武麗輝,劉松華(南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院,湖南 長沙 410000)
腎結(jié)石是泌尿外科常見疾病,不僅會引起尿路梗阻、感染、疼痛,也易誘發(fā)腎衰竭、泌尿系統(tǒng)腫瘤,所以必須早診早治[1-2]。近年來,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)因具有疼痛輕、適應(yīng)證廣、結(jié)石取凈率高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢,逐漸成為治療腎結(jié)石的主要手段之一,與此同時,在PCNL過程中采用何種麻醉方式也引起熱議[3]。以往常在PCNL中采用全麻,由于大劑量使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物,容易造成痛覺過敏、免疫功能抑制,引起胃腸道反應(yīng)或血流動力學(xué)波動,影響術(shù)后康復(fù),所以尚需完善麻醉方案[4]。腰方肌阻滯(QLB)首次提出是在2007年,由于具有特殊的內(nèi)臟鎮(zhèn)痛效應(yīng)、廣泛的鎮(zhèn)痛范圍,可以向手術(shù)患者提供舒適的鎮(zhèn)痛體驗(yàn),故逐漸得到推廣,但是關(guān)于其與全麻聯(lián)合應(yīng)用在PCNL中的效果尚待驗(yàn)證,因此,本文選擇我院接診且行PCNL的92例患者,就QLB+全麻應(yīng)用在PCNL中的效果及對疼痛、不良反應(yīng)的影響展開分析。
1.1 一般資料 納入2021年5月-2022年5月接診且行PCNL的92例患者,參照隨機(jī)數(shù)字表法劃分為對照組(納入46例)、觀察組(納入46例)。對照組:男、女分別為31例(67.39%)、15例(32.61%),年齡42-77歲,平均年齡(59.3±6.9)歲,手術(shù)時間67-90min,平均時間(78.6±8.7)min,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級:II級18例(39.13%)、I級28例(60.87%);觀察組:男、女分別為29例(63.04%)、17例(36.96%),年齡44-76歲,平均年齡(59.0±6.4)歲,手術(shù)時間70-91min,平均時間(79.1±8.2)min,ASA分級:II級14例(30.43%)、I級32例(69.57%)?;静±Y料(ASA分級、手術(shù)時間等)無差異,P>0.05,并且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。
納入標(biāo)準(zhǔn):①基于泌尿系平片、尿液、超聲等檢查確診為腎結(jié)石;②擇期行PCNL;③基本資料齊全;④知情且接受研究方法。排除標(biāo)準(zhǔn):①凝血功能障礙者;②研究涉及藥物過敏者;③神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;④腹部手術(shù)史者;⑤術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹者;⑥合并腰背部疾病者;⑦視聽障礙者;⑧重度腎積水者;⑨哺乳期、妊娠期者。
1.2 方法 兩組術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)禁食禁飲、麻醉前準(zhǔn)備,進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)等,同時開放外周靜脈,在此基礎(chǔ)上:對照組(行全麻):靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液(用藥劑量:0.2μg/kg)+咪達(dá)唑侖注射液(用藥劑量:0.04mg/kg)+羅庫溴銨注射液(用藥劑量:0.6mg/kg)+丙泊酚注射液(用藥劑量:2mg/kg)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),待無睫毛反射后接麻醉機(jī)輔助呼吸,吸入氧濃度60%,潮氣量8-10mL/kg,氧流量2L/min,呼氣末二氧化碳分壓35-45mmHg,吸氣與呼氣時間比1∶2,微量泵泵入瑞芬太尼(血漿靶濃度:2.5-3.5ng/mL)+丙泊酚(血漿靶濃度:2.5-3.5μg/mL)+間斷靜脈注射羅庫溴銨(用藥劑量:0.15mg/kg)進(jìn)行麻醉維持,手術(shù)結(jié)束時停止用藥。
觀察組(行全麻+QLB):以低頻2-5MHz超聲探頭(UP-2000)確定腰方肌位置、結(jié)構(gòu),阻滯入口為腰方肌前路,然后在超聲引導(dǎo)下在腰筋膜間三角部位注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液(用藥劑量:20mL),注射時采用平面內(nèi)進(jìn)針法,之后以超聲確認(rèn)藥物滲透、擴(kuò)散情況,若是阻滯平面覆蓋T10-L2,提示阻滯成功,再實(shí)施靜脈全麻(方法同對照組)。
兩組術(shù)后結(jié)合疼痛狀況鎮(zhèn)痛,針對嚴(yán)重疼痛者,還可靜脈注射氟比洛芬酯(用藥劑量:50mg)。
