其中警覺性和理解力項目有等效的形式,以減少重復(fù)施測時可能的效果[35-36]。因為它的項目是評估損傷的嚴(yán)重程度,而且評分是連續(xù)的,所以DDT-Pro對譫妄狀態(tài)的動態(tài)變化很敏感。但該量表至今只在單中心研究,有待進(jìn)一步擴大樣本,進(jìn)行多中心大樣本的驗證。

總之,在目前尚無針對性亞譫妄綜合征評估工具的情況下,亞譫妄綜合征評估仍需借助譫妄的評估工具,且仍存在很多問題。建議,后續(xù)應(yīng)開發(fā)針對性的評估診斷工具。

3.2 亞譫妄綜合征風(fēng)險預(yù)測模型特征及局限性

3個預(yù)測模型針對3個不同的人群,PRE-DELIRIC最早由Van Den Boogaard等[26]于2012年研制,用于預(yù)測ICU成人譫妄的發(fā)生,2018年該模型由Azuma等[16]被應(yīng)用于成人ICU亞譫妄綜合征的預(yù)測及臨床驗證,是ICU亞譫妄綜合征評估領(lǐng)域的首個預(yù)測模型。該模型雖敏感性較高,但其特異性僅為57.1%?？赡芘c該研究的工具直接取自譫妄預(yù)測模型用于預(yù)測亞譫妄綜合征,缺乏亞譫妄綜合征危險因素的內(nèi)部驗證有關(guān),也可能與該研究中亞譫妄綜合征評估頻率較小(僅每日上午1次),有誤診與漏診的風(fēng)險有關(guān)。且該模型的外部驗證納入樣本量(n=70)較少,局限于單中心的模型驗證,未來應(yīng)進(jìn)行多中心大樣本研究進(jìn)一步驗證該模型預(yù)測亞譫妄綜合征的臨床價值。李飛等[18]研制的成人心臟術(shù)后亞譫妄綜合征預(yù)測函數(shù)模型,該模型僅進(jìn)行了成人心臟術(shù)后亞譫妄綜合征預(yù)測函數(shù)模型的構(gòu)建,尚未通過AUC積、敏感性與特異性等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行模型的內(nèi)部驗證和外部驗證;在模型應(yīng)用方面,部分預(yù)測因子例如“外科ICU停留時間>50 h”無法在病人入住ICU后立即精確預(yù)測,故可能無法準(zhǔn)確預(yù)測病人入住心外科ICU 0～50 h內(nèi)發(fā)亞譫妄綜合征的風(fēng)險。而程曉雪等[19]研制的急診創(chuàng)傷病人亞譫妄發(fā)生預(yù)測模型,雖特異性為0.898,然而,其敏感度并未報道,且并未對該模型進(jìn)行外部驗證且為單中心的研究,有待進(jìn)一步擴大樣本進(jìn)行多中心外部驗證驗證其預(yù)測效能。

4 小結(jié)

本研究共納入6種亞譫妄綜合征評估工具,3種亞譫妄篩查工具,對這些工具的內(nèi)容、指標(biāo)以及評估方式進(jìn)行了總結(jié)。結(jié)果顯示,目前評估以及篩查工具仍需進(jìn)一步開展多中心、大樣本的研究驗證。當(dāng)下,亞譫妄綜合征并無針對性的評估工具,建議開展后續(xù)研究構(gòu)建適合不同人群的工具。也可進(jìn)一步驗證譫妄評估工具對亞譫妄綜合征的評估效果,并將科學(xué)、有效的評估工具應(yīng)用于臨床。