1.3 觀察指標(biāo) (1)麻醉效果:①優(yōu):麻醉阻滯完全,手術(shù)期間無需追加藥物,患者生命體征穩(wěn)定;②良:手術(shù)期間需要追加藥物維持麻醉,患者生命體征基本穩(wěn)定;③差:未及上述標(biāo)準(zhǔn);④計算優(yōu)良率(優(yōu)率+良率)[5];(2)血流動力學(xué):評價指標(biāo)為MAP、HR,方法:連接飛利浦IntelliVue MX450監(jiān)護(hù)儀,監(jiān)測、記錄T0(麻醉誘導(dǎo)前)、T1(開始碎石時)、T2(結(jié)束手術(shù)時)的MAP、HR;(3)疼痛評分:以視覺模擬評分法(VAS)評估術(shù)后2h、24h時疼痛程度,共10分,隨著分值降低,提示疼痛感減輕[6];(4)恢復(fù)時間:包括術(shù)后住院時間及排氣時間;(5)不良反應(yīng):統(tǒng)計且記錄不良反應(yīng)類型(惡心嘔吐、術(shù)后嗜睡、麻醉躁動、呼吸抑制)、例數(shù)。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS27.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù),麻醉效果、不良反應(yīng)以率(%)表示,行χ2檢驗(yàn),血流動力學(xué)、疼痛評分、恢復(fù)時間以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,行t檢驗(yàn),P<0.05表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 分析麻醉效果 較之對照組(91.30%),觀察組麻醉優(yōu)良率(100.00%)更高,P<0.05,見表1。
表1 兩組麻醉效果對比[n(%)]
2.2 分析血流動力學(xué) T0時組間MAP、HR比較,無明顯差異,P>0.05;T1、T2時,較之對照組,觀察組MAP、HR更低,P<0.05,見表2。
表2 兩組血流動力學(xué)對比(±s)
表2 兩組血流動力學(xué)對比(±s)
注:①組間比較:*P>0.05;②組間比較:#P<0.05。
指標(biāo)組別T0T1T2 MAP(mmHg)對照組82.89±6.5591.39±8.4890.39±5.18觀察組83.24±5.82*75.73±6.29#83.82±4.40#HR(次/min)對照組78.63±4.1588.14±6.5685.36±7.49觀察組78.43±5.01*77.49±4.22#80.12±6.55#
2.3 分析疼痛評分、恢復(fù)時間 較之對照組,觀察組術(shù)后2h、24h時的疼痛評分更低,并且恢復(fù)時間(術(shù)后住院時間及排氣時間)更短,P<0.05,見表3。
表3 兩組疼痛評分、恢復(fù)時間對比(±s)
表3 兩組疼痛評分、恢復(fù)時間對比(±s)
組別(n=46)疼痛評分恢復(fù)時間術(shù)后2h(分) 術(shù)后24h(分) 術(shù)后住院時間(d) 術(shù)后排氣時間(h)對照組3.27±0.781.79±0.336.35±1.0910.78±1.58觀察組2.86±0.631.56±0.295.64±1.019.62±1.73 t2.7733.5513.2413.358 P0.0070.0010.0020.001
2.4 分析不良反應(yīng) 較之對照組(26.09%),觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率(8.70%)更低,P<0.05,見表4。
表4 兩組不良反應(yīng)對比[n(%)]
PCNL是治療腎結(jié)石的有效手段,但是關(guān)于術(shù)中采用何種麻醉方式尚有爭議。有報道[7]指出,全麻+QLB應(yīng)用在PCNL中更能減少麻醉藥物劑量,從而降低手術(shù)風(fēng)險。
本次研究表明,全麻+QLB對PCNL患者有較好效果,具體分析:第一,研究結(jié)果顯示觀察組麻醉效果、疼痛評分、恢復(fù)時間更佳,P<0.05,與袁春梅[8]等學(xué)者的報道一致,分析原因:全麻中瑞芬太尼可以減少P物質(zhì)分泌,起到鎮(zhèn)痛作用,丙泊酚通過增強(qiáng)A型受體反應(yīng),能夠減輕神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)興奮性,加之配合羅庫溴銨等藥物,能夠?yàn)閷?shí)施PCNL提供良好條件,但手術(shù)時間長、用藥劑量大等因素容易影響術(shù)后恢復(fù);本次觀察組采用全麻+QLB,其中QLB將腰方肌前路作為阻滯入口,可以對T10-L2神經(jīng)根發(fā)揮作用,保障阻滯鎮(zhèn)痛效果,減輕內(nèi)臟疼痛、軀體疼痛,并且QLB采用羅哌卡因,該藥是長效酰胺類局麻藥物,與血漿蛋白結(jié)合率高,亦對神經(jīng)阻滯有較好作用,能夠滿足PCNL麻醉需要;因此,全麻+QLB更有助于取得良好的麻醉效果,緩解術(shù)后疼痛感,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。第二,結(jié)果顯示觀察組血流動力學(xué)更佳,P<0.05,與李小娟[9]等學(xué)者的報道一致,分析原因:穩(wěn)定的血流動力學(xué)是保證手術(shù)順利實(shí)施的基礎(chǔ),而單純采用全麻時效果單一、鎮(zhèn)痛作用欠佳,容易引起血流動力學(xué)波動;本次在觀察組加用QLB,該法通過超聲精準(zhǔn)定位,并且在腰方肌注入藥物,可以有效阻滯筋膜上交感神經(jīng),增強(qiáng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果,因此,全麻+QLB更能穩(wěn)定血流動力學(xué)。第三,觀察組不良反應(yīng)更少,P<0.05,與金侃[10]等學(xué)者的報道一致,分析原因:全麻+QLB能夠在超聲引導(dǎo)下實(shí)施阻滯操作,阻滯成功率高,能夠減少阿片類藥物劑量,減少不良反應(yīng)。
綜上所述,對PCNL患者采用全麻+QLB,效果顯著,具有推廣價值。